江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細那么〔2021版〕患者平安局部解讀南通大學附屬醫院仇永貴一、患者平安目標局部概述二、我省細那么與原衛生部細那么的變化三、患者平安局部的理解與執行四、做好患者平安局部的根底管理一、患者平安目標局部概述源自WHO與中國醫院協會的專項活動表達了PDCA循環理念實行了患者平安的精細化信息化管理其他章節也表達患者平安這一主線屬于周期性評審和不定期評審的內容患者平安目標貫穿全部章節評審程序周期性評審方法醫院的書面評價醫療信息統計評價現場評價社會評價不定期重點評價的內容與方法由省衛生廳規定醫療信息統計評價住院病案首頁信息相關內容日常統計學評價相關內容三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標〔2021年版〕相關內容三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標〔2021年版〕患者平安類指標日常統計學評價醫院運行根本監測指標中的治療質量指標住院患者醫療質量與平安監測指標單病種質量指標重癥醫學〔IＣＵ〕質量監測指標合理用藥監測指標醫院感染控制質量監測指標住院患者醫療質量與平安監測指標住院患者醫療質量與平安監測指標現場評價方法表達追蹤檢查法理念個案追蹤系統追蹤采取查閱資料、訪談醫院員工和患者、現場查看、抽考醫院員工等形式二、省細那么與原衛生部細那么變化1、在“至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等〞中增加“性別〞識別方式。2、將醫囑、處方合格率≥“95％〞改為“98％〞。3、下達口頭醫囑應“及時補記〞細化為“在搶救結束后及時補記〞。4、在危急值報告中增加“職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。5、刪除醫療平安事件處理中的“全院員工對不良事件報告制度的知曉率100％。〞。二、省細那么與原衛生部細那么變化6、在“有效降低醫療質量平安事件漏報率〞中增加“漏報率≤10%，不得漏報重大、特大醫療質量平安事件〞。7、將“嚴格執行?重大醫療過失行為和醫療事故報告制度?的規定〞修改為“嚴格執行?醫療質量平安事件報告暫行規定?的規定，及時報告醫療質量平安事件及可疑的醫療質量平安事件〞。8、將“定期分析平安信息〞后增加“定期分析平安信息，每季度不少于一次。〞。9、在“應用平安信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者平安管理方案或制度標準。〞后增加“每年提供四個以上的改進的制度、新制度或成功案例。〞。三、患者平安局部的理解與執行分10節、25條、26款，含4個核心條款部門、科室協作工作，通盤考慮理性看待能取得的C、B、A數量明確醫院今后努力的方向十大患者平安目標〔一〕、提高醫務人員識別患者身份的準確性1、實行就診患者唯一標識的管理2、執行診療活動中的查對制度3、加強特殊患者及交接流程的識別管理4、應用腕帶標識識別患者1、實行就診患者唯一標識的管理2、執行診療活動中的查對制度屬核心條款C級：1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據)。3、相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。B級：1、各科室嚴格執行查對制度。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。3、加強特殊患者及交接流程的識別管理4、應用腕帶標識識別患者理解與執行〔二〕、做好特殊情況下的接口銜接工作

1、標準執行緊急搶救時的口頭醫囑制度C級：有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查前方可執行。下達口頭醫囑應在搶救結束后及時補記。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：醫囑制度標準執行，持續改進有成效。〔二〕、做好特殊情況下的接口銜接工作

2、做好危急值報告與接受銜接工作C級：1、有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查(驗)結果等報告的范圍。2、接獲非書面危急值報告者應標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3、醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4、相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。信息系統能自動識別、提示危急值，檢查(驗)科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。A級：危急值報告和接收處置標準，持續改進有成效。理解與執行與患者平安目標〔六〕危急值管理結合起來。按照?護士條例?制定口頭醫囑制度與流程并執行。要有工作記錄、檢查考核改進記錄。理解與執行〔四〕、做好手衛生以降低醫院感染

——完善手衛生設施C級：根據?醫務人員手衛生標準?有手部衛生管理相關制度和實施標準。手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。B級：職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：醫院全員手衛生依從性≥95％。〔四〕、做好手衛生以降低醫院感染

——標準手衛生的操作理解與執行與第四章醫院感染管理一節中相關內容類似，可合起來一起做。加大手衛生設施的投入和管理，注意每人、每床日手消毒液及皂液消耗量。反復檢查，改變醫務人員手衛生習慣，努力到達依從性100%。〔五〕、做好用藥平安工作1、執行特殊藥品的使用與管理制度2、甄別易混淆的藥品3、做好醫囑的核對和用藥平安監測工作1、執行特殊藥品的使用與管理制度C級：嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。相關員工知曉管理要求，并遵循。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定，符合率100%。2、甄別易混淆的藥品C級：對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識〞。相關員工知曉管理要求、具備識別技能。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識〞，符合率100％。3、做好醫囑的核對和用藥平安監測工作〔六〕、履行臨床危急值報告制度

