鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院教案首頁(yè)教學(xué)內(nèi)容（章節(jié)）:上消化道大出血教具：教學(xué)目的要求:上消化道大出血教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：上消化道大出血護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,目標(biāo),護(hù)理措施,評(píng)價(jià),難點(diǎn)：上消化道大出血護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,目標(biāo),護(hù)理措施,評(píng)價(jià),教學(xué)主要內(nèi)容時(shí)間教學(xué)方法了解上消化道大出血病因與發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,掌握診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷，目標(biāo)，護(hù)理措施及依據(jù).評(píng)價(jià)理論課后作業(yè)上消化道大出血診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),護(hù)理措施及依據(jù)課后記第十三節(jié)上消化道大量出血上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰；膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20％，臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。[病因](一)上胃腸道疾病1．食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。2．胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。3．空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。(二)門(mén)靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血1．肝硬化各種病因引起的肝硬化。2．門(mén)靜脈阻塞門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病1．膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。2．胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。3．其他主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破人食管。(四)全身性疾病1．血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。2．尿毒癥。3．血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜等。4．結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5．應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。6．急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。[臨床表現(xiàn)]上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人出血前的全身狀況如有無(wú)貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。嘔血與黑糞出血部位在幽門(mén)以上者常有黑糞和嘔血，在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門(mén)以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。(二)失血性周?chē)h(huán)衰竭出血量超過(guò)1000ml且速度快者，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量降低。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變小，血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚至一時(shí)偏高收縮壓降至80mmHg(10.7kP)以下，呈現(xiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。尿少或尿閉。老年人意識(shí)障礙，除心動(dòng)過(guò)速外，可出現(xiàn)心音低鈍、心律不齊(三)發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38．5℃(四)氮質(zhì)血癥原因：腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱(chēng)為腸性氮質(zhì)血癥。出血導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少特點(diǎn)：血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升，約24—48h達(dá)到高峰，一般不超過(guò)14．3mmol／L(40mg／dl)，3～4天恢復(fù)正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過(guò)3—4天，無(wú)明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無(wú)活動(dòng)性出血的證據(jù)，且血容量已基本補(bǔ)足而尿量仍少，則應(yīng)考慮是否已發(fā)生腎衰竭。(五)血象①出血早期血象檢查無(wú)變化，經(jīng)3—4h后，因組織液滲人血管內(nèi)，使血液稀釋?zhuān)懦霈F(xiàn)失血性貧血②白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2—5h升高，可達(dá)(10—20)X109／L，血止后2—3天恢復(fù)正常[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]1．實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2．內(nèi)鏡檢查出血后24—48h內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血的病因診斷，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。3．X線鋇劑檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。4．其他選擇性動(dòng)脈造影如腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇劑檢查未能確診而又反復(fù)出血者。[診斷要點(diǎn)]鑒別1．嘔血與黑糞需要除外鼻腔或口腔出血時(shí)吞下血液所致者2．黑糞需與服用某些藥物，如骨炭、鐵或鉍劑，及進(jìn)食禽血3．嘔血與咯血的鑒別。4．有的病人先出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭而未見(jiàn)嘔血與黑糞，如不能排除上消北道大量出血，應(yīng)作直腸指檢，以及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。5．確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂；部分病人是因消化性潰瘍或其他病變所致出血。[治療要點(diǎn)](一)補(bǔ)充血容量用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量，盡早輸入全血，以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)，保持血紅蛋白不低于90~lOOg／L。肝硬化病人宜輸鮮血，因庫(kù)存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。(二)止血措施1．藥物止血治療(1)去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)胃管滴注入胃用于胃、十二指腸出血。(2)西咪替丁400mg靜脈滴注每6—8h一次，也可用雷尼替丁或法莫替丁或質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑，適用于消化性潰瘍或急性胃粘膜損害引起的出血。(3)血管加壓素1Ou加入5％葡萄糖液200ml中緩慢靜脈滴注，每日用量不宜超過(guò)3次，可降低門(mén)靜脈壓，用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人忌用。(4)生長(zhǎng)抑素的人工合成制劑奧曲肽o．1mg加入葡萄糖液靜脈推注，繼而以25—50ug／h的速度靜脈滴注24h，可減少腹腔內(nèi)臟血流量2．三腔或四腔氣囊管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。3.內(nèi)鏡直視下止血常用的方法有：(1)對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。(2)注射硬化劑至曲張的食管靜脈，達(dá)到止血效果。可用無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉、乙氧硬化醇等硬化劑。(3)糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電凝止血＼激光光凝或微波止血。(三)手術(shù)治療上消化道大量出血內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。[護(hù)理評(píng)估]病史（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)嘔血黑糞的誘因，時(shí)間，次數(shù)，量，性質(zhì)（2）病因評(píng)估(3)出血量的評(píng)估大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量>5ml；出現(xiàn)黑糞表明出血量在50～70ml以上一次出血后黑糞持續(xù)時(shí)間取決于病人排便次數(shù)，如每日排便一次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常胃內(nèi)積血量達(dá)250—300ml時(shí)可引起嘔血一次出血量如超過(guò)1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。(4)病人心理狀態(tài)的評(píng)估2．身體評(píng)估(1)生命體征有無(wú)心率加快、心律不齊、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。應(yīng)對(duì)血壓、脈搏作動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)作心電監(jiān)護(hù)。(2)精神和意識(shí)狀態(tài)有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。(3)周?chē)h(huán)狀況觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。尿量多少。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查監(jiān)測(cè)血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化，血清電解質(zhì)的變化，有無(wú)血尿素氮增高，定期檢查大便隱血[常用護(hù)理診斷]1.體液不足2．活動(dòng)無(wú)耐力3．有受傷的危險(xiǎn)[目標(biāo)]1．病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，生命體征正常，脫水征消失。2．獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加3.呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，無(wú)食管胃底粘膜受傷。[護(hù)理措施及依據(jù)]1．體液不足(1)休息與體位①大出血時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。②嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。③保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧吸入。(2)治療護(hù)理立即配血，建立靜脈通道。輸液開(kāi)始宜快；必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫，對(duì)老年病人尤應(yīng)注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜緩慢。對(duì)肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。(3)心理護(hù)理(4)嚴(yán)密觀察病情變化①大出血時(shí)根據(jù)病情一般每30min至lh測(cè)量生命體征1次，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30ml／h。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以了解貧血程度，出血是否停止。監(jiān)測(cè)血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化。觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血：反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；門(mén)靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。(5)三(四)腔氣囊管的護(hù)理插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時(shí)抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)。先向胃囊注氣約150—200ml，壓力約50mmHg(6．7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(5．3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈；管外端以繃帶連接o．5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣)。將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，未再出血考慮拔管拔管前口服液體石蠟20一30ml，潤(rùn)滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體拔管。氣囊壓迫以3—4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)。(6)飲食護(hù)理①食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。②少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，這對(duì)消化性潰瘍病人尤為重要。出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。③食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后1—2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝人，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈2．活動(dòng)無(wú)耐力(1)休息(2)安全病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。故應(yīng)囑病人站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士(3)生活護(hù)理協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，口腔清潔、皮膚清潔3．有受傷的危險(xiǎn)：(1)嘔吐時(shí)，協(xié)助病人將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸，必要時(shí)用負(fù)壓吸引清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物。(2)留置三（四）腔氣囊管期間，①定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而未能止血，或壓力過(guò)高而引起組織壞死。②對(duì)昏迷病人密切觀察有無(wú)突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。③氣囊充氣加壓