心血管內科陳翔頸動脈狹窄診療指南缺血性卒中流行病學卒中是導致死亡和殘疾的首位病因，缺血性卒中(腦梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我國每年新發卒中病人約200萬。頸動脈狹窄是卒中的重要危險因素和病因。心臟栓子以及小血管或穿通動脈疾病也是重要原因。頸動脈狹窄程度與卒中的關系在18個月的內科藥物治療期間：狹窄程度為70％-79％的患者卒中風險為19％，狹窄程度為80％-89％的患者卒中風險為33％，狹窄程度為90％-99％的患者卒中風險為33％。對于全閉塞的患者風險下降。20-30%的缺血性卒中源于頸動脈狹窄

70%的缺血性卒中伴有頸動脈狹窄狹窄病變是栓塞源狹窄病變引起低血流性缺血事件常規藥物手段可能效果不佳甚至無效5供應腦的動脈分為兩個系統●頸內動脈系統●椎-基底動脈系統6頸動脈體7主動脈弓及其分支示意圖8頸動脈與椎動脈解剖9頸動脈與椎動脈解剖10頸動脈狹窄的臨床表現部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀。對于臨床出現與狹窄相關的癥狀者，稱為“癥狀性頸動脈狹窄”。頸動脈狹窄導致的缺血癥狀主要包括，頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側面部和/或肢體麻木和/或無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等。頸動脈狹窄的臨床表現部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀。對于臨床出現與狹窄相關的癥狀者，稱為“癥狀性頸動脈狹窄”。頸動脈狹窄導致的缺血癥狀主要包括，頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側面部和/或肢體麻木和/或無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等。頸動脈狹窄的臨床表現一、TIA發作（癥狀持續不超過24小時）同側單眼盲（一過性黑朦）對側無力、笨拙或癱瘓對側麻木、感覺障礙言語障礙、構音障礙對側同向偏盲二、缺血性卒中（腦梗死）臨床表現1、體檢發現頸部有雜音：約50%患者可聽到雜音，若出現雜音，狹窄程度至少達25%。2、有TIA或卒中史。卒中危險性取決于狹窄程度小于75%且無癥狀時，年發生率約1%；

大于75%者，年發生率達10%;

有過TIA或非致殘性卒中病史的患者更容易發生同側卒中。懷疑由于頸動脈狹窄而導致一過性視網膜缺血或半球定位癥狀的患者及無癥狀篩査患者，首選頸部超聲檢査。難以確診的可以應用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）來評估頸動脈狹窄。經導管血管造影術對一些病例的確診是必要的，尤其是當多種無創性影像檢査結果不一致時。診斷頸動脈狹窄頸動脈狹窄預防性治療核心是二級預防，而不是急性期治療。一、控制危險因素：1、高血壓：與頸動脈狹窄有顯著相關性，建議將收縮壓控制在140/90mmHg以下。2、糖尿病：將血糖控制正常范圍。3、酗酒：是缺血性卒中的危險因素之一。4、吸煙：吸煙者的卒中危險性為不吸煙者的1.5倍。5、高膽固醇血癥：動脈粥樣硬化的形成或進展原因。6、同型半胱氨酸：是動脈粥樣硬化和內膜功能障礙的一個較強的危險因素。預防性治療核心是二級預防，而不是急性期治療。一、控制危險因素：1、高血壓：與頸動脈狹窄有顯著相關性，建議將收縮壓控制在140/90mmHg以下。2、糖尿病：將血糖控制正常范圍。3、酗酒：是缺血性卒中的危險因素之一。4、吸煙：吸煙者的卒中危險性為不吸煙者的1.5倍。5、高膽固醇血癥：動脈粥樣硬化的形成或進展原因。6、同型半胱氨酸：是動脈粥樣硬化和內膜功能障礙的一個較強的危險因素。預防性治療二、抗血小板聚集治療1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危險性減少25%。2、氯吡格雷：胃腸道出血風險低于接受阿司匹林治療的患者，推薦劑量為75mg/日。3、其它藥物：雙嘧達莫、華法林、血小板糖蛋白受體抑制劑等也在研究之中。頸動脈狹窄血管內成形術技術規范首先進行術前評估，包括仔細記錄神經功能狀態和確定合并癥，以決定是否為CAS治療適應證，第二階段是治療過程，包括術前治療、麻醉以及監測、手術過程和支持治療；第三是術后即刻階段，需要持續的院內支持治療和監測，需要控制血壓、預防出血和穿刺點的并發癥，并進行神經功能的再評估；第四是長期的術后隨訪，目的是保護健康的神經系統和對動脈粥樣硬化全身并發癥的二級預防。21頸動脈狹窄血管內成形術技術規范

