手術器械精細化管理

內蒙古大學附屬醫院COVID-19壹叁貳肆CONTENTS目錄手術器械管理的意義

手術器械材質手術器械常見的問題新冠疑似或確診患者復用醫療器械器具和物品處置流程01手術器械管理的意義手術定義是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以清除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩和疼痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或治療措施。“器”之初，性本善。性相近，習相遠。巨大的衛生危害藏污納垢清洗消毒不合格清洗中傳染健康器械人員感染手術器械管理院內感染醫療器械消毒問題不是小事英國《每日鏡報》5月19日稱，倫敦一家牙科診所對醫療器材消毒不妥，近600名患者可能面臨感染艾滋病病毒等各類傳染疾病的危險。報道稱，近三個月內，這家牙科診所已經向近600名患者發出信件。信中，他們解釋了醫療器具消毒不妥等問題，并且告知患者，他們需要進行包括艾滋病病毒的檢測。醫療器械消毒問題不是小事根據《海峽導報》報道，11月，80歲的劉老伯來到廈門大學附屬中山醫院皮膚科就診時，醫生發現他手掌和腳掌都出現了很厚的痂皮，部分脫落甚至形成糜爛面。劉老伯告訴皮膚科醫生，出現這些癥狀已經有好幾種月了，剛開始只有大片紅斑，并沒有明顯的瘙癢和疼痛癥狀。漳州當地診所診斷為“過敏”，但服藥后，癥狀并無好轉，還出現越來越嚴重的跡象。醫生提議劉老伯抽血化驗，化驗成果令人瞠目結舌：竟然是梅毒！并且還是二期梅毒階段！令人費解的是被查出感染后，醫生反復與劉老伯及他家屬核算。劉老伯不僅沒有尋花問柳，甚至已好數年沒有性生活了，那感染途徑究竟從何而來？在反復地理解劉老伯的生活狀況后，醫生判斷感染的途徑很也許是由于一次補牙。自問從未尋花問柳，怎么得了梅毒？醫療器械消毒問題不是小事10月9日至12月27日，廣東省汕頭市朝陽區谷饒中心衛生院的38名剖宮產患者中，共有18名發生手術部位感染，病原菌為迅速生長型非結核分枝桿菌。導致這些產婦發生感染的最重要原因是該院手術器械滅菌不合格，醫務人員院感防控意識淡薄。該醫院手術器械清洗不徹底，存有血跡。手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能到達滅菌效果。手術用的外科手消毒劑不達標。臨床持續發生多起剖宮產患者手術切口感染病例后，醫務人員反應遲鈍，不能及時發現問題、及時匯報和采用有效防控措施。事件發生后，該院被責令限期整改，并對有關負責人進行了責任追究。該院院長被行政記過、主管副院長行政記大過、護理部主任及婦產科主任和護士長被撤銷職務。汕頭產婦感染事件中提到的“手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀”這些器械按照斯爾伯丁分類法屬于高度危險性醫療器材，使用前應當滅菌。而根據消毒滅菌方法的選擇原則，耐濕耐熱的醫療器材首選壓力蒸汽滅菌。而該醫院選擇使用戊二醛浸泡滅菌顯然是不規范的。手術器械精細管理意義延長醫療器械使用壽命有效減少醫療成本保障無菌物品的質量保障醫療護理質量保證患者安全02手術器械材質材質規定性能規定生物相容性切割力抗腐蝕性剛性韌性彈性高耐磨性材料及制造工藝表面工藝—電鍍展現實狀況態—亮光再處理要素：初次清洗前應先進行除油處理材料及制造工藝再處理要素：1.初次清洗前應先進行除油處理2.由于產品表面沒有電鍍層，新產品對氯化物及碘伏等反應敏感，相對輕易生銹，需要盡量的縮短產品與氯化物以及碘伏的接觸時間。在術后或使用后應盡快使用自來水沖洗掉表面殘留物，并加緊反復處理的速度。隔夜器械注意保濕；3.該類產品由于表面制造工藝特殊性，對滅菌蒸汽潔凈度規定較高，如蒸汽中雜質含量高于規范規定，滅菌后產品表面會產生花斑。表面工藝—噴砂、刷光展現實狀況態—亞光、半亞光材料及制造工藝表面工藝—物理涂層、化學氧化展現實狀況態—黑色、金色、藍色、灰色等再處理要素：1.清洗時盡量防止使用超聲波清洗機。2.清洗時嚴禁使用鋼絲球、百潔布、去污粉等硬質刷洗工具。3.清洗時提議使用中性清洗劑，盡量防止加入過氧化氫或使用強堿性清洗劑。4.消毒時盡量防止使用氫氧化鈉等強堿性消毒液。5.如使用除銹劑，應嚴格控制濃度和浸泡時間。6.清洗后，對該類產品的關節部位提議使用速干型潤滑劑進行二次潤滑。03手術器械常見的問題常見問題化學殘留物外觀斑點狀積層、片狀積層、變色層原因清洗劑、潤滑劑漂洗不徹底或者劑量超標危害存有導致腐蝕的堿性殘留物或表面活化劑導致腐蝕，影響外觀，給手術安全帶來風險。處理清洗消毒過程，確保化學試劑徹底漂洗干凈常見問題外觀?乳白色到淺灰色?清晰不規則的邊緣界線原因?鈣鎂離子過高危害?影響美觀但不會腐蝕器械處理?低纖維軟布擦拭?可用酸性清洗劑防止?清洗、消毒

