第十七章

口腔黏膜變態反應性疾病重難點提示第一節概述第二節過敏性口炎思維導圖第三節血管神經性水腫第四節多形性紅斑重難點提示第十七章重難點提示變態反應性疾病的分型。過敏性口炎和血管神經性水腫的病因、臨床表現、診斷要點及治療原則。多形性紅斑的分型和臨床表現。概述第一節變態反應（allergy）：亦稱超敏反應（hypersensitivity），是指機體接觸抗原并致敏后，再次接觸相同或相似抗原刺激時，所產生的一種高敏感性或高反應性異常免疫反應，其結果是組織損傷或生理功能紊亂。過敏原：完全抗原和半抗原。Gell與Cooms（1963）提出了4型分型法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型變態反應由免疫球蛋白介導，Ⅳ型變態反應由T淋巴細胞介導。第一節概述Ⅰ型變態反應（反應原型）臨床表現最強烈。速發型變態反應。已致敏的過敏原再次進入人體，與肥大細胞或嗜堿性粒細胞膜表面的IgE發生特異性結合，引起脫顆粒反應，引起各種癥狀。Ⅰ型變態反應的發生和發展可以分為兩個階段：①速發相反應②遲發相反應。藥物過敏性口炎、血管神經性水腫。第一節概述Ⅱ型變態反應（細胞溶解型或細胞毒型）血液循環中的游離抗體IgG或IgM與細胞表面抗原結合，形成攻膜復合物。通常是人體產生了針對自身抗原成分（或是與自身抗原有交叉反應的微生物抗原）的自身抗體。粒細胞減少癥、自身免疫性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、重癥肌無力、ABO血型不相容性。口腔黏膜發病與此型變態反應的關系較少。第一節概述Ⅲ型變態反應（免疫復合物型）IgG主要與體內溶解游離的抗原結合，形成免疫復合物并沉積在局部組織中，激活補體系統。損害部位：血管、腎臟、肺部、皮膚和關節。特定的大小限制。引起毛細血管和腎小球基底膜的損害。口腔黏膜病中推測白塞病與此型有關。第一節概述Ⅳ型變態反應（遲發型）抗原特異性T淋巴細胞介導的變態反應。遲發型變態反應。致敏的淋巴細胞當再次接觸同一抗原時，可釋放各種細胞因子，引起以淋巴細胞為主的單核細胞浸潤。部分接觸過敏性口唇炎和銀汞合金引起的苔蘚樣變性可歸于此類。第一節概述5天前，小鄧因智齒冠周炎自行服用了“消炎片”，隨后出現全口黏膜潰爛，無法進食而且說話都困難，隨后皮膚上也起紅斑，生殖器也開始潰爛，疼痛難耐，無法入睡，人也明顯消瘦了許多。患者女，35歲，牙齦潰爛3天。3天前患者舌頭出現大米大小潰瘍，聽人說用白酒含漱可殺菌消毒促進潰瘍愈合，遂用白酒含漱，隨后出現全口發白疼痛，疼痛劇烈影響說話進食。否認系統病史及藥物過敏史。全口牙齦頰舌側齦緣充血糜爛，覆蓋白色假膜，可拭去；雙頰黏膜發白，較多細皺褶。過敏性口炎第二節藥物過敏性口炎：藥物通過口服、注射或局部涂擦、含漱等不同途徑進入機體內，使過敏體質者發生變態反應而引起的黏膜及皮膚的炎癥反應性疾病。常見藥物：解熱鎮痛藥、安眠鎮靜藥、磺胺類藥、抗生素類藥。Ⅰ型變態反應第二節過敏性口炎接觸性過敏性口炎：過敏體質者局部接觸抗原物質后，發生的一種變態反應性炎癥。局部使用藥物、充填和修復材料。多為Ⅳ型變態反應。第二節過敏性口炎白酒含漱所致臨床表現藥物過敏性口炎（見彩圖17-1）常見部位：多見于口腔前部，多為非角化黏膜，一般在附著齦、硬腭和舌背的表現不明顯。口腔黏膜：充血、水皰、糜爛、水腫，張口受限，疼痛劇烈。皮膚損害：大小不等的紅斑、丘疹、水皰。（彩圖17-2）固定型藥疹：同一部位反復以同一形式發生。重型的藥物過敏：全身和皮膚損害重。第二節過敏性口炎固定型藥疹：同一部位反復以同一形式發生。