1.1

癥狀性患者，曾在6個月內有過TIA的、頸內動脈直徑狹窄超過50％。1.2

無癥狀患者，通過無創性成像或血管造影發現同側頸內動脈直徑狹窄超過70％。1.3

對于頸部解剖不利于CEA外科手術的患者應選擇CAS，而不使用CEA。1.4

對于TIA或輕微卒中患者，可以在事件出現2周內進行干預。對于大面積腦梗塞保留部分神經功能患者，應在梗塞至少2周后再進行CAS治療。CAS適應證頸動脈狹窄血管內成形術技術規范1.5

CEA術后再狹窄，狹窄大于70％。1.6

CEA髙危患者：>80歲，EF<30％，心功能不全；近期心梗病史，不穩定心絞痛：嚴重COPD；對側頸動脈閉塞，串聯病變；頸動脈夾層；假性動脈瘤等。1.7

急診患者，如假性動脈瘤，急性頸動脈夾層，外傷性頸動脈出血。1.8

頸動脈血管重建術不推薦應用于已有嚴重殘疾的腦梗死患者中。CAS適應證23隨著器械材料和技術的進步CAS的適應證逐步擴太，既往的絕對禁忌證已經變為相對禁忌證。2.1

絕對禁忌證無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。2.2

相對禁忌證2.2.1

3個月內顱內出血；2.2.2

2周內曾發生心肌梗死或大面積腦梗死；2.2.3

伴有顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；2.2.4

胃腸道疾病伴有活動性出血者；2.2.5

難以控制的髙血壓；2.2.6

對肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者；2.2.7

對造影劑過敏者；2.2.8

重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者。CAS禁忌證頸動脈狹窄血管內成形術技術規范3.1

術前藥物的應用：阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進行雙抗血小板聚集治療，CAS術前至少3-5天。3.2

術前血壓及心率的控制：在CAS術前和術后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術前TIA反復發作，收縮壓在180mmHg以內的患者，術前不建議強烈降壓，以防止低灌注誘發腦梗死。術前心率低于50次/分或有重度房室傳導阻滯者，可考慮術中植入臨時起搏器。頸動脈狹窄血管內成形術技術規范CAS圍手術期準備25

4.1

肝素化和凝血功能監測：應該通過給予普通肝素達到適當的抗凝，并監測凝血功能狀態。4.2

心電圖和血壓監測：CAS可能導致許多圍手術期事件，包括低血壓、血管迷走神經反射和血管降壓反應。因此，持續的心電圖和血壓監測是常規必備的。CAS術中監測頸動脈狹窄血管內成形術技術規范26

4.3

神經功能狀態監測：意識水平、語言和運動功能，應當在CAS全過程中由醫生或巡回護士給予監測。當出現神經功能障礙時，需根據可能的原因和不同的手術階段選擇處理方法。如果神經功能事件發生在手術的早期，可以小心地中止這次操作，并為以后的干預進行再評估；如果這一事件發生在手術接近完成階段，最好是盡快完成手術，且立即評估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。CAS術中監測頸動脈狹窄血管內成形術技術規范276.1

術后即刻治療包括穿刺點的護理和神經功能及血流動力學功能的監測。介入術后24小時內應當記錄正式的神經功能評估結果。建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應常規使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。對于神經功能完好但有持續低血壓的患者，需要更多的時間留院觀察。CAS術后治療286.2

