PAGEPAGE4建筑施工企業安全生產許可證申請表申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：企業名稱：四川品新勞務有限公司填報日期：2011年11月8日申請類別：新辦申請[]延期申請[]填表說明一、本表用于建筑施工企業首次申請或者申請延期安全生產許可證。二、本表應使用計算機通過網絡申報打印，應使用黑色鋼筆或簽字筆簽名，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫，本表第一至第五部分由企業填寫。表中“證書有效期”一欄，請填寫證書有效期的截止時間。企業應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請填寫“無”。四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄順序用A4型紙單獨裝訂成冊；企業在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。三、項目負責人簡況序號姓名級別專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期四、專職安全生產管理人員簡況安全管理機構負責人姓名楊加華性別男最高學歷職務安全負責任職稱專業建筑固定電動電全生產考核合格發證單位四川省質監站發證時間2011-證書編號川建安A（2011）0001451證書有效期2014-0專職安全生產管理人員序號姓名專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期1陰勇建筑四川省質監站2011-08-22川建安C（2011）00081582014-07-222王德順建筑四川省質監站2011-08-22川建安C（2011）00081572014-07-223曾俊勇建筑四川省質監站2011-05川建安C（2011）00036472011-04-24注：本表應包含企業安全生產管理機構人員和施工現場專職安全管理人員。五、特種作業人員簡況序號姓名工種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書有效期1楊龍建筑電工四川省質監站2011-11-07川00120110041302017-10-072冷文建筑電工四川省質監站2011-11-07川00120110014292017-10-073楊海波建筑電工四川省質監站2011-11-07川00120110041282017-10-074范正東建筑電工四川省質監站2011-11-07川00120110041322017-10-075劉敏建筑電工四川省質監站2011-11-07川00120110041312017-10-076李小甫建筑架子工（普通）四川省質監站2011-11-07川00220110015202017-10-077嚴仕維建筑架子工（普通）四川省質監站2011-11-07川00220110015192017-10-078陳加軍建筑架子工（普通）四川省質監站2011-11-07川00220110015212017-10-079方俊建筑架子工（普通）四川省質監站2011-11-07川00220110015222017-10-0710王遠成建筑架子工（普通）四川省質監站2011-11-07川00220110013492017-10-07六、安全生產許可證審批情況市、州建設行政主管部門或相關主管部門意見負責人簽字：（公章）年月日安全生產許可證頒發管理機關審批意見負責人簽字：（公章）年月日七、附件材料目錄(一)企業法人營業執照、資質證書、組織機構代碼證(二)四川省建筑業企業安全業績評價手冊(三)各級安全生產責任制和安全生產規章制度目錄及文件，操作規程目錄(四)保證安全生產投入的證明文件(五)設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件(六)主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員安全生產考核合格名單及證書(復印件)(七)建筑施工企業項目經理資格證書或建造師執業注冊證書(復印件)(八)本企業特種作業人員名單及操作資格證書（復印件）(九)本企業管理人員和作業人員年度安全培訓教育材料(十)從業人員參加工傷保險以及施工現場從事危險作業人員參加意外傷害保險有關證明(