目錄概述血管鈣化的評估方法尿毒癥血管鈣化的機制及研究進展尿毒癥血管鈣化的防治結(jié)論1尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025概述心血管鈣化（CAC）是慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的一個重要組成部分。血管/瓣膜鈣化是CKD-MBD患者心血管疾病高發(fā)病率和高死亡率的一個可能原因。心血管系統(tǒng)鈣化的存在及其嚴重程度，是心血管事件和死亡率的強烈預測因子。在成人透析患者中，51%-93％存在心血管鈣化；長期維持性透析患者CAC評分高于新入透析者。20%-47％的CKD5期患者存在瓣膜鈣化。2尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025概述動脈鈣化（arterialcalcification）：指鈣鹽沉積在動脈壁組織的一種病理改變。鈣化可以發(fā)生在動脈的內(nèi)膜和中膜。內(nèi)膜鈣化也常發(fā)生于非CKD的動脈粥樣硬化患者，它常引起心肌梗死、心絞痛及腦卒中。中膜鈣化是礦物質(zhì)彌漫沉積在動脈壁的中膜，主要見于CKD患者，它常導致動脈僵硬及高血壓，增加左心室負荷。此外，還有一種特殊的發(fā)生于皮膚小動脈的中膜鈣化，它可導致小動脈腔高度狹窄及閉塞，皮膚組織因缺血而出現(xiàn)潰瘍及壞疽，稱為鈣化性尿毒癥性小動脈病（calcificuremicarteriolopathy）或鈣化防御（calciphylaxis）。calcificuremicarteriolopathy3尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025血管鈣化類型繼發(fā)于動脈粥樣硬化的內(nèi)膜鈣化（IntimalCalcification）繼發(fā)于CKD的中膜鈣化

(MedialCalcification)皮膚小動脈的中膜鈣化4尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025概述1.建議對于有顯著高磷血癥需要個體化高劑量磷酸鹽結(jié)合劑治療者、等待腎移植患者、CKD5D期患者和醫(yī)生評估后認為需要檢測的患者，進行心血管鈣化的評估。2.對于CKD3-5D期患者，可采用側(cè)位腹部X光片檢測是否存在血管鈣化，并使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化，有條件的情況下可采用電子束CT及多層螺旋CT評估心血管鈣化情況。3.建議6-12月進行一次心血管鈣化的評估。4.當CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時，建議將其心血管疾病風險列為最高級別，并可據(jù)此指導CKD-MBD患者的管理。《2013年慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導》5尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025目錄概述血管鈣化的評估方法尿毒癥血管鈣化的機制及研究進展尿毒癥血管鈣化的防治結(jié)論6尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025血管鈣化的評估方法冠狀動脈電子束CT（ElectronbeamCT，EBCT）和多層螺旋CT（MultisliceCT，MSCT）掃描X線平片超聲心動圖血管超聲脈搏波速度（Pulsewavevelocity，PWV）和踝肱指數(shù)（ABI）7尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025冠狀動脈電子束CT（EBCT）和多層螺旋CT（MSCT）掃描EBCT和MSCT是檢測和定量心血管鈣化最敏感的方法，是金標準。精確地評估冠狀動脈、主動脈（胸主動脈、腹主動脈）鈣化情況。目前最常用的鈣化評分方法是Agatston評分。以冠狀動脈為例：CT機自帶相應分析軟件，如SiemensCaScoring軟件分析，病變的CT值≥130亨斯菲爾德單位（HU）作為鈣化標準。關(guān)注血管包括冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈；CT峰值130-199HU鈣化灶固定系數(shù)定為1分；CT峰值200-299HU鈣化灶固定系數(shù)定為2分；CT峰值300-399HU鈣化灶固定系數(shù)定為3分；CT峰值400HU以上的鈣化灶固定系數(shù)定為4分；鈣化積分=鈣化面積×固定系數(shù)（由CT峰值決定）；每1個斷層圖像獨立分析，將所有斷層的鈣化分數(shù)相加得到的總分即為該患者的冠狀動脈鈣化評分(CAC)，代表以上關(guān)注血管的總鈣化負荷。8尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025電子束計算機X射線斷層攝影術(shù)（ElectronBeamComputedTomography,EBCT）9尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025Hnx-factor(AgatstonScoring)130-1991200-2992300-3993>4004Area=15mm2PeakCT=450Score=15x4=60Area=8mm2PeakCT=290Score=8x2=16TotalScore=SEBCT冠狀動脈鈣化積分10尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025根據(jù)冠狀動脈鈣化評分（CACs）分為無鈣化或微量鈣化(CAC＜10)輕度鈣化(CAC11～100)中度鈣化(CAC101～400)重度鈣化(CAC＞400)已有報道CACs>100，或者CACs>400均能較好地預測血透患者心血管事件的發(fā)生。但EBCT和MSCT輻射量大、檢查費用昂貴，限制了其作為臨床評估血管鈣化的應用。冠狀動脈電子束CT（EBCT）和多層螺旋CT（MSCT）掃描11尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025X線平片X線平片的簡便低廉成為替代的首選，是KDIGO推薦的鈣化檢測方法；但不宜用于檢測早期的血管鈣化。X片能對多部位血管鈣化進行定性和半定量評估；對患者分別行骨盆正位和腹部側(cè)位(通便后)、雙手正位X線攝片，根據(jù)Adragao等的簡易血管鈣化評分法（SVCS）對腹主動脈、骼動脈、股動脈、橈動脈和指間動脈進行鈣化評分；骨盆X線平片由兩條相互垂直線分成4部分：在雙側(cè)股骨頭切面作水平線，脊柱位置做垂直線；雙手正位片分為4部分：左右手各為一部分，再于掌骨上方作水平線；腹部側(cè)位平片以平L2、L3椎間隙分為2部分：上腹部和下腹部；AdragaoT,PiresA,LucasC,etal.NephrolDialTransplant,2004,19:1480-1488.12尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025X線平片計數(shù)上述10個部分的鈣化情況，每部分有鈣化計1分，無鈣化計0分，最終分值范圍0-10分；1～3分為輕度鈣化4～6分為中度鈣化7～10分為重度鈣化；當SVCS≥3時，患者心血管事件住院和死亡率明顯增加。AdragaoT,PiresA,LucasC,etal.NephrolDialTransplant,2004,19:1480-1488.13尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025腹部側(cè)位X平片目前研究較多的是腹部側(cè)位平片下的腹主動脈鈣化；腹部側(cè)位X平片拍攝包括11、12節(jié)胸椎骨、第1～5腰椎和第1、2節(jié)骶椎骨，動脈呈管狀結(jié)構(gòu)并位于脊柱的前面。根據(jù)kauppila等報道的半定量積分方法，由2位不同的放射科醫(yī)師對患者第1節(jié)至第4節(jié)腰椎對應的腹主動脈鈣化情況單獨進行盲法評分，計算腹主動脈鈣化(AAC)評分，最終得分取其平均值。14尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025腹部側(cè)位X平片Kauppila評分方法如下：根據(jù)腹主動脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度，分別給予0～3分，每個患者的腹主動脈鈣化總積分從0～24分不等：無鈣化者為0分；少量鈣化(鈣化范圍小于1/3的動脈壁長度)者為1分；中等鈣化(鈣化范圍累及1/3～2/3動脈壁長度)者為2分；重度鈣化(鈣化范圍大于2/3的動脈壁長度)者為3分。參考CORD研究中的分段方法，根據(jù)腹主動脈鈣化（AAC）

得分，分為無或輕度鈣化(AAC≤4)，中等鈣化(5≤AAC≤15)和重度鈣化(AAC≥16)。KauppilaLI,PolakJF,CupplesLAetal.Atherosclerosis,1997,132:245-250.VerbekeF,VanBiesenW,HonkanenEetal.ClinJAmSocNephrol,2011,6:153-159.15尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025超聲心動圖超聲心動圖作為檢測心室結(jié)構(gòu)和心功能的金標準，可對心臟瓣膜（主動脈瓣和二尖瓣）鈣化進行定性評估或可主觀地區(qū)分輕、中、重度；在一般健康人群患者中，只有65歲以后才逐漸出現(xiàn)瓣膜鈣化，而年輕透析患者即能見到瓣膜鈣化且患病率高；此外瓣膜鈣化與冠脈鈣化相關(guān)。16尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025心臟瓣膜鈣化的評分系統(tǒng)目前國際上采用主動脈瓣鈣化的評分系統(tǒng)進行實時視覺計分（RVS），每個瓣葉給出一個評分，分級描述如下：1級：正常瓣葉，沒有增厚或鈣化的證據(jù)；2級：增厚（硬化）的證據(jù),但沒有鈣化的證據(jù)；3級：鈣化（一個或多個小鈣化點，不超過瓣葉面積的1/3）；4級：中度鈣化（鈣化不超過瓣葉面積的2/3）；5級：重度鈣化（鈣化覆蓋了瓣葉面積的2/3以上）國內(nèi)采用定性評估，將心臟瓣膜鈣化定義為主動脈瓣膜、二尖瓣瓣膜或瓣環(huán)出現(xiàn)1個或多個＞1mm的強回聲。