術后長期治療及隨訪包括抗血小板藥物治療，以及連續的無創性成像檢査以評估支架通暢程度且排除新的或對側病變的發展。一旦長時間病情穩定，復查的時間間隔可以適當延長。最常用的連續隨訪評估方法是多普勒超聲成像，應當在1個月、6個月和12個月和每年進行監測以評估再狹窄。CAS后CTA或MRA成像也可能對于監測有所幫助，尤其是當解剖位置使多普勒監測變得很困難時。CAS術后治療29CAS并發癥可分為術中并發癥如栓塞導致短暫性腦缺血發作或者腦梗塞、心動過緩、血管損傷和支架內血栓形成；圍手術期并發癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發作和梗塞、高灌注相關癥狀、顱內出血、支架內血栓形成和死亡；以及晚期并發癥如再狹窄和支架閉塞等。根據嚴重程度，并發癥能被分成嚴重并發癥（大的或者小的卒中和顱內血腫）和輕微并發癥（短暫性腦缺血發作和手術相關事件）。CAS并發癥30

7.1

心血管并發癥頸動脈竇壓力反射。包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經反應，—般發生率為5％-10％，大多數是一過性。

支架術后低血壓。并不少見，術前確保足夠的水化，以及術前即刻對抗髙血壓藥物的細致調整很有必要。

收縮壓持續保持在180mmHg以下。對頸動脈髙度狹窄病變，狹窄遠端側支循環較差者，擴張后要適當控制血壓，收縮壓維持在基礎血壓的2/3，以降低顱內出血或高灌注綜合征發生的可能性。CAS并發癥31

7.2

神經系統并發癥TIA發生率在諸多報道中介于1％-2％之間。致殘性卒中發生率為0.9％。缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴重者需及時處理。亞臨床缺血性損傷可以通過MRI發現，據推測可能由微栓子所致。CAS并發癥32

CAS術后發生顱內出血歸咎于腦過度灌注綜合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治療導致的出血體質，高血壓腦出血（主要位于基底節部位），以及梗塞后出血轉化、合并顱內出血性疾患等。盡管目前不能有效預防患者顱內出血，但顱內出血發生率很低，據報道在0.3％-1.8％。CAS并發癥33腦過度灌注綜合征發生率報道從1.1％到5％。臨床表現有單側頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發作，血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導致的局部癥狀等。該并發癥預后不—，可痊愈，也可導致死亡。發生的危險因素有長期高血壓、管腔重度狹窄、側枝循環較差等，這些因素損害腦血流動力學儲備能力和腦血管自動調節機制導致了過度灌注。為了減少或避免腦過度灌注綜合征的發生，在圍手術期應嚴格控制好血壓。CAS并發癥347.3

其它并發癥—過性血管痙攣發生率為10％-15％，與導絲、導管或保護裝置在血管中的操作有關，一般不做特殊處理，撤出導絲和保護裝置后，痙攣會解除，有嚴重痙攣時，若遠端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。動脈夾層或血栓形成的危險性在所有發表的此方面研究中不足1％。靶血管穿孔發生率不足1％，頸外動脈狹窄或閉塞的發生率為5％-10％。CAS并發癥病例患者為82歲的男性，因反復發作性頭暈、頭痛、肢體無力來我院治療。檢查結果顯示：患者多發性腦梗塞。右側頸內動脈近段狹窄程度達99%。7月22日，在機場路導管室為患者實施了右側頸內動脈支架植入術，術后即刻造影顯示頸動脈狹窄解除，血流恢復通暢，腦供血不足明顯改善。術后患者頭昏、肢體無力等癥狀明顯好轉，術后第4天康復出院。頸動脈狹窄血管內支架置入術頸動脈狹窄血管內支架置入術備用工具&資料頸動脈狹窄血管內支架置入術407.3

其它并發癥—過性血管痙攣發生率為10％-15％，與導絲、導管或保護裝置在血管中的操作有關，一般不做特殊處理，撤出導絲和保護裝置后，痙攣會解除，有嚴重痙攣時，若遠端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。動脈夾層或血栓形成的