糖尿病

DiabetesMellitus

糖尿病概述糖尿病分類病因和發病機制診斷與鑒別診斷臨床表現及并發癥實驗室及其他檢查治療歷史公元前2世紀“黃帝內經”已有“消渴”的認識。1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發現尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有關。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導致該病明確。《素問·奇病論》糖尿病的定義及流行現況糖尿病（DM，DiabetesMellitus）：是一組由遺傳和環境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要標志，可引起多系統損害。1999

WHO、IDF、中華醫學會糖尿病學會世界糖尿病日

(每年11月14日)班廷，加拿大生理學家、外科醫師。與C.H.貝斯特等一同從動物胰腺中提得可供臨床應用的胰島素，為臨床治療糖尿病作出貢獻，因此獲1923年諾貝爾生理學或醫學獎。Banting1891年11月14日生于加拿大安大略省阿利斯頓藍光行動《歷年世界糖尿病日主題》1991--糖尿病，公開的秘密1992--糖尿病：一個與所有國家所有人有關的健康問題1993--糖尿病兒童與成長1994--糖尿病與老年1995--糖尿病和教育，降低無知的代價1996--胰島素與生命1997--全球的覺醒：改善生命的關鍵1998--糖尿病人的權利1999--糖尿病的代價2000--新千年糖尿病和生活方式2001--糖尿病心血管疾病與社會負擔2002--糖尿病與您的眼睛2003--糖尿病損害腎臟2004--糖尿病與肥胖2005--糖尿病與足部護理2006--人人享有糖尿病保健2007--糖尿病和兒童青少年2008--糖尿病和兒童青少年2009--糖尿病預防與教育2010--控制糖尿病，刻不容緩2011--應對糖尿病立即行動2012--糖尿病：保護我們的未來2013--糖尿病教育與預防2014--健康飲食與糖尿病2015--健康生活與糖尿病2016--共同關注糖尿病調查年份/診斷標準調查規模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980年/蘭州標準30萬全部人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h1994年/WHO198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996年/WHO19854.3萬20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910萬≥18城市4.5%農村1.8%-FBG篩選高危人群蘭州標準：空腹血漿血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲線上3點超過標準(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min為1點）血糖測定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時血糖；FBG=空腹血糖中國：糖尿病的流行情況2013年？11.6%中國成年人群的糖尿病總體發病率估計為11.6%；男性為12.1%，女性為11.0%，糖尿病IGTIFG

據估計中國成年人的前驅糖尿病發病率為50.1%：男性為52.1%，女性為48.1%。農村居民比城市居民有著略高的前驅糖尿病發病率，尤其是男性。此外，前驅糖尿病在經濟欠發達地區以及在超重及肥胖的人群中有著更高的發病率。

2010年---控制糖尿病，刻不容緩！2011--應對糖尿病立即行動（Let'stakecontrolofdiabetes.Now！）2009年糖尿病日主題2010年糖尿病日主題2013年糖尿病日主題2014年糖尿病日主題2015年糖尿病日主題糖尿病教育與預防糖尿病患病人數最多的國家:中國印度美國發病率最高的國家：瑙魯（30%）糖尿病的常見癥狀及診斷標準代謝紊亂癥候群：三多一少、并發癥和（或）伴發癥、反應性低血糖診斷標準2011中華醫學會糖尿病學分會靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L1.糖尿病癥狀（典型癥狀：三多一少）加

1）隨機血糖≥11.1或

2）空腹血糖≥7.0或3）葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.12.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG1999年WHO糖尿病分型標準（病因分型）A.細胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）1型糖尿病（細胞損傷，通常導致胰島素絕對不足）

免疫介導性

特發性

2型糖尿病（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制）其他特殊類型糖尿病B.胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）C.胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）D.內分泌疾病（如柯興氏綜合征）E.藥物或化學物質誘發的糖尿病（如糖皮質激素、利尿劑）F.感染（如先天性風疹病毒、巨細胞病毒感染）G.罕見的免疫介導型糖尿病（僵人綜合征、抗胰島素受體抗體陽性）H.與糖尿病相關聯的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病的分型環境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病其發生發展可分為6個階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應第3期－免疫學異常

該期循環中會出現一組自身抗體

ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體

GAD:谷氨酸脫羧酶抗體

GAD更具敏感性、特異性強、持續時間長，有助于區分1型和2型。第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發病后數年，糖尿病臨床表現明顯。

1型糖尿病的風險預測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發生率相關;ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。多種抗體聯合檢測可大大增加對1型糖尿病的預測價值。1型糖尿病一級親屬同時檢測GAD-Ab,ICA和IAA:——兩種抗體同時陽性者，發生1型糖尿病的危險性3年內為39%，5年內為68%；

——三種抗體陽性者，5年內發生1型糖尿病的危險性估計高達100%。1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感HLA有關聯強環境病毒感染危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未發現機制胰島素絕對不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理殘存10%B細胞殘存30%B細胞以上胰島素低釋放延遲；高；低年齡青少年成年人癥狀三多一少明顯不明顯體型少肥胖肥胖/脂分布異常酮癥易發生不易發生治療胰島素口服藥；胰島素2型糖尿病的發病機制1、遺傳因素研究發現，有糖尿病家族史的比無家族史的發病率明顯增高，為后者的3~40倍。其、父或其母有糖尿病或雙親皆有糖尿病的患者，均有很大遺傳傾向。2、環境因素3、胰島素抵抗胰島素抵抗是指正常數量的胰島素不足以產生對脂肪細胞，肌肉細胞和肝細胞的正常的胰島素響應的狀況。（機制復雜）4、胰島素分泌缺陷

