護理查房

—乳腺癌病人的護理

乳腺癌：是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%-10%，僅次于子宮頸癌，但近年來其發病率呈上升趨勢，部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤首位。查房目標了解乳房的解剖特點；了解乳腺癌的病因、病理生理；掌握乳腺癌的臨床表現；了解乳腺癌的輔助檢查；熟悉乳腺癌的臨床分期、處理原則；掌握乳腺癌的護理措施和健康教育；掌握乳腺的自檢方法。病情介紹

患者崔幫福，女，49歲，因“發現右側乳腺包塊一周”于2013-5-2415:40入院。體格檢查：T：36.2℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg；神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。腹部平軟，右上腹可見一5cm的陳舊性手術疤痕。專科檢查：雙乳對稱，右乳外上象限可見一4cm的手術切口疤痕，無明顯紅腫、滲液，未拆線，乳頭無凹陷，雙側乳腺未觸及明顯包塊，右側腋窩內側壁可觸及腫大淋巴結。2013-05-24在我院門診右乳腺包塊病檢提示：乳腺浸潤性導管癌。入院后行術前檢查：包括血常規、凝血機制、肝腎功能、乙肝六項、心電圖、B超、X線等檢查。有手術指征，無明顯手術禁忌癥，并與病人及家屬交代病情及手術風險，談話簽字。于2013-05-2709:00在全麻下行“右側乳腺癌改良根治術”。手術順利，置腋窩負壓引流管一根，于12:30術后病人安返，術后給予止血、補液營養及對癥支持治療。術后病理檢查示：右乳導管內癌伴微浸潤。于6月3日拔出負壓引流管，6月13日治愈出院。通過這個病例下面我們來學習一下乳腺癌的相關知識：【解剖】乳腺的淋巴【病因】乳癌的病因尚不清楚，目前認為與下列因素有關：1、雌酮和雌二醇與乳腺癌的發生直接相關；2、乳腺癌家族史；3、月經初潮早于12歲，絕經年齡晚（>50），不孕和未哺乳；4、部分乳房良性疾病；5、高脂飲食；6、環境因素和生活方式。乳腺癌的病因至今尚無定論，可能與下列一些因素有關：

【病理生理】（一）病理分型1．非浸潤性癌2、早期浸潤性癌3、浸潤性特殊癌4、浸潤性非特殊癌5、其他罕見癌【病理生理】（一）病理分型1．非浸潤性癌2、早期浸潤性癌3、浸潤性特殊癌4、浸潤性非特殊癌5、其他罕見癌（二）轉移途徑1．直接浸潤 2．淋巴轉移（1）癌細胞經胸大肌外側淋巴管→同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結→胸導管（左）或右淋巴管導管→靜脈→遠處轉移。

（2）癌細胞向內側淋巴管→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結→靜脈→遠處轉移。3．血液轉移臨床表現乳房腫塊乳腺癌乳房外形的改變壓迫及轉移癥狀

腋窩淋巴結腫大常見乳腺癌表現乳房腫塊乳房腫塊多發生于乳房外上象限，其次內上象限。早期：患側無痛性、單發小腫快，多無意中發現有的病人有鈍痛質硬，表面不光滑邊緣不清楚，尚可推動

