腹膜透析（PD）患者

CKD-MBD的治療目錄PD（腹膜透析）的優勢及其CKD-MBD現狀活性VitD在存在CKD-MBD的PD患者中的應用骨化三醇在PD患者中的治療劑量和用法USRDS2016：

CKD患者PD的使用率近年來呈增長趨勢肖月等,中國衛生政策研究

2011;4(5):29-33.USRDS,AnnualDataReport2016;2.我國PD患者的年增加率為20%，遠遠超過世界水平7%1所有ESRDHDPD移植數據來源于2016年USRDS年報（第2卷：美國ESRD現狀），旨在提供美國ESRD流行病學的詳細數據969800020406081014121251007505025年份2新增的ESRD患者例數*103PD及HD的不同特點和現狀閆靈芝,中國實用醫藥2016;11(8):102-103.肖月等,中國衛生政策研究2011;4(5):29-33.PeterChoi,EdwinaABrown,Medicine2003;31(6):70-73.中國北方腹膜透析協作專家組.中國血液凈化2013;12(5):233-7.可有效清除小分子毒素1患者長遠存活率和生活質量都得到顯著提高2維持性HD患者5年存活率已達58％-80％2單純急性腎衰臨床好轉率達90％以上，接近發達國家水平2透析效率較HD低，且依賴于患者的殘余腎功能、腹膜功效，但可持續進行，患者生化狀態較為穩定3患者退出率、死亡率及技術失敗率等可能較不理想2遠期生存率無異于HD4，與HD很可能具有同等療效2我國與先進國家/地區相比，技術、長期存活率等存在較大差距2，但部分較大PD中心的治療水平已居國際一流水平4HDPD與HD相比，PD具有獨到優勢每周僅透析2-3次7，透析的充分性可能并不理想8價格較高，一般按照項目定額付費1血液直接暴露于刺激的機會可能更多，微炎癥反應可能較重5透析過程中患者的血壓極易受影響，尤其是對老年腎病患者，易合并較嚴重的心血管病變，導致并發癥4電解質問題可能導致治療前和治療后12小時死亡率較高9我國PD以CAPD為主1，常規需每日進行透析2，可持續清除水分和毒素3價格較低，主要按照乙類藥品報銷1通透性優于HD4血液直接暴露于刺激的機會可能更少，微炎癥反應可能較輕5透析可持續進行6，透析過程中無血流動力學、體液容量和生化的驟變4，生化狀態穩定6，不會明顯著影響患者血壓4，因此患者很少經歷HD的水電解質變化所引起的循環系統癥狀6HDPDPeterChoi,EdwinaABrown,Medicine2003;31(6):70-73.林星輝等.中華腎臟病雜志2012;28(8):602-5.中國醫師協會腎臟病醫師分會血液透析充分性協作組.中華醫學雜志2015;95(34):2748-2753.SinnakirouchenanR,HolleyJL,AdvChronicKidneyDis.2011;18(6):428-32.肖月等,中國衛生政策研究2011;4(5):29-33.中華醫學會腎臟病學會,腹膜透析標準操作規程

2010.安坤,張曉明.中國醫藥報2010;7(16):54-5.閆靈芝,中國實用醫藥2016;11(8):102-103.牛鐵明等,國際泌尿系統雜志2013;33(2):171-174.PD治療的禁忌證相對禁忌證絕對禁忌證慢性持續性或反復發作性腹腔感染或腹腔內腫瘤廣泛腹膜轉移導致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少嚴重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無合適部位置入PD導管難以糾正的機械性問題嚴重腹膜缺損精神障礙又無合適助手的患者腹腔內有新鮮異物腹部大手術3d內腹腔有局限性炎性病灶炎癥性或缺血性腸病或反復發作的憩室炎腸梗阻嚴重的全身性血管病變嚴重的椎間盤疾病晚期妊娠、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎者慢性阻塞性肺氣腫高分解代謝硬化性腹膜炎極度肥胖嚴重營養不良其他：不能耐受PD、不合作或精神障礙中華醫學會腎臟病學會

腹膜透析標準操作規程

2010.PD對殘腎功能具有保護作用MoistLMetal.,JAmSocNephrol.2000;11(3):556-64.65％P＜0.001與HD相比，PD治療患者殘腎功能丟失風險顯著降低65％與HD相比，

PD治療患者殘腎功能喪失比例降低44.9%44.9％PD對殘腎功能具有保護作用中華醫學會腎臟病學會,腹膜透析標準操作規程

2010.尚存較好的殘腎功能的慢性腎衰竭患者

可優先考慮PDPD患者生存質量優于HD患者HD患者每周到醫院透析2-3次，會影響社會活動；而PD患者居家透析，社會活動影響小，因此在社會活動方面PD組多項得分高于HD組。隨著透析時間延長，PD組在癥狀與不適、體能、精力狀況方面得分高于HD組。總的來看，PD患者生存質量高于HD患者肖靜等,