β細胞功能損傷胰島素抵抗肝糖生成內源性胰島素IGT

顯性糖尿病糖尿病的自然病程主要病理生理及并發癥糖代謝肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多脂肪代謝合成減少、脂蛋白酯酶活性低下胰島素極度缺乏時，脂肪動員增加—酮癥蛋白質代謝負氮平衡并發癥

急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染

慢性并發癥大血管病變微血管病變神經病變眼的其他病變糖尿病足二、慢性并發癥：（一）大血管病變:主要是動脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。（二）微血管病變1、糖尿病腎病：

常以尿蛋白為標志，通過尿常規檢查或尿微量白蛋白、β2微球蛋白檢查而發現。以后逐漸出現腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。糖尿病腎病發生、發展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大。2期：腎小球毛細血管基底膜增厚。3期：早期腎病，出現微量白蛋白尿。4期：臨床腎病，24小時尿蛋白>0.5g。5期：尿毒癥。2、糖尿病性視網膜病變：

10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網膜病變，最后可引起失明。眼底病變往往和糖尿病腎病并存。視網膜病變按眼底改變分六期：背景性視網膜病變1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性滲出3期：出現棉絮狀軟性滲出增殖性視網膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機化物增生6期：繼發性視網膜脫離、失明（三）神經病變

周圍神經病變最常見。常表現為末梢神經炎，造成感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、灼熱、刺痛等。常引起植物神經病變，如腹瀉或便秘、心動過緩或過速；出汗異常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、陽萎。（四）糖尿病足因末稍神經病變、足部供血不足和細菌感染引起。表現為足部疼痛、潰瘍、水皰、肢端壞疽，統稱糖尿病足。實驗室檢查1.尿糖測定尿糖陽性是發現糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標。正常情況下尿糖應陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病。某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些老年人、妊娠狀態等。根據葡萄糖在葡萄糖氧化酶的催化作用下形成葡萄糖酸和過氧化氫，過氧化氫在過氧化氫酶的催化作用下形成水和原子氧，以及原子氧可以將某種無色的化合物氧化成有色的化合物的原理，將上述兩種酶和無色化合物固定在紙條上，制成測試尿糖含量的酶試紙。（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高

——腎性尿糖（腎糖閾降低）

——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽性。

——繼發性糖尿病－肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、其他

——藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、口服避孕藥等。

——其他

甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術后、彌漫性肝病病人等。2.血糖測定:

可取靜脈血漿或毛細血管全血或靜脈全血來檢查。FPG:3.9~5.6mmol/L。應早8點前抽血。2hPG:當日應和平常一樣進食和用藥。隨機血糖:一天中任合時間均可檢測。常見的血糖儀的工作原理：血液中的葡萄糖與固定在試紙條表面的葡萄糖氧化酶和鐵氰化鉀反應，產生葡萄糖酸和亞鐵氰化鉀。血糖儀向試紙條施加一恒定的工作電壓，使亞鐵氰化鉀氧化為鐵氰化鉀，產生氧化電流，氧化電流的大小與葡萄糖濃度成正比，血糖儀記錄氧化電流的大小，并換算出葡萄糖的濃度。3.葡萄糖耐量試驗

當血糖升高，未達標時做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗:75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內飲完,從喝第一口糖水時記時。服完后1/2h、1h、2h、3h測血糖。4.饅頭餐試驗:

100克面粉制作的饅頭相當于75克葡萄糖。不習慣吃饅頭的,等量的米飯也可以。4.糖化血紅蛋白測定目前主要測定HbA1c，因紅細胞在血環中的壽命約為120天，故HbA1c可反映當前1~3個月(2個月)血糖總體水平。該項檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標。正常:3~6%一般：6.2~8.0%不良：>8%良好：<6.2%

5.血漿胰島素和C-肽測定血胰島素水平測定對評價胰島細胞功能有重要意義。C-肽和胰島素以等分子數從胰島細胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準確反應B細胞功能。

糖尿病的治療短期目標：

控制代謝紊亂，從而控制癥狀長期目標：

防止或延緩慢性合并癥的發生提高生活質量延長壽命保證兒童及青少年患者正常生長發育糖尿病治療總策略強調早期、長期、綜合、個體化的原則自我監測藥物治療體育鍛煉飲食治療宣傳教育血糖控制狀態分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5口服降糖藥物磺脲類和餐時血糖調節劑雙胍類

-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類新型降糖藥（GLP-1類似物，DPP-IV抑制劑等）51|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly現有口服降糖藥物作用-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰島β細胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空

正常人胰島素的生理性分泌基礎胰島素：占40-50%，主要生理作用是調節肝臟的葡萄糖輸出速度，保證大腦及其他器官葡萄糖的需要。餐時胰島素：主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出、促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存。胰島素治療基礎和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌胰島素的發展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946中效胰島素1953長效胰島素人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達峰2-4小時）需餐前