醫療美容手術風險及效果免責協議合同編號：__________甲方（醫療機構）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯系方式：________________地址：________________一、引言1.協議背景本協議旨在明確甲乙雙方在醫療美容手術中的權利和義務，以及手術風險和效果的相關事宜。鑒于乙方自愿選擇在甲方進行醫療美容手術，雙方經友好協商，達成如下協議。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫療美容手術”指通過手術、藥物、醫療器械以及其他具有創傷性或者侵入性的醫學技術方法對人的容貌和人體各部位形態進行的修復與再塑。（2）“手術風險”指在手術過程中或手術后可能出現的各種不良反應、并發癥以及其他不利后果。（3）“手術效果”指手術預期達到的美容效果。2.解釋規則（1）本協議的解釋應遵循法律法規的規定和行業慣例。（2）如本協議中的條款存在歧義，應按照最有利于實現本協議目的的方式進行解釋。三、雙方信息1.醫療機構信息甲方是一家合法注冊的醫療機構，具備開展醫療美容手術的資質和條件。甲方的詳細信息如下：名稱：____________________地址：____________________醫療機構執業許可證編號：________________法定代表人：________________聯系方式：________________2.患者信息乙方為自愿接受醫療美容手術的患者，其詳細信息如下：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯系方式：________________地址：________________四、手術信息1.手術名稱乙方將在甲方接受以下醫療美容手術：[具體手術名稱]2.手術目的通過該手術，乙方希望達到以下美容效果：[具體手術目的]3.手術時間和地點（1）手術時間：[具體手術時間]（2）手術地點：甲方醫療機構內的[具體手術室名稱]五、手術風險告知1.一般手術風險（1）手術過程中可能出現出血、感染、麻醉意外等風險。（2）手術后可能出現腫脹、疼痛、瘢痕形成等不良反應。（3）極少數情況下，可能出現嚴重的并發癥，如器官功能障礙、組織壞死等。2.特殊手術風險（1）根據乙方所選擇的具體手術項目，可能存在特定的風險。例如，眼部整形手術可能存在視力受損的風險；鼻部整形手術可能存在呼吸功能障礙的風險等。甲方將在手術前詳細告知乙方這些特殊風險。（2）乙方理解并認可，由于個體差異，手術風險的發生概率和嚴重程度可能會有所不同。六、手術效果預期1.預期效果描述（1）甲方將根據乙方的個人情況和手術目的，為乙方提供手術效果的預期描述。例如，通過面部提升手術，預期可以改善面部皮膚松弛的狀況，使面部輪廓更加緊致。（2）甲方將盡力實現手術效果的預期描述，但乙方理解并認可，手術效果可能會受到多種因素的影響，如個體差異、術后護理等。2.影響手術效果的因素（1）個體差異：每個人的身體狀況、皮膚特質等都有所不同，這些因素可能會影響手術效果的實現程度。（2）術后護理：乙方在手術后需要按照甲方的要求進行護理，如保持傷口清潔、避免劇烈運動等。如果乙方未能按照要求進行護理，可能會影響手術效果。（3）不可抗力因素：如自然災害、突發公共衛生事件等不可抗力因素，可能會對手術效果產生不利影響。七、患者的權利與義務1.患者的權利（1）乙方有權了解手術的相關信息，包括手術風險、手術效果、手術費用等。（2）乙方有權在手術前自主決定是否接受手術，并在手術過程中隨時提出終止手術的要求。（3）乙方有權要求甲方提供優質的醫療服務，包括專業的醫療技術、合理的治療方案、良好的就醫環境等。（4）乙方有權對甲方的醫療服務進行監督和評價，如果對甲方的服務不滿意，有權向有關部門投訴。2.患者的義務（1）乙方應如實向甲方提供自己的健康狀況、既往病史等信息，不得隱瞞或虛報。（2）乙方應按照甲方的要求進行術前檢查和準備工作，如禁食、禁水、戒煙等。（3）乙方應遵守甲方的醫囑，按時服藥、定期復查，積極配合治療。（4）乙方應按照甲方的要求進行術后護理，如保持傷口清潔、避免碰撞、注意飲食等。（5）乙方應按照本協議的約定支付手術費用及其他相關費用。八、醫療機構的權利與義務1.