瓣膜鈣化評分方法：有鈣化記1分，無鈣化記為0分。該評分方法相對粗略。YousryM,RickenlundA,PetriniJ,etal.2012Nov;32(6):470-5.WongM,TeiC,ShahPM.Chest,1983,84:423-427.17尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/202518尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025血管超聲血管超聲主要用于淺表動脈如頸動脈粥樣硬化病變及鈣化的檢測；該方法普及率高，檢測費用低，且無放射線；可定性和半定量評價血管鈣化，與X-線平片相比，能更好的區(qū)分動脈內(nèi)膜鈣化和動脈中層鈣化；檢測的準確性受檢測人員等因素影響。19尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025脈搏波速度（Pulsewavevelocity，PWV）和踝肱指數(shù)（ABI）脈搏波速度（PWV）作為一種簡便快捷的手法，廣泛用于臨床觀察研究，以評估研究對象的血管僵硬度。PWV主要是通過測量動脈張力產(chǎn)生的壓力波在不同點（通常位于頸動脈和腹股溝區(qū)域的股動脈）之間的傳導，反應血管的順應性，被認為與透析患者心血管死亡率密切相關(guān)；20尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025脈搏波速度（PWV）和踝肱指數(shù)（ABI）采用無創(chuàng)性全自動動脈測量儀檢測PWV，反映血管僵硬程度；PWV是脈搏波在動脈系統(tǒng)兩個既定點之間的傳播速度(m/s)。動脈血管的順應性越大，其脈搏波傳播速度就越小；動脈管徑越小，脈搏波傳播速度就越大；包括反映大彈性動脈的頸-股PWV及反映中等肌性動脈的頸-橈PWV；PWV>14m/s提示動脈順應性下降，僵硬度升高。ABI是同側(cè)下肢收縮壓與上肢收縮壓比值；ABI>1.3提示血管鈣化。21尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025目錄概述血管鈣化的評估方法尿毒癥血管鈣化的機制及研究進展尿毒癥血管鈣化的防治結(jié)論22尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025尿毒癥血管鈣化的機制（1）被動鈣化機制。由于鈣磷代謝紊亂（如CKD晚期），血清鈣磷升高，超過其生理飽和濃度，磷酸鈣沉積于血管壁。（2）鈣化去抑制機制。生理條件下血管鈣化處于受到抑制狀態(tài)，病理條件下，抑制因子胎球蛋白A、基質(zhì)Gla蛋白（MGP）等水平降低，出現(xiàn)鈣化。（3）骨代謝異常機制。如骨質(zhì)疏松，骨吸收過度導致磷酸鈣結(jié)晶釋放，沉積于血管壁。（4）細胞凋亡誘發(fā)的鈣化機制。炎癥或機械損傷導致血管壁內(nèi)皮細胞或平滑肌細胞凋亡，凋亡小體成為鈣化晶核，觸發(fā)鈣沉積。（5）血管異位成骨機制。在血管鈣化局部觀察到成骨樣細胞，并檢測到成骨細胞的標志性分子，如骨鈣蛋白、骨形成蛋白等，顯示出與骨骼類似的結(jié)構(gòu)和組成。23尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025尿毒癥血管鈣化的機制研究進展血管鈣化的機制異位成骨（EctopicOsteogenesis）彈性蛋白降解（ElastinDegradation）24尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025血管鈣化中細胞命運、功能、表型Cellfate,function,andphenotypeinvascularcalcification.MasahideMizobuchietal.JASN2009;20:1453-1464?2009byAmericanSocietyofNephrology成骨細胞或過度膨脹的軟骨細胞凋亡的VSMC尿毒癥毒素凋亡小體基質(zhì)囊泡彈性蛋白片段骨基質(zhì)合成脂肪細胞炎癥因子成核成核傳播VSMC囊泡吞噬胎球蛋白，基質(zhì)Gla蛋白骨橋蛋白，焦磷酸鹽多能血管間充質(zhì)祖細胞成鈣血管細胞，周細胞骨形成蛋白2標準Wnt骨譜系分配VSMC成骨軟骨細胞轉(zhuǎn)分化骨堿性磷酸酶Runx2，Sox9基因表達譜25尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025血管鈣化由血管平滑肌細胞（vascularsmoothmusclecells，VSMCs）介導