常見乳腺癌表現乳房腫塊晚期：腫塊固定：癌腫侵入胸膜和胸肌，而固定胸壁衛星結節：癌細胞侵犯大片乳房皮膚，在皮膚表面出現多個堅硬結節或條索，呈衛星樣圍繞原發病灶。鎧甲胸：結節融合彌漫成片，延伸至背部及對側胸壁，致胸壁緊縮，呼吸受限。皮膚潰破：癌腫侵犯皮膚，破潰形成潰瘍呈菜花樣，伴惡臭，易出血。轉移征象常見乳腺癌表現淋巴轉移：最初患側腋窩淋巴結或鎖骨上淋巴結腫大血行轉移：乳腺癌轉移至肺、骨、肝時，出現相應癥狀，如胸痛、氣急、咳血、背痛、肝大、黃疸等營養狀況：消瘦，呈惡病質狀態轉移征象常見乳腺癌表現淋巴轉移：最初患側腋窩淋巴結或鎖骨上淋巴結腫大血行轉移：乳腺癌轉移至肺、骨、肝時，出現相應癥狀，如胸痛、氣急、咳血、背痛、肝大、黃疸等營養狀況：消瘦，呈惡病質狀態患側乳房局部隆起，兩側不對稱。酒窩征：癌腫累及乳房Cooper韌帶，使其短縮，而致腫瘤表面皮膚凹陷。乳房外形改變常見乳腺癌表現桔皮樣改變：癌細胞堵塞皮下淋巴管至淋巴回流障礙，出現真皮水腫，乳房皮膚呈桔皮樣改變。乳頭或乳暈區的癌腫，將乳頭牽向癌腫一側，致乳頭扁平、回縮、內陷。乳房外形改變常見乳腺癌表現特殊類型乳腺癌的臨床表現(1）炎性乳腺癌：患側乳房皮膚紅、腫、熱且硬，猶似急性乳房炎，但無明顯腫塊。(2)乳頭濕疹樣乳房癌（Paget病）乳頭瘙癢、燒灼感，乳頭和乳暈區皮膚同濕疹樣，形成潰瘍；覆蓋黃褐色鱗屑樣痂，皮膚較硬。（一）影響學檢查1、X線：乳房鉬靶X線攝片—普查方法，發現早期乳房癌。2、B超3、近紅外線掃描（二）細胞學和活體組織病理檢查（三）乳腺導管內鏡檢查【輔助檢查】【臨床分期】乳腺癌的臨床分期采用國際抗癌聯（UICC）建議的T（原發癌瘤）、N（局部淋巴結）、（遠處轉移）。2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法：Ⅰ期：癌腫＜2cm，無腋淋巴轉移。Ⅱ期：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉移。Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結轉移或患側上肢有水腫者。Ⅳ期：凡癌組織發生遠距離轉移者。

【處理原則】手術治療為主，輔以化療、放療、內分泌、生物等綜合治療措施。1.手術治療：最根本的治療方法。（1）乳房癌改良根治術：適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人。1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌的根治術。2）改良2式：保留胸大肌切除胸小肌的根治術。

（2）保留乳房的乳腺癌切除術：適用于乳房單個腫瘤直徑≦3cm，距離乳頭3cm以上；腋窩淋巴結無轉移；鉬靶攝片示局限鈣化灶；年齡≦35歲。（3）乳腺癌根治術。（4）單純乳房切除術。（5）保留乳房的乳房癌切除術。2.化學藥物治療3.內分泌治療4.放射療法5.生物治療

作為護士的我們，如何在患者圍手術期落實護理措施？1）專業照顧2）病情觀察3）協助治療4）心理支持5）健康教育6）康復指導【常見護理問題】3、自我形象紊亂：與手術前擔心乳房缺失、術后乳房切除影響自我形象與婚姻質量有關。4、有組織完整性受損的危險：與留置引流管、患側上肢淋巴引流不暢、腋靜脈栓塞或感染有關。

5、知識缺乏：缺乏有關術后患肢功能鍛煉的知識。1、舒適度改變：與手術創傷，管道限制，麻醉副作用有關。2、自理能力缺陷：與全麻及術后患側制動有關。疼痛：與手術創傷有關體位：取舒適體位（半坐臥位），以減輕傷口張力。必要時保留鎮痛泵。心理護理：教病人放松療法，如聽音樂、看書報等轉移注意力，以減輕疼痛。術后護理問題及措施術后護理問題及措施舒適度改變：與手術創傷，管道限制，麻醉副作用有關⒈妥善固定負壓引流管，胸壁加壓包扎松緊度適宜。⒉有惡心、嘔吐時遵醫囑給予胃復安止吐。⒊保持床單元整潔，取舒適體位。自理能力缺陷：與全麻及術后患側制動有關1、術后6h后協助病人進流質飲食。2、幫助病人洗臉、泡腳、按摩患肢，促進血運。3、保持床單元整潔，取舒適體位。（術后第一天）患者能下床活動，停心電監護和氧氣，妥善固定引流管，患者能用健肢洗臉、刷牙、梳頭等。自理能力部分缺陷：與肩關節制動有關1、

指導病人更換衣服時先脫健側，先穿患側。2、

病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避免肩關節外展。目前

患者恢復良好，能自行洗臉、刷牙、梳頭等，有基本自理能力。術后護理問題及措施組織完整性受損的危險：與留置引流管、患側上肢淋巴引流不暢、有腋靜脈栓塞或感染有關。1、加強病情觀察：24小時內密切注意生命體征的改變，觀察切口滲血、滲液情況和引流液的量、顏色、性狀以早期發現出血傾向。2、加強傷口護理1）保持皮瓣血供良好：①手術部位用彈性繃帶加壓包扎，松緊適宜；②觀察皮瓣顏色及創面愈合情況；③觀察上肢遠端血循環情況；④繃帶加壓包扎一般維持7-10日。