使用經純化的水，電導率≤15μS/cm（25℃）水漬層沉積常見問題不銹鋼氧化變色BC原因：1、器械材質為高碳鉻鋼2、中和劑或除銹劑漂洗不徹底3、劑量超范圍使用處理：清洗消毒過程中使用的中和劑或除銹劑應符合規定D后果：影響美觀，但不會導致腐蝕，增長檢測難度。A外觀：灰黑色到黑色常見問題鍍鉻層脫落外觀:棕色到黑色03危害：影響外觀、增長檢查難度、形成腐蝕、影響性能、手術風險04處理：器械一旦發生鍍鉻脫落，提議立即更換02原因:長期使用周圍環境條件影響01常見問題●紅色到紅棕色●斑點狀或片狀●銹蝕●濕氣、冷凝水●血液殘留物●酸性、堿性液體

●長時間接觸●特定的清潔劑和保養油

●器械生產廠

家及專業維修機構

●表面腐蝕若

不做合適的處理，則會進一步發展成為點狀腐蝕和應力裂紋腐蝕

外觀原因提議注意表面腐蝕常見問題外來腐蝕原因▼“傳染”外來銹蝕▼含銹的水、含銹的蒸汽管道提議▼特定的清潔劑和保養油▼器械制造廠商及專業維修機構▼嚴重腐蝕需更換▼蒸汽管道定期檢查和清洗注意▼單畢生銹的器械，會傳染給其他器械，管道中的銹粒子會影響較多的器械常見問題摩擦腐蝕原因提議注意★關節、滑動接觸面★潤滑局限性或夾帶雜物★使用時金屬面互相摩擦★集聚濕氣或各類殘留物★提議常常性的潤滑保養★初期摩擦腐蝕，定期的潤滑保養★嚴重摩擦腐蝕，需進行專業的研磨或拋光處理★影響且功能，深入發展成為點狀腐蝕和應力裂紋腐蝕常見問題點狀腐蝕外觀針孔狀的黑色小洞紅棕色的腐蝕物原因長期接觸氯化物生理鹽水、自來水、血漬可溶性氯化物危害易集聚血液、組織液的殘留物隱藏細菌和細菌芽孢存在衛生學風險形成空腔降低器械的金屬機械強度無法完全復原建議點狀腐蝕造成衛生學風險，易導致應力裂紋和斷裂點狀腐蝕較嚴重的器械，應及時被更換常見問題應力裂紋腐蝕外觀：在原有的腐蝕點處出現裂紋或斷裂原因：存在腐蝕、施加壓力、腐蝕處出現斷裂紋或斷裂。常出目前工作端、關節、盒狀鎖和彈簧連接處提議：一旦出現立即更換、防止手術意外風險常見問題手術器械變形：功能損壞外觀：功能端不可逆的損傷原因：過渡磨損，非正常使用提議：變形無法使用的器械，應及時更換手術器械的磨損外觀：工作端不可逆的損傷原因：頻繁長期使用，非正常使用提議：手術器械長期非正常磨損，提議及時排查原因、追蹤改善手術器械花斑花斑，是器械高溫蒸汽滅菌后表面產生的一種水漬狀斑點。重要原因：1、滅菌蒸汽中的雜質殘留在器械表面形成的。2、假如滅菌前器械表面殘留非水溶性油膜，滅菌后也會導致花斑的產生。帶電手術器械漏電的手術器械正在灼傷患者健康器官帶電手術器械為何要做絕緣性能檢測？單極電刀類器械為例：正常狀況下腔鏡頭接觸病灶，進行切割或凝血操作，不過假如腔鏡體的絕緣層有缺陷，漏電部位接觸的是健康的內臟器官，高頻高壓產生的漏電流會對健康組織產生嚴重的電灼傷，導致不可挽回的嚴重事故。假如穿刺區漏電，將導致患者皮膚灼傷。假如手柄漏電，將導致醫護人員觸電受傷絕緣檢測絕緣層破損的有關不良事件在一項研究中，對81件機器人手術器械和299件腹腔鏡器械進行了目視檢查和絕緣性能檢測。在機器人手術器械和腹腔鏡器械中，分別檢測到72.8％和35.1％的絕緣失效。大多數機器人手術器械絕緣破損的位置位于器械前端，為進入腹腔內接觸區域，而腹腔鏡絕緣破損則在器械后端，為腹腔外接觸區域［1］。