醫(yī)院的病歷管理制度一、前言

醫(yī)院的病歷管理制度是醫(yī)療機構質量管理的重要組成部分，旨在確保病歷資料的完整性、準確性和安全性，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。為了加強病歷管理，提高醫(yī)療服務質量，根據(jù)國家相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本病歷管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時、安全的原則，確保病歷資料在規(guī)定期限內得到妥善保存。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。特殊病例需按規(guī)定延長保存期限。

3.病歷保存方式：采用紙質病歷與電子病歷相結合的方式保存。紙質病歷應放置在干燥、通風、防潮、防盜的環(huán)境中，防止霉變、損壞、丟失；電子病歷應存儲在專用服務器上，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷保存流程：

（1）門（急）診病歷：患者就診結束后，由接診醫(yī)生負責整理病歷資料，交由門診部統(tǒng)一保存。

（2）住院病歷：患者出院后，由責任護士負責整理病歷資料，交由病案室統(tǒng)一保存。

5.病歷保存質量控制：定期對病歷保存情況進行檢查，確保病歷資料完整、準確、安全。發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞等問題，應立即查明原因，及時整改。

6.病歷銷毀：達到規(guī)定保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準后，可按照國家相關規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應有專人負責，確保病歷資料不被泄露。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

（2）病歷內容應全面，包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化等。

（3）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、撕毀。

（4）病歷書寫應使用醫(yī)學術語，避免使用簡稱、簡寫或非規(guī)范字。

2.病歷書寫具體規(guī)定

（1）門（急）診病歷：應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療意見等。

（2）住院病歷：應包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術及麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查報告、診斷、治療、出院記錄等。

3.病歷書寫時限要求

（1）門（急）診病歷：應在患者就診結束后24小時內完成。

（2）住院病歷：入院記錄應在患者入院后24小時內完成，病程記錄、手術及麻醉記錄等應及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）遵循病歷書寫質量、完整性、安全性原則。

（2）按照規(guī)定的時間和順序進行歸檔。

2.病歷歸檔流程

（1）門（急）診病歷：由門診部負責整理、歸檔。

（2）住院病歷：由病案室負責整理、歸檔。

3.病歷歸檔要求

（1）歸檔病歷應保持整潔、完好，不得有破損、缺失、涂改等情況。

（2）歸檔病歷應按照患者姓名、住院號等順序進行排列，便于查找。

（3）歸檔病歷應定期進行質量檢查，確保病歷資料的完整性和準確性。

4.病歷歸檔質量控制

（1）設立專門的質量控制小組，負責病歷歸檔質量的監(jiān)督、檢查。

（2）對歸檔病歷進行定期或不定期的抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對歸檔病歷的質量問題，追究相關人員責任，確保病歷歸檔質量。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）病歷查閱應遵循保密、合規(guī)、便捷的原則。

（2）病歷查閱應確保患者隱私權、信息安全，防止病歷信息泄露。

（3）病歷查閱應在規(guī)定范圍內進行，不得超出工作需要查閱無關病歷。

2.病歷查閱權限

（1）醫(yī)務人員：為患者提供診療服務時，有權查閱患者病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或法定代理人有權查閱、復制其病歷資料。

（3）其他人員：需經(jīng)患者或法定代理人同意，并經(jīng)醫(yī)院批準后方可查閱病歷。

3.病歷查閱流程

（1）醫(yī)務人員查閱病歷：通過醫(yī)院內部病歷系統(tǒng)，輸入工號、密碼進行查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷：向醫(yī)院提出書面申請，出示有效證件，經(jīng)批準后，在指定地點查閱或復制病歷。