CatherineM.Shanahanetal.CircRes.2011;109:697-711Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.應激/損傷/鈣磷升高↑礦化抑制減少↓MGP↓PPi↓OPN成鈣基質(zhì)囊泡釋放胎球蛋白A攝取ECM修飾和降解譜系重編程↑Runx2↑ALP↓SM22凋亡26尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025正調(diào)節(jié)物鈣磷葡萄糖尿毒癥促炎細胞因子脂質(zhì)巨噬細胞細胞凋亡谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶2維生素DTGF-βVEGFPTH糖皮質(zhì)激素華法令負調(diào)節(jié)物MGP胎球蛋白-A焦磷酸鹽骨調(diào)素骨保護素他汀類藥物維生素K雙膦酸鹽FGF23/KlothoIGF-1骨/軟骨轉(zhuǎn)分化和鈣化27尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025CatherineM.Shanahanetal.CircRes.2011;109:697-711Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.血管鈣化誘導劑28尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025成纖維細胞生長因子23（Fibroblastgrowthfactor23，F(xiàn)GF23）骨橋蛋白（Osteopontin，OPN）骨保護素（Osteoprotegerin，OPG）

基質(zhì)γ-羧基谷氨酸蛋白（Matrixγ-CarboxyglutamicAcidProtein，MGP）胎球蛋白A（Fetuin-A）鎂（Magnesium）焦磷酸鹽（Pyrophosphate，PPi）血管鈣化抑制劑29尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025血管鈣化抑制劑30尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025目錄概述血管鈣化的評估方法尿毒癥血管鈣化的機制及研究進展尿毒癥血管鈣化的防治結(jié)論31尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025尿毒癥血管鈣化的防治在1項磷結(jié)合劑治療時機的研究中，透析前就進行治療的患者全因死亡率最低，其次是透析后3個月內(nèi)開始治療，最差的是透析3個月后才治療。早期降磷治療患者獲益更多，而早期篩查鈣化，有助于決定磷結(jié)合劑種類。有研究表明，透析前患者鈣化的進展可以通過早期使用非鈣磷結(jié)合劑而減慢。因此，CKD患者應早期進行鈣化篩查。IsakovaT,GutierrezOM,ChangY,etal.JAmSocNephrol,2009,20(2):388-396.RussoD,MirandaI,RuoccoC,etal.KidneyInt,2007,72:1255-1261.32尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025尿毒癥血管鈣化的防治由于血管鈣化性疾病的復雜性和影響，其研究和治療尚無有效的方法，主要是針對原發(fā)病的治療。如抗腫瘤壞死因子（TNF）-α的抗體在動脈粥樣硬化模型鼠的血管鈣化中顯示出較好的效果。骨保護素也對動脈粥樣硬化伴發(fā)的血管鈣化的抑制表現(xiàn)出令人振奮的治療效果。內(nèi)皮素受體拮抗劑可以部分逆轉(zhuǎn)華法林誘導的動脈鈣化。骨化三醇誘導的動脈中層鈣化在腎功能正常的情況下可以逐漸得到好轉(zhuǎn)。Al-AlyZ.TranslRes,2008,151(5):233-239.MoronyS,TintutY,ZhangZ,etal.Circulation,2008,117(3):411-420.EssalihiR,DaoHH,GilbertLA,etal.Circulation,2005,112(11):1628-1635.SonBK,AkishitaM,IijimaK,etal.JBiologicalChemistry,2010,285(10):7537-7544.33尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025尿毒癥血管鈣化的防治他汀類能阻止破骨細胞生成和骨吸收、促進新骨形成，重組人生長停滯特異性蛋白6（Gas6）介導的生存通路從而阻止無機磷誘導的動脈鈣化，其作用在細胞模型和動物模型中均證實能有效地抑制血管鈣化，具有一定的治療效應；血管保護分子脂聯(lián)素具有抗血管鈣化的功能，研究發(fā)現(xiàn)該功能也是通過Gas6/Axl信號通路的調(diào)節(jié)實現(xiàn)的；雌激素受體可通過上調(diào)維生素K依賴蛋白Gas6的表達來對抗睪酮在血管鈣化中的作用。在接受華法林治療的大鼠血管中膜鈣化，給予補充維生素K時，有內(nèi)生機制降解異位的羥磷灰石。說明維生素K在動脈鈣化中發(fā)揮著重要的作用。MelaragnoMG,CavetME,YanC,etal.JMolCellCardiol,2004,37(4):881-887.LiH,TaoHR,HuT,etal.BasicClinPharmacolToxicol,2010,107(4):798-802.SonBK,AkishitaM,IijimaK,etal.Endocrinology,2008,149(4):1646-1653.CranenburgEC,SchurgersLJ,VermeerC.ThrombHaemost,2007,98(1):120-125.34尿毒癥血管鈣化研究進展2/6/2025帕立骨化醇對尿毒癥血管鈣化和心血管疾病的的影響M