結核病的臨床診斷進展長沙市中心醫院肺科醫院李春香2021年04月19日

結核病流行現狀2007-2021年全國結核病耐藥基線調查：

初治涂陽肺結核總耐藥率：35.16%，其中耐多藥〔MDR-TB〕為5.71%。復治涂陽肺結核總耐藥率：55.17%，其中MDR-TB為25.64%總的耐多藥結核率:8.3%，每年新發MDR-TB患者12萬例。占全球總數的1/4，位居全球第2位。總廣泛耐藥率〔XDR-TB)為0.68%,其中初治患者為0.47%,復治患者為2.06%。結核病臨床診斷進展結核病臨床診斷進展結核病的細菌學診斷結核病影像學診斷結核病免疫學診斷結核病分子生物學診斷結核病的介入診斷結核病病理學診斷

一、結核病的細菌學診斷結核病的細菌學診斷是結核病臨床診斷的重要依據之一，包括：涂片、培養一線、二線抗結核藥物敏感試驗〔DST)

LED熒光顯微鏡發光二極管〔LED〕熒光顯微鏡在快速檢測標本中的抗酸桿菌顯示出了強大的優勢：1.價格低廉；2.且不需要暗室；3.使用非常方便；4.其陽性率較高；5.且需時縮短。2021年WHO推薦采用LED熒光顯微鏡代替傳統的熒光顯微鏡。顯微鏡觀察藥物敏感試驗測定法顯微鏡觀察藥物敏感性測定法〔microscopicobservationdrugsusceptibility,MODS〕系集分枝桿菌培養、初步菌種鑒定和藥物敏感性試驗〔DST〕為于一體的新的快速診斷方法。2021年WHO將其作為非商業用的培養和DST新方法進行推薦。結核病臨床診斷進展結核病的細菌學診斷結核病影像學診斷結核病免疫學診斷結核病分子生物學診斷結核病的介入診斷結核病病理學診斷

二、結核病影像學診斷熟悉結核病的影像學特征，早期診斷結核病，尤其是活動性肺結核，進行有效的隔離、治療有重要意義。結核病活動性判斷通常依據痰涂片或痰培養檢測Mtb，然而需時較長，在有明確的細菌學結果之前決定是否需要對患者進行抗結核治療，主要取決于影像學檢查，CT是一個簡單、快速而又準確性較高的檢查。CT在結核病中的應用薄層CT掃描與痰涂片有一定關聯性：結節星系征和結節叢征、實變、厚壁空洞和蟲蝕樣空洞、支氣管不均勻增厚伴管腔狹窄或閉塞、微結節〔樹芽征、腺泡結節和磨玻璃結節〕和空洞的多葉分布，以及較大的空洞在涂片陽性患者中的發生率明顯高于涂片陰性患者。樹芽征、腺泡結節和磨玻璃結節對菌陰肺結核的診斷具有特征性。MRI在結核病診斷中的應用脊柱結核早期由于缺乏典型臨床特征，多依靠影像學檢查。MRI是早期脊柱結核最有效的檢查方法之一，可清晰顯示病變部位組織機構，非常敏感反映組織內水、蛋白質及脂肪的含量變化。可反映早期脊柱結核的椎體炎性水腫、輕微軟組織腫脹、早期椎間盤炎、椎管內硬膜外小膿腫等病理特征的能力。MRI在結核病診斷中的應用在頸椎結核時形成咽喉壁膿腫、胸椎結核時形成椎旁膿腫、腰椎結核時形成腰大肌膿腫伴鈣化，呈現典型脊柱結核的特異性表現。

MRI能準確反映脊柱結核各期的病理改變，清楚地顯示病變及鄰近結構的受累情況。MRI在結核病診斷中的應用MRI在結核性腦膜炎中能清晰顯示結腦的部位、范圍和性質。可表現出：密度輕度增加的小盤狀單發或多發病變，周圍伴有水腫；高密度小盤狀病變或大而不規那么的聯合病變，周圍不伴水腫即結核球。MRI在滲出物、結核球、腦梗死、腦水腫陽性征象發現率高于CT。顱內結核影像學分型專家共識2021年中華醫學會分會組織制定并發表，將顱內結核病按照病變部位分為腦膜結核，腦實質結核，混合型三種。分型簡單實用，是我國第一個顱內結核影像學分類標準。結核病臨床診斷進展結核病的細菌學診斷結核病影像學診斷結核病免疫學診斷結核病分子生物學診斷結核病的介入診斷結核病病理學診斷三、結核病免疫學診斷