（3）其他人員查閱病歷：提交書面申請，明確查閱目的，經(jīng)患者或法定代理人同意，醫(yī)院審批后，安排查閱。

4.病歷查閱注意事項

（1）查閱病歷時，應保持病歷整潔，不得損壞、涂改、撕毀病歷資料。

（2）查閱病歷時，應保護患者隱私，不得泄露患者信息。

（3）查閱病歷后，應及時歸還病歷資料，不得私自攜帶出醫(yī)院。

5.病歷查閱監(jiān)管

（1）設立病歷查閱監(jiān)管部門，負責病歷查閱的監(jiān)督、管理。

（2）對病歷查閱情況進行定期或不定期的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，追究相關人員責任，確保病歷查閱管理制度的執(zhí)行。

六、病歷復制管理

1.病歷復制原則

（1）病歷復制應遵循真實、完整、準確、合規(guī)的原則。

（2）病歷復制應確保患者隱私權，防止病歷信息泄露。

（3）病歷復制應在醫(yī)院指定的部門或人員進行，確保復制的病歷資料具有法律效力。

2.病歷復制權限

（1）患者本人或法定代理人有權申請復制病歷資料。

（2）其他人員需經(jīng)患者或法定代理人同意，并提交書面申請，醫(yī)院審批后方可進行病歷復制。

3.病歷復制流程

（1）患者或法定代理人向醫(yī)院提出書面申請，注明復制病歷的具體內容。

（2）醫(yī)院審核申請，批準后，指定專人負責病歷復制工作。

（3）病歷復制完成后，由專人核對無誤，進行封存，交由患者或法定代理人。

4.病歷復制要求

（1）病歷復制應使用醫(yī)院指定的設備，確保復制質量。

（2）病歷復制應保證內容的完整、準確，不得隨意刪減、篡改。

（3）病歷復制應注明復制日期、復制人員等信息，以便追溯。

5.病歷復制監(jiān)管

（1）醫(yī)院設立病歷復制監(jiān)管部門，負責病歷復制的監(jiān)督、管理。

（2）對病歷復制情況進行定期或不定期的檢查，確保復制流程合規(guī)、病歷信息準確。

（3）對違反病歷復制規(guī)定的行為，追究相關人員責任，確保病歷復制管理制度的執(zhí)行。

6.病歷復制費用

（1）病歷復制費用按照國家相關規(guī)定執(zhí)行，合理收費。

（2）醫(yī)院應公開病歷復制收費標準，接受患者及社會監(jiān)督。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）病歷封存應遵循保密、合規(guī)、安全的原則。

（2）病歷封存應確保病歷資料的真實性、完整性，防止病歷信息被篡改。

（3）病歷封存應在特定情況下進行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等。

2.病歷封存流程

（1）由相關部門或責任人提出封存病歷的申請。

（2）經(jīng)醫(yī)院批準后，由指定人員在患者或法定代理人見證下進行封存。

（3）封存病歷應使用專用封條，注明封存日期、封存人員等信息。

3.病歷啟封條件

（1）病歷封存期滿，經(jīng)醫(yī)院批準后可啟封。

（2）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況，需經(jīng)患者或法定代理人同意，醫(yī)院批準后啟封。

（3）啟封病歷應由原封存人員或指定人員在患者或法定代理人見證下進行。

4.病歷啟封流程

（1）提交啟封申請，注明啟封原因、啟封人員等信息。

（2）經(jīng)醫(yī)院批準后，在患者或法定代理人見證下進行啟封。

（3）啟封后，應檢查病歷資料是否完整、無篡改，如有問題，應立即報告并查明原因。

八、病歷質量管理

1.病歷質量管理原則

（1）病歷質量管理應遵循持續(xù)改進、客觀公正、全面評價的原則。

（2）病歷質量管理應確保病歷書寫質量、歸檔管理、查閱復制等環(huán)節(jié)的規(guī)范執(zhí)行。

2.病歷質量管理措施

（1）設立病歷質量管理小組，負責病歷質量的監(jiān)督、評價。

（2）定期組織病歷質量培訓，提高醫(yī)務人員病歷書寫能力。

（3）對病歷質量進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.病歷質量評價

（1）制定病歷質量評價標準，包括病歷書寫規(guī)范、歸檔管理、查閱復制等環(huán)節(jié)。

（2）采用隨