定點藥房申請書范本

尊敬的藥品監督管理部門：

茲有我藥房申請成為定點藥房，現將相關情況及申請理由陳述如下，望貴部門予以審核批準。

一、藥房基本信息

藥房名稱：XX藥房有限公司

法定代表人：張三

藥房地址：XX省XX市XX區XX路XX號

聯系電話：XXX-XXXXXXXX

營業執照編號：XXXXXXXXXXXXXX

藥品經營許可證編號：XXXXXXXXXXXXXX

GSP認證證書編號：XXXXXXXXXXXXXX

稅務登記證編號：XXXXXXXXXXXXXX

組織機構代碼證編號：XXXXXXXXXXXXXX

二、藥房設施設備情況

本藥房嚴格按照國家藥品監督管理局關于藥品零售企業GSP認證的要求，配備了以下設施設備：

1.藥品儲存倉庫，面積XX平方米，具備良好的通風、防潮、防蟲、防鼠設施；

2.藥品冷藏設備，包括XX臺醫用冷藏柜和XX臺醫用冷凍柜，均符合藥品儲存溫度要求；

3.藥品陳列架XX組，藥品分類擺放，標識清晰；

4.藥品計算機管理系統，實現藥品進銷存管理、處方藥銷售管理、藥品追溯管理等功能；

5.藥品驗收、養護、出庫等操作規程，確保藥品質量安全。

三、藥房人員資質情況

本藥房共有員工XX人，其中執業藥師XX人，藥師XX人，其他專業技術人員XX人，均持有相應的資格證書，并定期參加藥品監督管理部門組織的培訓，不斷提高業務水平和服務質量。

四、藥房經營情況

本藥房自成立以來，始終堅持“質量第一、顧客至上”的經營理念，嚴格按照《藥品管理法》《藥品經營質量管理規范》等法律法規的要求，規范經營行為，確保藥品質量安全。具體表現在以下幾個方面：

1.嚴格執行藥品進貨查驗制度，從合法渠道購進藥品，索取并保存供貨單位和生產企業的資質證明文件、購進藥品的合法票據、藥品合格證明文件等，建立真實完整的藥品購進記錄；

2.嚴格執行藥品儲存養護制度，定期對庫存藥品進行養護檢查，對過期、變質、被污染的藥品及時下架、銷毀，建立真實完整的藥品養護記錄；

3.嚴格執行處方藥銷售管理制度，憑處方銷售處方藥，對處方進行審核、調配、核對，建立真實完整的處方藥銷售記錄；

4.嚴格執行藥品追溯管理制度，對購進、銷售的藥品進行掃碼登記，確保藥品來源可查、去向可追、責任可究；

5.嚴格執行藥品不良反應監測報告制度，對顧客反映的藥品不良反應及時記錄、上報，配合藥品監督管理部門做好藥品不良反應的調查、處理工作；

6.嚴格執行藥品價格管理制度，明碼標價，誠信經營，不搞虛假宣傳、價格欺詐等違法行為。

五、藥房服務情況

本藥房始終堅持“以人為本、服務至上”的服務理念，為顧客提供以下優質服務：

1.提供藥品咨詢服務，為顧客解答藥品使用、儲存、禁忌等方面的問題，指導顧客合理用藥；

2.提供藥品配送服務，對行動不便的顧客提供上門送藥服務，對外地顧客提供郵寄藥品服務；

3.提供藥品退換服務，對顧客購買的藥品在保質期內出現質量問題的，無條件退換；

4.提供藥品投訴處理服務，對顧客反映的問題及時調查、處理、反饋，維護顧客合法權益；

5.提供健康教育服務，定期舉辦健康講座、義診活動，普及健康知識，提高群眾健康意識。

六、藥房定點優勢

本藥房申請成為定點藥房，具有以下優勢：

1.地理位置優越，位于居民區、商業區、學校等人流密集區域，方便群眾購藥；

2.藥品種類齊全，涵蓋處方藥、非處方藥、中藥飲片、醫療器械等，滿足群眾多樣化需求；

3.藥品價格合理，嚴格執行國家藥品價格政策，不搞價格欺詐、虛假宣傳等違法行為；

4.服務質量優良，員工專業素質高，服務熱情周到，深受群眾好評；

5.經營規范合法，嚴格遵守藥品法律法規，未發生過藥品質量安全事故，具有良好的社會信譽。

七、藥房定點承諾

本藥房承諾，如能成為定點藥房，將嚴格按照國家藥品監督管理局關于定點藥房管理的有關規定，認真履行定點藥房的職責和義務，為群眾提供優質、安全、便捷的藥品服務。具體承諾如下：

1.嚴格遵守《藥品管理法》《藥品經營質量管理規范》等法律法規，規范經營行為，確保藥品質量安全；

2.嚴格執行定點藥房服務協議，為參保人員提供藥品服務，不得拒絕、推諉、刁難參保人員；

3.嚴格執行定點藥房價格政策，明碼標價，誠信經營，不得搞價格欺詐、虛假宣傳等違法行為；

4.嚴格執行定點藥房結算政策，及時、準確、完整地向醫保經辦機構報送藥品費用結算資料，不得弄虛作假、騙取醫保基金；

5.嚴格執行定點藥房監管政策，接受藥品監督管理部門的監督檢查，對存在的問題及時整改，確保定點藥房規范運行；

6.嚴格執行定點藥房退出政策，如因違法違規等原因被取消定點資格的，將無條件退出，不再申請定點資格。

八、藥房定點申請材料

本藥房申請定點藥房，已準備以下申請材料，現一并報送貴部門審核：

1.定點藥房申請表；

2.營業執照復印件；

3.藥品經營許可證復印件；

4.GSP認證證書復印件；

5.稅務登記證復印件；

6.組織機構代碼證復印件；

7.法定代表人身份證復印件；

8.藥房設施設備清單及照片；

9.藥房人員資質證明復印件；

10.藥房經營情況報告；

11.藥房服務情況報告；

12.藥房定點優勢說明；

13.藥房定點承諾書；

14.其他需要提供的材料。

以上申請材料均真實、準確、完整，如有不實之處，愿承擔相應的法律責任。

九、藥房定點申請時間

本藥房申請定點藥房，申請時間為XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，請貴部門在收到申請材料后XX個工作日內予以審核批準，并將審核結果書面通知本藥房。

十、藥房定點申請費用

本藥房申請定點藥房，需繳納定點藥房申請費XX元，請貴部門在審核批準后，將繳費通知單發送至本藥房，本藥房將在收到繳費通知單后XX個工作日內繳納申請費。

十一、藥房定點申請聯系方式

本藥房定點藥房申請事宜，聯系人為李四