第二十四章

利尿藥第一節(jié)利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)第二節(jié)常用利尿藥重點難點熟悉了解掌握袢利尿藥、噻嗪類利尿藥和保鉀利尿藥的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。利尿藥的分類和相關(guān)的生理學(xué)基礎(chǔ)；滲透性利尿藥的藥理作用和臨床應(yīng)用。各類利尿藥的體內(nèi)過程；碳酸酐酶抑制藥的藥理作用和臨床應(yīng)用。利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)案例導(dǎo)入某男，60歲，3月前急性心梗。今天勞累后，突發(fā)劇烈咳嗽，呼吸急促，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰，煩燥不安，大汗。心率118次/分，呼吸38次/分，血壓160/98mmHg，兩肺可聞及密集小水泡。診斷為急性肺水腫。問題：可用哪些藥物治療？如何進行用藥監(jiān)護？利尿藥主要用于水腫、高血壓、心衰、腎衰等疾病的治療。目前常用的利尿藥大多數(shù)是通過抑制腎小管重吸收，而產(chǎn)生利尿作用。

利尿藥（diuretics）

是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，減少細胞外液，使尿量增多的藥物。利尿藥概述水腫（edema）

過多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫。水腫常按其原因而命名，如心源性水腫、肝源性水腫、腎源性水腫、營養(yǎng)缺乏性水腫、淋巴性水腫、靜脈阻塞性水腫、炎癥性水腫等等。正常體腔中只有少量液體，若體腔中體液積聚則稱為積水（hydrops），如腹腔積水（腹水）、胸腔積水（胸水）、心包積水、腦室積水尿液的生成腎小球濾過作用：腎血流量、有效濾過壓腎小管和集合管的重吸收作用腎小管和集合管的分泌作用

利尿藥概述腎單位腎小體遠曲小管近曲小管腎小管腎小囊腎小球曲部直部直部曲部細段：降枝、袢部、升枝髓袢利尿藥概述利尿藥主要通過增加腎小球的濾過，減少腎小管、集合管重吸收及分泌而發(fā)揮作用。抑制Na+、Cl-重吸收抑制碳酸酐酶活性，H+生成↓，Na+-H+交換↓對抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交換

利尿藥作用強度與作用部位（范圍）相關(guān)。利尿藥作用原理利尿藥概述腎小球

腎臟泌尿生理及利尿藥的作用部位Na+2Cl－K+Na+2Cl－K+Na+K+Na+Cl－乙酰唑胺呋塞米噻嗪類氨苯喋啶利尿藥作用部位及靶點保常用利尿藥第二節(jié)高效利尿藥—呋塞米（速尿）、依他尼酸中效利尿藥—氫氯噻嗪、引達帕胺弱效利尿藥—螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺根據(jù)最大排鈉能力利尿藥分為3類：常用利尿藥分類及代表藥根據(jù)作用部位分為5類：（1）袢利尿藥（高效能利尿藥）（2）噻嗪類及類噻嗪類利尿藥（3）保鉀利尿藥（4）碳酸酐酶抑制藥-乙酰唑胺（5）滲透性利尿藥-甘露醇常用利尿藥分類及代表藥高效類、中效類利尿藥作用比較一、袢利尿藥代表藥物呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）托拉塞米（torsemide）呋塞米依他尼酸布美他尼托拉塞米藥理學(xué)（第9版）藥理學(xué)（第9版）小管腔側(cè)基底外側(cè)藥理作用利尿作用，抑制髓袢升支管腔膜側(cè)的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子。使尿中Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出增多。促進腎臟前列腺素的合成。血管擴張作用。臨床應(yīng)用急性肺水腫和腦水腫:IV呋塞米是治療急性肺水腫的首選藥心、肝、腎性水腫等各類水腫急、慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物的排泄藥理學(xué)（第9版）1.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低氯性堿中毒低鉀：惡心、嘔吐、腹脹、肌無力、強心苷毒性↑2.耳毒性（聽力損害）：與劑量有關(guān)