2）維持有效引流：①保持有效的負壓吸引；②妥善固定引流管；③保持引流通暢；④觀察引流液的顏色和量術后1-2日，每日引流血性液50-200ml，顏色逐漸變淡、減少。⑤拔管：術后4-5日，每日引流液轉為淡黃色，量少于10-15ml、創面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。自我形象紊亂：與患側乳房切除有關1、心理護理：尊重、關心病人，讓病人正確面對疾病，取得家屬理解支持。2、囑患者堅持功能鍛煉。3、平時穿寬松衣服，可佩帶義乳。心理支持

乳腺癌病人圍手術期分期否認期憤怒期協議期抑郁期接受期1、為患者講解了乳腺癌的相關知識。2、提供了舒適整潔的病房環境。3、對于患者提出的問題給予了慎重、科學耐心的解答。4、為患者講解疾病知識和藥物知識，使患者對治療方法得以理解和正確認識。5、制定功能鍛煉計劃，并且給予了飲食指導。心理支持】【【指導病人作患肢肢體功能鍛煉（1）術后24h：活動手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。（2）術后48h：可下床活動，注意扶持患肢，肩關節應處于內收位。（3）術后1～3日：可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉。【健康教育】預防患側上肢腫脹指導勿在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。（4）術后4～7日：病人可坐起，鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并作以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。注意避免上臂外展。（5）術后1～2周：開始肩關節鍛煉，鍛煉方法包括手指爬墻運動、轉繩運動、舉桿運動、拉繩運動等。

【健康教育】出院指導1.活動：術后近期避免用患肢搬動、提取重物（<5Kg）。2.避孕:術后5年內避免妊娠，以免引起復發。3.化療和放療：加強營養，多食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的食物，以增強機抵抗力。4.義乳或假體。效果評價：

該患者在住院期間恢復良好，無任何并發癥，能夠掌握功能鍛煉知識，于2013年6月13日，治愈出院。自我檢查乳房的方法?

(3min)乳房自我檢查：20歲以上的女性應每月自查乳房一次，宜在月經干凈后5-7日進行；絕經后婦女宜在每月固定時間定期到醫院體檢。面對鏡子，雙手叉腰，

觀察雙乳房外形、輪廓有無異常。舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無異常。乳腺分為四個象限右手觸摸左乳房上方有無腫塊。右手觸摸左乳房內側有無腫塊。右手觸摸左乳房下方有無腫塊。右手觸摸左乳房外側有無腫塊。仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，

左手觸摸右側腋下、乳房尾葉有無腫塊。

乳腺癌防治“粉紅絲帶”為全球乳腺癌防治運動的標志，每年十月為世界乳腺癌防治月，每年10月18日為防乳癌宣傳日，十月的第三個星期五定為粉紅絲帶關愛日。“早預防、早發現、早治療”是“粉紅絲帶”乳癌防治活動的宗旨。身體健康闔家幸福舒適度改變：與手術創傷，管道限制，麻醉副作用有關⒈妥善固定負壓引流管，胸壁加壓包扎松緊度適宜。⒉有惡心、嘔吐時遵醫囑給予胃復安止吐。⒊保持床單元整潔，取舒適體位。備用工具&資料乳腺癌防治“粉紅絲帶”為全球乳腺癌防治運動的標志，每年十月為世界乳腺癌防治月，每年10月18日為防乳癌宣傳日，十月的第三個星期五定為粉紅絲帶關愛日。“早預防、早發現、早治療”是“粉紅絲帶”乳癌防治活動的宗旨。乳腺分為四個象限右手觸摸左乳房上方有無腫塊。右手觸摸左乳房內側有無腫塊。右手觸摸左乳房下方有無腫塊。右手觸摸左乳房外側有無腫塊。查房目標了解乳房的解剖特點；了解乳腺癌的病因、病理生理；掌握乳腺癌的臨床表現；了解乳腺癌的輔助檢查；熟悉乳腺癌的臨床分期、處理原則；掌握乳腺癌的護理