2005年，美國CDC首次公布使用第一種γ-干擾素釋放試驗〔IGRA〕即QFT-G方法〔QuantiFERONGoldTest〕檢測Mtb感染，此后美國FDA又批準了2種新IGRAs輔助診斷潛伏Mtb感染和活動性結核病，包括QFT-GIT〔QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest〕和T-Spot〔theT-SPOT.TBtest〕。近年來，IGRAs在診斷潛伏性結核感染和結核病臨床診斷中的應用越來越廣細胞免疫學診斷--IGRAs試驗人體初次感染結核桿菌后使T淋巴細胞致敏，轉化為記憶T淋巴細胞，當人體再次接觸結核桿菌后，會迅速產生效應T淋巴細胞，產生多種細胞因子發揮免疫學效應，其中IFN-r是細胞免疫介導產生的最為關鍵的細胞因子。因此，應用結核特異性抗原ESAT-6和CFP-10兩種小分子蛋白來檢測效應T淋巴細胞分泌IFN-r濃度或效應T淋巴細胞數量就可以判斷機體是否存在結核桿菌感染。細胞免疫學診斷--IGRAs試驗由于效應T細胞存活時間短〔6周左右〕，具有特異性，可以作為機體是否正處于被感染的指標。特異性好：美國FDA數據：特異性97.1%〔297/306〕國內臨床數據：特異性94.1%〔478/508〕靈敏度高：美國FDA數據：靈敏度95.6%〔175/183〕國內臨床數據：靈敏度95.3%〔624/655〕快速簡便：簡單的血液檢測，隔天報告結果。細胞免疫學診斷--IGRAs試驗敏感性高：結核感染引起的細胞免疫反響早于細菌學及影像學表現；無需帶菌標本，適用于菌陰肺結核及肺外結核的鑒別診斷；不受卡介苗與絕大多數環境NTB影響〔堪薩斯分支桿菌、海分支桿菌、蘇加分支桿菌除外〕；受個體免疫功能低下影響小。應用IGRAs本卷須知：

細胞免疫學診斷--IGRAs試驗〔1〕用于LTBI診斷，但尚無充分依據支持其在中低收入國家使用；〔2〕IGRAs和TST均不能準確預測結核感染者發生結核病的風險；〔3〕IGRAs和TST均不能用于活動性結核病的診斷。T-SPOT陽性的意義結核中毒癥狀既往結核病史抗結核治療史無病灶穩定病灶活動病灶臨床診斷干預措施無無無無結核潛伏感染隨訪/高危人群預防治療有無無無結核感染診斷性治療無有/無有/無有/無陳舊性結核病隨訪觀察有有/無有/無有/無結核復發？隨訪觀察/診斷性治療有/無有/無有/無有復發/新病例抗結核治療有/無有/無有/無有/無有/無有/無NTM感染？菌型鑒定北京胸科醫院，高孟秋，?γ-干擾素釋放試驗檢測結果的臨床意義解讀?中華結核和呼吸雜志，2021年10月MTB潛伏感染管理指南2021年WHO發布了針對MTB潛伏感染者的“MTB潛伏感染管理指南〞，其中主要建議包括：〔1〕對于人免疫缺陷病毒〔HIV)感染、與肺結核接觸的成人和兒童、抗腫瘤壞死因子(TNF)治療后、接受透析、準備器官或血液移植以及矽肺患者建議開展系統性MTB潛伏感染的檢測和治療。檢測方法包括r-干擾素釋放試驗(lGRAs)和結核菌素皮膚試驗〔TST);MTB潛伏感染管理指南(2)對于羈押人員、醫務人員、高負擔國家的移民、無家可歸及藥物濫用者開展系統性MTB潛伏感染的檢測和治療；(3)對于糖尿病患者、嗜酒者、吸煙者及低體重者不建議開展系統性MTB潛伏感染檢測；〔4〕在檢測MTB潛伏感染前應詢問是否有結核病病癥，必要時需進行X線或CT等檢查。(5)推薦的治療方案包括：6個月或9個月INH，3個月INH+利福噴丁1次/w,3-4月INH+RFP。結核病血清學診斷血清學診斷是通過檢測結核患者或受感染者血液中相應抗體來進行診斷，該法快速廉價，易于操作，且防止了生物平安問題，用于結核病的輔助診斷已有近40年歷史。2021年WHO結核病診治報告建議：鑒于血清學試驗的高假陽性和假陰性率，強烈建議不能用于肺結核和肺外結核病的診斷。結核病臨床診斷進展結核病的細菌學診斷結核病影像學診斷結核病免疫學診斷結核病分子生物學診斷結核病的介入診斷結核病病理學診斷