局部灼熱發癢，有暗紅色斑，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，數目不多或為單個。經停用及處理后，病損于10天左右可消退，可遺留色素沉著。復發時其他部位亦可出現新的病損。口唇及口周皮膚是好發部位。第二節過敏性口炎臨床表現接觸性過敏性口炎接觸部位2~3天后發生病變。輕者黏膜腫脹發紅，或形成紅斑。重者發生水皰、糜爛或潰瘍，組織壞死。口腔科臨床常見為修復材料引起的接觸性口炎銀汞合金或金屬冠引起苔蘚樣變性或苔蘚樣反應（彩圖17-3）。第二節過敏性口炎銀汞合金相關苔蘚樣損害第二節過敏性口炎34、44頰面頸部見銀汞合金充填物，其對應頰黏膜可見珠光白紋，右側白紋中心可見直徑4mm的糜爛面（a，b）使用抗敏牙膏2個月后的口腔表現：粘膜廣泛的雙側腫脹和紅斑。（c）含1.0%氯化亞錫的斑貼試驗顯示強陽性反應（++）。（d，e）用普通含氟牙膏替代，并用基于類固醇的漱口液治療2周后（f）重新使用后的陽性反應第二節過敏性口炎診斷要點與鑒別診斷1.診斷要點（1）主訴發病時間與接觸過敏原的時間和潛伏期吻合。（2）用藥史和過敏原的接觸史。（3）發病部位與過敏原的接觸部位相一致。（4）藥物性過敏性口炎起病急，損害面積廣泛，大面積糜爛和假膜。

接觸性過敏性口炎起病緩慢，損害位于接觸物處，但大于接觸物。第二節過敏性口炎診斷要點與鑒別診斷2.鑒別診斷慢性光化性唇炎：與日曬有關，好發于夏季，脫屑呈秕糠狀。盤狀紅斑狼瘡性唇炎：下唇好發，病損區可越過唇紅緣，中心略凹陷呈盤狀，放射狀細白條紋。第二節過敏性口炎盤狀紅斑狼瘡性唇炎治療原則及方案治療原則：去除過敏原，抗過敏、止痛、消炎、防止繼發感染和促進愈合。1.首先找出可疑致敏原，停用藥物，停用與可疑致敏藥物結構相似的藥物。2.給予抗組胺藥。3.10%葡萄糖酸鈣加維生素C做靜脈滴注。4.腎上腺皮質激素。5.慎用抗生素。6.局部以對癥治療及預防繼發感染為主。第二節過敏性口炎接觸過敏性口炎是()A、Ⅰ型變態反應B、Ⅲ型變態反應C、Ⅱ型變態反應D、Ⅴ型變態反應E、Ⅳ型變態反應答案：E測一測下列選擇不正確的是A、蜂膠可導致接觸過敏性口炎B、磺胺可導致藥物過敏性口炎C、白色念珠菌可導致鵝口瘡D、機械刺激可導致褥瘡性潰瘍E、病毒感染可導致扁平苔蘚答案：E測一測固定藥疹的治療A．口服無環鳥苷B．口福利福平，異煙肼和乙胺丁醇C．普魯卡因青霉素肌肉注射D．2％～4％小蘇打水含漱和伊曲康唑口服E．抗組胺藥物治療答案：E測一測過敏性口炎的臨床特征不包括()A、發病前有用藥史B、病起為口腔粘膜水皰C、水皰破裂為糜爛或潰瘍，圓形或橢圓形D、伴發皮膚損害，多為紫紅色斑及水皰E、重復用藥，可引起再發，損害形態相似，位置則變化不定答案：E測一測血管神經性水腫第三節血管神經性水腫（angioneuroticedema）為一種局部急性反應型的黏膜皮膚水腫，又稱巨型蕁麻疹（urticariagiant）。第三節血管神經性水腫特點：突然發作的局限性水腫，消退較迅速。Ⅰ型變態反應。過敏原：食物、藥物、花粉、塵蟲螨、感染因子、情緒激動、寒冷刺激、昆蟲叮咬等，亦有些與家族性的遺傳有關。病理變化：深層結締組織內可見毛細血管擴張充血，有少量炎癥細胞浸潤。第三節血管神經性水腫臨床表現好發部位：頭面部疏松結締組織。開始患處有瘙癢、灼熱痛，隨之即發生腫脹。唇部：唇肥厚、翹突。舌或軟腭：口腔功能障礙。會厭：窒息，如不立即施行氣管切開，可致死亡。腫脹區界限不明，較韌有彈性，無明顯凹陷性水腫，皮溫可略高。數小時或1～2日內消退，不留痕跡，可復發。一般全身反應不明顯。第三節血管神經性水腫診斷要點與鑒別診斷1.診斷要點（1）迅速發生，較快消失，不留痕跡。（2）復發史，過敏因素，老年患者或肥胖患者高血壓史和用藥史。（3）較局限的水腫，上皮完整但界限不清，按之韌而有彈性。第三節血管神經性水腫鑒別診斷（1）頜面部蜂窩織炎：多有病源牙，腫脹發生緩慢，病區紅腫痛，不會自行消退，全身反應較明顯，白細胞計數增加。（2）下頜下腺和舌下腺囊腫：長期的慢性過程，反復發生的口底腫痛不適感，進食加重，可伴有炎性甚至膿性分泌物。第三節血管神經性水腫鑒別診斷（3）心源性水腫和腎源性水腫：全身系統性病史，發病緩慢，過程遷延，累及廣泛。（4）肉芽腫性唇炎：好發于下唇，慢性起病，病史遷延。損害從一側始發，逐漸向另一側發展，不能自行消退。觸診質地堅韌，有時可能觸及結節樣感。第三節血管神經性水腫肉芽腫性唇炎治療原則及方案尋找過敏原并隔離。皮下注射腎上腺素。喉頭水腫，呼吸困難的病例：密切觀察病情的發展，如發生窒息應立即施行氣管切開術。第三節血管神經性水腫血管神經性水腫()A、是一種變態反應B、女性較男性易感染C、主要通過性交傳染D、起病急驟，消退更快E、為一種急性或慢性傳染病答案：A測一測血管神經性水腫見 A．有日光照射史，唇紅部以糜爛為主要特征B．唇彌漫性腫脹，觸之韌感，無糜爛，或有鱗屑、皸裂C．唇突然腫脹，觸之韌而有彈性，腫脹消退較快D．唇腫脹、糜爛、干燥、脫屑、結痂，顆粒狀增生，可出現白色條紋E．唇腫脹，觸之有散在粟粒狀小結節，有透明黏液溢出于唇表面，呈水珠狀答案：C測一測多形性紅斑第四節多形性紅斑（erythemamultiforme）是黏膜皮膚的一種急性滲出性炎癥性疾病。多和過敏體質有關。黏膜和皮膚可以同時發病，或僅侵犯皮膚。皮膚表現：多種類型的皮疹。細胞間及細胞內水腫，炎癥細胞浸潤。因損害表面往往有大量的纖維素性滲出物，故又稱多形滲出性紅斑。第四節多形性紅斑臨床表現青壯年多見常在春、秋季節發病和復發起病急驟輕型：只限于黏膜和皮膚，無身體其他器官和系統的病變。（彩圖17-5）第四節多形性紅斑臨床表現口腔黏膜：大面積充血水腫和糜爛，表面有大量滲出物形成厚的假膜，易出血，唇部常形成較厚的黑紫色血痂，疼痛明顯，淋巴結腫大。第四節多形性紅斑多形性紅斑口腔表現臨床表現皮膚病損：頭面部、手背、手掌、足背及四肢伸側；同心圓樣虹膜狀紅斑、靶形紅斑。第四節多形性紅斑皮膚上的虹膜狀紅斑損害臨床表現