不僅在國外，國內也有類似的不良事件的報道，1例產婦在剖宮產手術時被高頻電刀漏電的連接線灼傷，導致Ⅲ度燒傷，必須進行植皮手術［1］SMITHTL,SMITHJM.Electrosurgeryinlaryngology-headandnecksurgery:principles,advances,andcomplications［Ｊ］.Laryngoscope,,111（5）:769－780.油斑無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無“x”無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無“x”無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無該現象存在于清洗干燥后及消毒滅菌后，表面出現油狀的斑點印記或未干燥完全的油狀痕跡。原因分析新器械未除油潤滑油濃度過高清洗機或干燥柜干燥不徹底123新器械除油無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無“x”無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無使用醫療器械專用除油劑，或者呈堿性狀態的易漂清洗劑。使用50℃-80℃的熱水，一般來說水溫越高效果越好，按照廠家指導或泡沫豐富的原則進行配比稀釋，充足攪拌。將器械關節完全打開，浸泡在配好的液體中，液體必須完全沒過器械。浸泡時間應不不不小于15分鐘，熱水前提下，浸泡時間越長除油效果越好。浸泡后用軟毛刷或紗布對器械關節以及表面刷洗，然后用流動水漂洗潔凈。進入正常的器械清洗程序。手術器械保濕術后的器械在形成生物膜或者有血跡干涸后，常規是很難將其徹底清除的，也就是說污染后的手術器械在第一輪清洗環節就輕易不達標，從而影響最終的滅菌效果，則顯而易見輕易導致醫源性感染。在處理過程中，保濕目前被廣泛推行，在各科室運送污染器械之前，會把有明顯污染物或者是血跡的器械進行保濕。則手術污染器械保濕過程與否能有效控制污染？手術器械保濕國內有一項試驗，分析手術污染器械保濕以提高器械的清洗效果，保證手術安全，從而來研究手術后器械保濕過程與否能減少清洗工作的強度，縮短污染器械的處理時間，對提高器械的使用頻率、增進感染控制與否起到了重要作用。方 法：隨機選擇1200件污染的醫療器械，分為保濕組和未保濕組，每組各600件，通過對手術污染器械處理過程中技術規范的實踐，分析器械保濕對提高器械清洗效果的重要性。采用兩組樣本率進行對比，污染器械保濕與未保濕清洗后潔凈度。成果顯示：目測和5倍放大鏡下檢測器械：600件保濕組器械目測下所有合格，5倍放大鏡下597件器械合格，合格率達99.5%；600件未保濕組器械目測下合格592件，5倍放大鏡下587件器械合格，合格率97.8%。本次試驗P<0.05為差異有記錄學意義。本研究的成果得出：污染器械保濕的目的是為手術器械滅菌發明有利條件，手術后器械保濕在對生物膜的消除上十分必要，是控制器械清洗不徹底而引起感染的關鍵環節。同步，合適的保濕處理能提高器械清洗合格率，保證清洗質量，對于手術污染器械的感染控制有重要作用。常香遠，郝淑芹.不一樣措施保濕清洗醫療器械效果的對比分析[J].中華醫院感染學雜志，，22（2）：338-338.手術器械保濕氯化物的危害☆潮濕、含水的環境，對鈍化層中的晶狀部分影響更大，更易銹蝕、氯