避免與氨基糖苷類及一、二代頭孢類抗生素合用3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄誘發(fā)痛風4.其它：胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高血糖等禁忌癥：糖尿病及痛風患者，有肝腎功能不良、心律失常患者慎用；無尿、輕度妊娠水腫、胰腺炎、紅斑狼瘡患者禁用。防治措施：①補充鉀鹽②與保鉀利尿藥合用不良反應(yīng)

實例分析

下列處方是否合理？有位患者系肝硬變腹水，醫(yī)生開據(jù)了下列處方：呋塞米注射液40mgiv25%葡萄糖注射液40ml為鈉鹽，pH8.5～10.0葡萄糖注射液（中國藥典規(guī)定pH3.2～5.5）以葡萄糖注射液稀釋后，因pH改變，呋塞米有出現(xiàn)細微沉淀、變渾濁的可能，因此兩藥不能配伍使用。不合理分析：此處方屬不合理用藥。①呋塞米顯弱堿性，慶大霉素顯弱酸性，兩藥配伍，酸堿中和而失效。②呋塞米具有耳毒性，慶大霉素也有耳毒性，兩藥禁止配伍，否則會引起嚴重的聽力障礙。③慶大霉素可損害腎功能，老年人慎用，腎功能不良者禁用。處方分析下列處方是否合理？為什么？某患者，男50歲因患心衰。腎功能不全，尿少，合并泌泌尿系統(tǒng)感染。醫(yī)生開出如下處方，分析是否合理用藥、為什么?Rp:①硫酸慶大霉素注射液8萬∪x6用法:8萬U/次，2次/日，肌注②呋塞米注射液20mg5%葡萄糖氯化鈉注射液500mlx3用法:1次/日，靜滴二、噻嗪類及類噻嗪類代表藥物氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）吲噠帕胺(indapamide）氯噻酮（chlortalidone）美托拉宗（metolazone）喹乙宗（quinethazone）氫氯噻嗪

吲噠帕胺

氯噻酮美托拉宗喹乙宗藥理學(xué)（第9版）藥理學(xué)（第9版）藥理作用利尿作用，抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子。抗利尿作用。降壓作用。小管腔側(cè)基底外側(cè)遠曲小管噻嗪類利尿藥臨床應(yīng)用水腫：各型水腫，對輕、中度心源性水腫療效較好。高血壓病尿崩癥：腎性尿崩癥及用加壓素無效的垂體性尿崩癥的垂尿腎結(jié)石藥理學(xué)（第9版）不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂，低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯血癥、代謝性堿血癥等。代謝變化，導(dǎo)致高血糖、高脂血癥。過敏反應(yīng)，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)。高尿酸血癥。藥理學(xué)（第9版）對血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-cho）量增加，同時伴有高密度脂蛋白（HDL）的減少，抑制了胰島素B細胞的分泌，因此使cAMP中介的糖原分解作用加強，糖尿病者慎用。

主要是藥物減少細胞外液容量，增加近曲小管對尿酸的再吸收所致，痛風者慎用。

尿崩癥（diabetesinsipidus）尿崩癥主要是一種水代謝紊亂癥，以尿量過多(24h尿量可多達5～10L)、煩渴、尿滲透壓下降和高鈉血癥為特征。臨床上分為中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥兩類，前者為下丘腦—神經(jīng)垂體病變，致ADH分泌減少或完全性缺乏；后者為腎臟對ADH的敏感性降低，造成大量稀釋尿液而產(chǎn)生疾病。

分析此處方是否合理？為什么？

實例分析張xx，男，71歲，因下肢浮腫，胸悶，氣急就診，診斷為慢性心功能不全，醫(yī)師處方如下，請分析是否合理用藥，為什么?Rp:地高辛片0.25mg×10用法:0.25mg/次3次1日

