內容提要一、慢性病管理概述二、各部門職責三、如何管理四、考核指標及工作金費慢性病管理概述什么是慢性病？慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。

慢性病管理概述

國家基本公共衛生服務項目規定需要管理慢性病及管理目標是：高血壓：高血壓是一種常見疾病，也是是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險因素。隨著社會經濟的發展，人們生活方式的改變，我國人群高血壓患病率呈增長態勢。我國2002年成人高血壓患病率達18.8%，與1991年相比，患病率增長31%，患者增加7000多萬。

慢性病管理概述我省人群的高血壓患病率多年來同樣呈持續上升態勢。2007年“中國成人慢病相關危險因素監測”云南省調查結果顯示高血壓患病率為24.8%，標化率為21.3%；比2004年云南省調查結果增長了45%，估計全省有高血壓患者近700萬。

1.建立規范、有效的高血壓管理模式，實施以綜合醫院、基層衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高血壓篩查率提高10-20％，血壓控制達標率提高10-20％，居民高血壓防治知識知曉率提高30％。慢性病管理概述2．建立首診測血壓和和血壓登記建檔制度，推行定期測壓措施并擴大測壓范圍，了解本地區高血壓及其并發癥患病率，及時采取措施，降低高血壓嚴重并發癥的發生率。3．通過明確高血壓分級管理的具體措施，規范社區高血壓防治工作，為社區人群提供連續、綜合、價格低廉、方便可及的高血壓防治服務，降低醫療費用上升的趨勢，評價防治效果。慢性病管理概述2型糖尿病：糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，云南省2007年成人慢性病及危險因素抽樣調查結果顯示：云南省城鄉居民15—69歲成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省現有糖尿病患者約126萬。

1、建立規范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫院、基層衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的糖尿病一體化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并發癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。慢性病管理概述

2．開展糖尿病慢性并發癥篩查，了解本地區慢性并發癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發癥的發生。

3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經濟學評價提供基礎數據。慢性病管理概述重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。患病率在浙江河北為1%。

目標：

分類登記、規范管理重性精神病患者，減輕患者家庭負擔，維護社會和諧穩定。各部門職責衛生行政部門：

領導、組織和協調社區慢性病的防治工作，發展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實相關資源的保障措施。將慢性病防治工作納入社區衛生服務工作的考核內容，評價和發布慢性病防治的工作計劃和技術方案。各部門職責縣疾病預防控制中心：1、根據州工作計劃安排，制定本縣慢性病社區綜合防治工作計劃并組織實施；2、鄉鎮衛生院（村衛生室）進行業務指導和培訓，為社區提供適宜的防治技術；3、對轄區內慢性病社區綜合防治工作進行督導、考核和評估。各部門職責綜合醫院（縣人民醫院）（1）貫徹35歲以上人群首診測血壓制度，加強醫療機會性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案；（2）接受社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院轉來的急癥或疑難重癥高血壓、糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩的患者轉回到社區，進行規范化的社區管理；（3）為社區衛生中心（站）、鄉鎮衛生院（村衛生室）醫務人員提供高血壓、糖尿病臨床診療技術指導與培訓；（4）與疾病預防控制機構和基層衛生服務機構協調開展工作。各部門職責鄉鎮衛生院（村衛生室）：負責組織實施轄區慢性病患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉診等。如何管理

鄉（鎮）衛生院，村衛生室高血壓發現患者型糖尿病重性精神病2健康檔案管理臺帳隨訪管理頻次：4次/年方式：門診、電話、家庭、集體隨訪分類管理：基礎管理強化管理自我管理填寫隨訪表完善縣衛生局縣疾控中心縣人民醫院技術指導督導技術指導組織管理如何管理患者發現

1、收集轄區內已確診患者（高血壓、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。

2、利用各部門、各單位安排的常規健康體檢資料，建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。患者發現

3、充分利用社區（鄉村）居民日常就診或其它醫療行為產生的醫療記錄，對確診患者建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。

4、高危人群篩查：35歲以上人群測血壓，患者發現糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、體力活動不足、高能飲食、高血壓或高血脂之一者）篩查。隨訪管理（一）隨訪方式1．門診隨訪2．家庭隨訪3．電話隨訪（能進行自我管理的患者）4．集體隨訪隨訪管理(二）隨訪內容1、高血壓患者的分類隨訪管理隨訪管理隨訪管理隨訪管理隨訪管理隨訪管理1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。722、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介