——制定和完善制度C級：有臨床危急值報告制度與工作流程。醫技部門(含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等)有“危急值〞工程表。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級：根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。A級：職能部門定期(每年至少一次)對“危急值〞報告制度的有效性進行評估。〔六〕、履行臨床危急值報告制度

——執行制度屬核心條款C級：醫技部門相關人員知曉本部門“危急值〞工程及內容，能夠有效識別和確認“危急值〞。接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。B級：信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A級：網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改進措施。理解與執行與患者平安目標〔二〕的接口管理相銜接。進行危急值的科室要全面，如病理科。報告和接受科室記錄要互相銜接。信息科要提供危急值警示提醒功能。〔七〕、防范患者次生意外傷害事件的發生

——風險評估制度C級：1、有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并表達多部門協作。2、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3、主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫院環境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。4、對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。5、相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。B級：有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90％。A級：高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100％。〔七〕、防范患者次生意外傷害事件的發生

——防范措施C級：有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。B級：患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95％。A級：根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者平安。理解與執行患者次生意外傷害事件是指患者自身疾病外因病情〔變化或進展〕、治療〔如麻醉、用藥〕、醫院環境等原因給患者造成自身疾病以外的其他意外傷害事件，如跌倒、墜床、燙傷等。要做好評估、報告、再評估、數據收集與分析等工作。〔八〕、防范與減少患者壓瘡發生

1、制定和執行壓瘡風險評估與防范制度C級：有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡診療與護理標準。高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90％。B級：職能部門有催促、檢查、總結、反響，有改進措施。對發生壓瘡案例有分析及改進措施。A級：持續改進有成效。高危患者入院時壓瘡的風險評估率100％。〔八〕、防范與減少患者壓瘡發生

2、杜絕非預期壓瘡事件C級：有預防壓瘡的護理標準及措施。護理人員掌握操作標準。B級：職能部門有催促、檢查、總結、反響，有改進措施。A級：落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。〔九〕、正確處理醫療質量平安事件1、加強醫療質量平安事件根底管理2、建立鼓勵報告醫療質量平安事件3、應用平安信息改進工作1、加強醫療質量平安事件根底管理屬核心條款C級：有醫療平安(不良)事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有途徑便于醫務人員報告醫療平安(不良)事件。每百張床位年報告≥10件。醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100％。B級：有指定部門統一收集、核查醫療平安(不良)事件。有指定部門向相關機構上報醫療平安(不良)事件。對醫療平安(不良)事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告≥15件。A級：建立院內網絡醫療平安(不良)事件直報系統及數據庫。每百張床位年報告≥20件。持續改進平安(不良)事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率，漏報率≤10%，不得漏報重大、特大醫療質量平安事件。2、建立鼓勵報告醫療質量平安事件C級：(1)、建立有醫務人員主動報告的鼓勵機制。(2)、對不良事件呈報實行非懲罰制度。(3)、嚴格執行?醫療質量平安事件報告暫行規定?的規定，及時報告醫療質量平安事件及可疑的醫療質量平安事件。B級：鼓勵措施有效執行。使用衛生部?醫療平安(不良)事件報告系統?報告。A級：醫院醫療平安(不良)事件直報系統與衛生部?醫療平安(不良)事件報告系統?建立網絡對接。3、應用平安信息改進工作C級：定期分析平安信息，每季度不少于一次。醫院要有醫療質量平安告誡談話制度。〔依據：參照?醫療質量平安告誡談話制度暫行方法?〕對重大不平安事件進行根本原因分析。B級：利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。對重大、特大醫療質量平安事件責任人、科室負責人要進行告誡談話。〔依據：參照?醫療質量平安告誡談話制度暫行方法?〕對改進措施的執行情況進行評估。A級：應用平安信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者平安管理方案或制度標準，每年提供四個以上的改進的制度、新制度或成功案例。理解與執行制度新、理念新、短期內根本不可能做到。循序漸進、注意技巧、啃下核心條款的C：為了數量到達10%，要多報告可疑的醫療質量平安事件及其他醫療不良事件，如藥品不良反響、預防接種異常反響、醫療器械不良事件、方案生育不良事件、醫院感染的報告等醫療不良事件。要切實理解鼓勵性報告與非懲罰性處理制度，恰當轉變“家丑不可外揚〞的醫院管理理念。醫務處等處理醫療質量平安事件的職能部門要與信息科合作開發醫院醫療質量不良事件報告軟件。〔十〕、鼓勵患者參與醫療平安工作

——尊重患者知情選擇權C級：1、有醫務人員履行患者參與醫療平安活動責任和義務的相關規定。2、針對患者病情，向患者及其近親