氫氯噻嗪片25mg×30用法:25mg/次3次/日潑尼松片5mg×30用法:10mng/次3次/日分析：此處方屬不合理用藥。原因①氫氯噻嗪能促進鈉、水排泄，減少血容量，降低心臟的前、后負荷，消除或緩解靜脈淤血及其所引起的肺水腫和外周水腫，但其可引起血鉀降低；②潑尼松具有保鈉、排鉀作用，可引起水鈉潴留而加重患者的水腫，同時降低血鉀；③氫氯噻嗪與潑尼松合用可明顯降低血鉀，地高辛在低血鉀時易引起中毒。實例分析藥理學(xué)（第9版）集合管三、保鉀利尿藥（一）醛固酮受體拮抗藥代表藥物：螺內(nèi)酯（spironolactone）

依普利酮（eplerenone）藥理作用：拮抗醛固酮的作用，表現(xiàn)出排Na+保K+的作用。臨床應(yīng)用：治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫、充血性心力衰竭。不良反應(yīng)：頭痛、困倦與精神紊亂；久用可引起高血鉀，尤其當腎功能不良時，故腎功能不全者禁用。此外，還有性激素樣副作用。螺內(nèi)酯依普利酮藥理學(xué)（第9版）（二）腎小管上皮細胞Na+通道抑制藥代表藥物：氨苯蝶啶（triamterene）

阿米洛利（amiloride，amipromizide）藥理作用：抑制遠曲小管末端和集合管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。阿米洛利在高濃度時，抑制H+和Ca2+的排泄。臨床應(yīng)用：與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。不良反應(yīng)：長期服用可致高鉀血癥，嚴重肝、腎功能不全及有高鉀血癥傾向者禁用。偶見嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。氨苯蝶啶阿米洛利藥理學(xué)（第9版）藥理學(xué)（第9版）四、碳酸酐酶抑制藥代表藥物：乙酰唑胺（acetazolamide）藥理作用：抑制碳酸酐酶的活性臨床應(yīng)用：治療青光眼、防治急性高山病、堿化尿液、糾正代謝性堿中毒、癲癇的輔助治療、伴有低鉀血癥的周期性麻痹、嚴重高磷酸鹽血癥。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、代謝性酸中毒、尿結(jié)石、失鉀、嗜睡和感覺異常。小管腔側(cè)基底外側(cè)利尿藥和其他藥物配伍時應(yīng)注意幾個問題與心血管系統(tǒng)藥物配伍時，要注意血鉀和血鎂濃度；與腎上腺皮質(zhì)激素類藥物合用時要防止誘發(fā)或加重糖尿病；與降血糖藥可產(chǎn)生藥理拮抗作用；與抗生素氨基糖苷類避免合用，以免使耳聾發(fā)生率明顯增加。代表藥物：甘露醇（manitol）藥理作用：脫水作用、利尿作用。

臨床應(yīng)用：治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓、治療青光眼急性發(fā)作和患者術(shù)前降低眼內(nèi)壓、預(yù)防急性腎衰竭。不良反應(yīng)：注射過快時可引起一過性頭痛、眩暈、畏寒和視力模糊。因可增加循環(huán)血量而增加心臟負荷，慢性心功能不全者禁用。活動性顱內(nèi)出血者禁用。五、滲透性利尿藥藥理學(xué)（第9版）課堂案例討論患者，男性，46歲。5年來，勞累后心悸、氣短、納差、水腫，3周來上述癥狀加重。檢查：血壓130/70mmHg，心大，心尖區(qū)聞及舒張期雷鳴樣雜音，心率120次/min，心律不齊，心音強弱不等，頸靜脈怒張，雙肺底聞及濕性啰音，肝肋下4cm，壓痛（+），脾未觸及，下肢水腫（+）。診斷為：①風濕性心臟病，二尖瓣狹窄