化物被視為最常見、最危險的“鹽類”☆氯化物與鈍化層表面發生化學反應，并依其濃度而定，產生點狀腐蝕電鏡—氯化物引起點狀腐蝕含氯化物的再生鹽對器械表面導致嚴重的點狀腐蝕氯化物的危害含氯化合物侵襲到不銹鋼表面鈍化層后，可在短時間內導致點狀腐蝕。含氯化合物的來源？■生理鹽水、殘留藥物■人體組織殘留物（血液、唾液等）■水中的氯化物■器械最終沖洗過程和蒸汽滅菌過程中使用的水質■器械處理過程中，使用含氯的清潔劑或消毒劑■包裝材料，紡織品等。水質1、器械清洗用水規定？《醫院消毒供應中心第1部分：管理規范》中清洗用水應有自來水、熱水、軟水、經純化的水供應。自來水水質應符合GB5749的規定；終末漂洗用水的電導率≤15μS/cm(25℃)。2、電導率對器械清洗的影響？電導率過高闡明礦物質較高，器械通過長期清洗后來表面會形成礦物質沉淀，該物質會導致細菌的抗力提高，有也許導致滅菌失敗。電導率過高，器械多頻次清洗后，易出現生銹的狀況。電導率過高，器械清洗后表面易產生礦物質斑點，白斑的一種。文獻研究宋敏等采用清水浸泡法對止血鉗紋齒表面凝固的血液溶解4h后，沒有完全溶解潔凈，止血鉗的關節及紋齒表面等處開始是氧化變黑，并出現氧化物與有機物形成聚合體。郭寶英通過口腔科器械清洗對照研究，使用自來水清洗時，清洗后的手機所有出現軸承轉動不靈活或不能轉動，手機拆開后軸承內所有粉狀結晶物，當改良使用軟水后，此類現象大大改善。[3]宋敏，胡珊珊，賈風琴，不一樣腐蝕介質對手術器械銹蝕作用及其清潔維護措施[J],中國消毒學雜志.25（1）：39-40[4]郭寶英，水質對牙科手機清洗質量的影響[J]，臨床醫學工程，.19（1：）16-17.蒸汽質量蒸汽冷凝物張青等人調查國內2583家醫院大型蒸汽滅菌器蒸汽供水現實狀況，調研成果顯示，使用外接蒸汽鍋爐和蒸汽管道為碳鋼材質所占比例較大，輸氣管道較長(100m以上占83.95%)。外接蒸汽源是通過鍋爐房將蒸汽輸送到CSSD，碳鋼材質管道會導致蒸汽中具有大量的銹等雜質。蒸汽管道長、彎曲多、使用年限長導致保溫層脫落等隱患影響蒸汽質量，大量的冷凝水，輕易出現干燥效果差，甚至出現因濕包導致滅菌失敗的現象。附錄B1對滅菌蒸汽供應水提出了需使用電導率≤5μs/cm(25℃時)的純化水等規定，但外接蒸汽供應水使用狀況不容樂觀，使用軟水或自來水占82.76%，自來水中具有氯離子、可溶性鹽類、微生物及其他雜質，軟水只是不含或含較少可溶性鈣、鎂化合物，均不符合蒸汽供應水質量指標規定，導致蒸汽不潔。張青,吳可萍,錢黎明,楊澤霞,孫一搏,余小梅.國內2583家醫院大型蒸汽滅菌器蒸汽供水現實狀況調查[J].中國消毒學雜志,,37(01):30-32.04新型冠狀病毒肺炎疑似或確診患者復用醫療器械器具和物品處置流程復用醫療器械、器具和物品的清洗消毒一、基本原則1.疑似或確診新冠肺炎患者盡量使用一次性診療器械、器具和物品。2、疑似或確診新冠肺炎患者如使用復用醫療器械、器具和物品，應在隔離病房或發熱門急診，就地進行規范的消毒預處理之后再進行轉運，防止感染擴散。先消毒后清洗再滅菌復用醫療器械、器具和物品的清洗消毒消毒預

處理

清洗

消毒

使用現場消毒供應中心消毒預處理工作流程消毒預處理后的器械物品用雙層防滲漏搜集袋雙層封扎，包外標注“新冠”標識3、封閉包裝使用后的復用醫療器械，均在隔離病房或發熱門急診就地進行消毒預處理。1、消毒地點★采用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，重度污染采用mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘。★不耐濕的物品采用1000mg/L的含氯消毒劑噴霧消毒措施，作用時間30分鐘。2、消毒措施回收回收人員個人防護和用物準備。1、準備工作單獨回收，按照醫院感染防控制定路線進入發熱門診或隔離病房，在隔離區外與對方工作人員交接。回收人員手持密閉容器外壁，打開蓋子，對方人員將標有“新冠”標識的器械物品密閉包裝放入專用密閉的回收容器內，立即關閉容器，更換外層手套。按規定路線返回消毒供應中心去污區。抵達去污區的處置專區，采用1000mg/L的含氯消毒劑對回收容器和防滲漏搜集袋外表面進行處理。取出防滲漏搜集袋進行下一步物品處理，操作過程中防止污染環境。對密閉容器和回收車輛進行清洗消毒，干燥寄存。回收人員脫掉防護用品丟棄于雙層黃色醫療垃圾袋內。2、交接地點3、交接措施4、返回CSSD5、外表面消毒6、交接記錄7、用物處理原則操作流程人員防護人員防護手工清洗消毒耐濕