中華腎臟病雜志2013;29(3):227-228.*：p<0.05**********對2004年5月至2012年8月期間30例接受HD或PD治療的ESRD伴晚期肝硬化患者進行的一項回顧性研究，旨在通過比較HD及PD對此類患者的療效來探討較理想的透析方法PD患者CKD-MBD發生率達50%以上ChuangSHetal.,SingaporeMedJ.2015;1-23.張瑾等,國際泌尿系統雜志.2014;34(6):896-900.對86例21歲及以上、以PD作為初次腎臟替代治療并在隨訪期間持續進行PD的患者進行的一項單中心、回顧性、觀察性、隊列研究，旨在報道CKD-MBD發生率，并探討出現CKD-MBD對PD治療1年后的患者致病率及死亡率的影響1n=86PD治療后時間另一項橫斷面研究顯示：所有PD時間≥3個月的患者中，100%的患者出現CKD-MBD2USRDS2016：PD患者低鈣血癥發生率較高，約20%，高鈣血癥發生率較低，僅不足5%USRDS,AnnualDataReport2016;2.中華腎臟病學會,慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導2013.數據來源于2016年USRDS年報（第2卷：美國ESRD現狀），旨在提供美國ESRD流行病學的詳細數據1CKD3-5D期患者，血鈣目標范圍：8.4-10mg/dL2PD患者不同血鈣水平分布情況1USRDS2016：PD患者低磷血癥發生率

呈下降趨勢，高磷血癥發生率呈增加趨勢USRDS,AnnualDataReport2016;2.中華腎臟病學會,慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導2013.數據來源于2016年USRDS年報（第2卷：美國ESRD現狀），旨在提供美國ESRD流行病學的詳細數據1CKD5D

期患者，血磷目標范圍：3.5-5.5mg/dL2PD患者不同血磷水平分布情況1P=1P=0.07P=0.06中國：PD患者血鈣水平低于HD患者XiangleiKongetal.,BMCNephrology2012;13:116.校正后的血清鈣水平（mg/dL）對來自中國9個省、28家腎病治療中心的2074例成年ESDR患者（其中1711例接受維持性HD，363例接受維持性PD，治療至少3個月）進行的一項橫斷面研究，旨在評估中國透析患者的MBD狀態中國：PD患者vs.HD患者

低磷血癥發生率顯著更高，高磷血癥發生率顯著更低XiangleiKongetal.,BMCNephrology2012;13:116.P<0.01P=0.06P<0.01對1711例維持HD及363例維持PD治療至少3個月的成年ESDR患者進行的一項橫斷面研究，旨在評估中國透析患者的MBD狀態RheeCMetal.,PeritDialInt.2014;34(7):732-48.PD患者SHPT的發生風險高于HD患者HD患者（N=99323）PD患者（N=9244）0.11.81.71.61.51.41.31.21.11基線iPTH水平＞300pg/dL1.68（1.60-1.76）＞600pg/dL1.73（1.62-1.84）iPTH水平高于臨床相關閾值的OR（95%CI）1.9對來自全國性大型透析組織的108567例成年ESRD患者（其中9244例接受PD，99323例接受HD治療）進行的一項回顧性研究，旨在檢驗血清ALP及PTH與PD患者死亡率間的相關性，并比較相關標記物對PD及HD患者死亡率的預測價值經多變量校正＞300pg/dL1.43（1.37-1.49）＞600pg/dL1.55（1.47-1.64）未經校正PD患者SHPT的發生風險高RheeCMetal.,PeritDialInt.2014;34(7):732-48.<100100-<150150-<200200-<250250-<300300-<350350-<400400-<450450-<500500-<550550-<600600-<650650-<700700+iPTH（pg/ml）DOPPS：CKD-MBD（鈣、磷、iPTH異常）

顯著增加透析患者全因/CVD相關死亡風險患者例數（%）HR（95%CI）全因死亡（5,857項事件）心血管死亡（1,930項事件）鈣（mg/dL）*≤8.59,026（25.8）1.02（0.94-1.10）0.95（0.83-1.08）8.6-10.020,621（58.9）參考值參考值>10.05,366（15.3）1.16?（1.08-1.25）1.24?（1.10-1.41）磷（mg/dL）§≤3.53,778（10.7）1.06（0.96-1.16）1.08（0.90-1.28）3.6-5.011,041（31.4）參考值參考值5.1-6.08,044（22.9）1.02（0.94-1.09）1.25?（1.09-1.44）6.1-7.05,893（16.8）1.18?（1.08-1.28）1.61?（1.40-1.85）>7.06,411（18.2）1.43?（1.32-1.56）1.81?（1.57-2.09）iPTH（pg/mL）?≤1007,425（29.0）1.00（0.92-1.07）1.00（0.87-1.13）101-30010,223（39.9）參考值參考值301-6005,038（19.6）1.05（0.95-1.15）1.05（0.89-1.23）>6002,965（11.6）1.21?（1.08-1.35）1.17（0.96-1.43）*：經血清磷和iPTH校正；?：P<0.0001；?：P<0.05；§：經血清鈣和iPTH校正；?：經血清鈣、血清磷校正TentoriFetal.,AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.對來自12個國家、925家醫療機構的25588例接受維持性HD治療>180天的ESRD患者進行的一項前瞻性、隊列研究，旨在描述礦物質代謝標記物隨時間的變化趨勢，并確定與死亡風險相關的鈣、磷、PTH水平無發找到PD患者數據,此處為HD患者數據PD患者VitD缺乏/不足率高HannaKetal.,JHumNutrDiet.2014;28:209-218.充足：≥50nM；不足：>25–50nM；缺乏：≤25nM對56例成年ESRD患者（其中30例接受維持性PD，26例接受維持性HD治療）進行的一項橫斷面研究，旨在探討透析患者的VitD缺乏/不足情況，及其與VitD攝入和陽光暴露間的關系n=30VitD缺乏危害嚴重CKD1腎臟磷清除↓1