重型：嚴重的全身癥狀黏膜：口腔表現與輕型者相同全身黏膜也可受累，眼睛的病變較嚴重

斯-約綜合征（Steven-Johnsonsyndrome）皮膚病損：除紅斑外還出現大皰、丘疹、結節，皰破后皮損形成大片糜爛面，疼痛明顯。第四節多形性紅斑診斷要點與鑒別診斷1.診斷要點（1）病史：急性炎癥，春、秋季常見，復發史，可疑用藥史或誘發因素。（2）檢查：口腔黏膜：廣泛地充血、發紅、水腫，大面積糜爛，形成厚的假膜，易出血，有劇烈疼痛。皮膚：多樣化病損，虹膜狀紅斑有診斷意義。（3）重型：明顯的全身癥狀，多竅性損害。（4）血象：無明顯異常。第四節多形性紅斑診斷要點與鑒別診斷2.鑒別診斷（1）尋常型天皰瘡：黏膜及皮膚漸進性地發生水皰，為慢性病程。特征性的邊緣擴展和尼氏征陽性表現，病理表現及實驗室檢查可幫助鑒別。（彩圖18-1、彩圖18-2）第四節多形性紅斑診斷要點與鑒別診斷2.鑒別診斷（2）皰疹性齦口炎：病毒感染性疾病，快速發病，一般存在前驅期。多累及附著齦、硬腭等高度角化的黏膜部位。該病在口內形成的較大糜爛面。第四節多形性紅斑皰疹性齦口炎治療原則及方案1.詳細詢問患者全身健康狀況。如發現可疑致敏物質立刻去除。2.如口腔內有根尖周炎、牙周炎或全身其他疾