〔一〕XpertMTB/RIF檢測法XpertMTB/RIF檢測法有研究顯示，該方法檢測鼻咽分泌物中MTB的敏感性為30%--56.3%；在培養陰性的肺結核患者肺泡灌洗液中的敏感性可達48.7%；在胃液的敏感性為68.8%，特異性為99.3%。適用于XpertMTB/RIF檢測的臨床標本包括痰、胃液、腦脊液、非呼吸道標本〔淋巴結和其他組織〕，由于尚無在大便、尿、或血液標本中的診斷數據，不建議采用上述標本用于XpertMTB/RIF檢測。XpertMTB/RIF檢測中華臨床感染病雜志2021年第9卷第1期一篇報道：納入患者652例，399例確診為肺結核，XpertMTB/RIF檢測陽性151例，其中肺結核149例、肺部感染1例、肺癌1例；XpertMTB/RIF、痰涂片鏡檢和MGIT培養檢測結核分枝桿菌的敏感度和特異性分別為37.3%〔149/399〕99.2%%(251/253);17%(68/399)和98.8%〔250/253);37.8%(151/399)和95.6%〔242/253)。XpertMTB/RIF檢測敏感性顯著高于涂片鏡檢(p<0.01),與MGIT培養相比差異無統計學意義。特異性三種方法無差異。對XpertMTB/RIF檢測和MGIT培養均為陽性的141例進行耐利福平檢測，XpertMTB/RIF檢測出12例耐藥，以液體藥敏法為金標準XpertMTB/RIF檢測敏感性為100%，特異性為97.3%。

〔二〕分子線性探針測定法2021年，分子線性探針測定法〔Line-probeassays〕已得到了WHO的認可與推薦，該方法用于診斷RFP耐藥具有極高的精確度；而對于診斷INH耐藥特異度也很好，但敏感度稍差。該方法優點為，其診斷MDR-TB僅需24~48h，且可直接檢測涂片陽性痰標本，方法較為簡單。

〔三〕基因芯片法基因芯片法：可快速檢測結核臨床別離株RFP和INH的耐藥性以及多種分枝桿菌的菌種鑒定，但其特異度較低。結核病臨床診斷進展結核病的細菌學診斷結核病影像學診斷結核病免疫學診斷結核病分子生物學診斷結核病的介入診斷結核病病理學診斷

五、介入學診斷EBUS-TBNAEBUS-TBNA

五、介入學診斷二、胸腔鏡活檢：硬質胸腔鏡〔外科〕：全麻、操作復雜半硬質胸腔鏡〔內科〕：局麻鎮痛、操作簡單成功活檢確實診率兩組相似〔100%、94.3%，P=0.18〕，并發癥發生率兩組相似。診斷胸膜疾病尤其是常規胸腔積液檢查無法確診時，可以選擇外科或內科胸腔鏡，兩者均有較高確實診率。五、介入學診斷五、介入學診斷結核病臨床診斷進展結核病的細菌學診斷結核病影像學診斷