醫療機構的權利（1）甲方有權根據乙方的健康狀況和手術需求，制定合理的治療方案和手術計劃。（2）甲方有權要求乙方如實提供個人健康信息和既往病史，以便進行準確的診斷和治療。（3）甲方有權按照本協議的約定收取手術費用及其他相關費用。（4）在乙方不遵守醫囑或不配合治療的情況下，甲方有權采取必要的措施，以保障治療的順利進行。2.醫療機構的義務（1）甲方應向乙方詳細告知手術的風險、效果、費用等相關信息，保證乙方在充分了解的基礎上做出決策。（2）甲方應配備專業的醫療團隊和設備，為乙方提供優質的醫療服務。（3）甲方應嚴格按照醫療規范和操作規程進行手術，保證手術的安全和有效性。（4）甲方應在手術后對乙方進行跟蹤隨訪，及時了解乙方的恢復情況，并提供必要的指導和建議。（5）甲方應保護乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和醫療資料。九、免責條款1.一般免責事項（1）如因不可抗力因素導致甲方無法履行本協議的義務，甲方不承擔責任。但甲方應及時通知乙方，并在不可抗力因素消除后盡快恢復履行義務。（2）如因乙方自身原因導致手術風險的增加或手術效果的不理想，甲方不承擔責任。例如，乙方隱瞞既往病史、不遵守醫囑等。2.特定情況下的免責（1）在手術過程中，如出現難以預見的突發情況，甲方應采取合理的措施進行處理。但對于由此產生的不良后果，甲方不承擔責任。（2）對于手術后可能出現的一些正常的不良反應和并發癥，如輕度的腫脹、疼痛等，甲方不承擔責任。但甲方應積極采取措施進行治療，以減輕乙方的不適。十、爭議解決1.協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向當地醫療糾紛調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經調解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交[仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的判決和裁定。十一、通知與溝通1.通知方式本協議項下的任何通知應以書面形式作出，并通過以下方式送達對方：（1）當面遞交，以對方簽收之日為送達日期；（2）通過掛號信或特快專遞郵寄，以郵件寄出之日起第[X]個工作日為送達日期；（3）通過傳真或郵件發送，以傳真或郵件發送成功之日為送達日期。通知的送達地址如下：甲方：____________________聯系人：________________聯系方式：________________傳真：________________郵件：________________乙方：____________________聯系人：________________聯系方式：________________傳真：________________郵件：________________2.溝通渠道雙方應保持良好的溝通，及時解決在手術過程中出現的問題。雙方同意通過以下方式進行溝通：（1）定期的門診隨訪，乙方應按照甲方的要求按時到醫院進行復查。（2）電話咨詢，乙方在手術后如有疑問，可隨時撥打甲方的咨詢電話。（3）在線咨詢，甲方可通過網絡平臺為乙方提供在線咨詢服務。十二、協議變更與終止1.協議變更條件本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更協議或補充協議。變更協議或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.協議終止情形（1）本協議在雙方履行完畢各自的義務后自動終止。（2）如乙方在手術前決定放棄手術，應書面通知甲方，本協議自甲方收到通知之日起終止。（3）如因不可抗力因素或其他不可預見的原因導致手術無法進行，本協議自動終止。雙方應根據實際情況協商解決已經產生的費用和其他問題。十三、法律適用與管轄權1.適用法律本協議受[法律法規名稱]的管轄和解釋。2.管轄權規定如雙方在本協議的履行過程中發生爭議，應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.協議的完整性本協議構成雙方之間關于醫療美容手術的完