高磷血癥1FGF-23↑VitD抵抗11,25(OH)2D3↓1低鈣血癥1SHPT125(OH)D缺乏1心血管疾病2骨病2死亡率↑3NigwekarSUetal.,BonekeyRep.2014;3:498.KDOQI,EvaluationandTreatmentofChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder(CKD-MBD)2010.RussoRetal.,JNephrol2014;27(5):483-94.25(OH)D丟失↑每天自透析液中丟失的25(OH)D

可達（1491±260）ng1腹膜對中分子蛋白質的通透性導致25(OH)D結合蛋白丟失1PD患者VitD缺乏率較高的原因趙慧萍等,中國血液凈化2012;11(4):179-83.BoverJetal.,ContribNephrol2012;178:124-42.25(OH)D缺乏的CKD患者也可存在血骨化三醇缺乏2VDBPVDBPVDBPCKD-MBD患者iPTH、鈣、磷等各指標間

存在復雜的相互作用iPTH1,25(OH)2D3Ca2+FGF-23P+-+-+-+-+-+--+ImanishiYetal.,

Hemodialysis(Chapter5),INTECH2013;81-99.Ca、P、iPTH等代謝異常可進而引起腎性骨病LuKCetal.,TheScientificWorldJournal2014;2014:1-20.低骨轉換鈣↑VitD↑磷↑iPTH↓iPTH↑鈣↓VitD↓磷↓高骨轉換骨吸收?骨形成吸收↑↑↑形成↑↑吸收↓↓形成↓↓↓目錄PD（腹膜透析）vs.HD（血液透析）活性VitD在存在CKD-MBD的PD患者中的應用骨化三醇在PD患者中的治療劑量和用法骨化三醇使CKD-MBD患者獲益的機理增加骨骼VDR數量1，改善骨骼PTH抵抗2，調節骨代謝，促進骨的形成3，有效緩解骨痛4骨骼iPTH抵抗5骨骼作用磷潴留51,25(OH)2D3水平低5FGF-23、Klotho蛋白6慢性腎功能衰竭5N.Carrillo-Lópezetal.,Nefrología2009;29(2):103-108.ShaulG.Massryetal.,KidneyInt.1976;9:467-474.SPDiBartola,Fluid,electrolyteandacid-basedisordersinsmallanimalpractice,ElsevierHealthSciences;131-134.DFeldmanetal.,VitaminD;volume2:1328-1338.促進小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制iPTH分泌7低鈣血癥5間接作用甲狀旁腺細胞增殖↓8降低PTH基因的轉錄6，抑制PTH的合成與分泌8SHPT5增加甲狀旁腺VDR數量1增加甲狀旁腺CaR數量1增加甲狀旁腺對鈣的敏感性4使鈣調定點恢復正常9CaR減少5VDR減少5直接作用JQHudson,AnnPhamacother2006;40:1584-1593.ESlatopolsky,KidneyInt2011;79(Suppl121):1-6.KAkessonetal.,CalcifTissueInt1997;60:100-105.HYZhou,CGXu,ClinicalNephrology2009;71(3):276-285.陳今等,中國血液凈化2011;10(9):497-499.2014年綜述：

骨化三醇可有效降低PD患者iPTH（觀察性研究）期刊（年份）患者例數研究持續時間（月）iPTH結果AdvPeritDial,1990146↓iPTHNephrolDialTransplant,199571↓iPTH，=AP↑1,25(OH)DAmJKidneyDis,199256↓iPTHAdvPeritDial,19931124↓iPTHAdvPeritDial,1997109NA↓iPTHAdvPeritDial,19941918↓iPTHAdvPeritDial,199486↓iPTHAdvPeritDial,1994128.8±3.7↓iPTHAdvPeritDial,19934312↓iPTHKidneyInt,1987112↓iPTHPeritDialInt,1998810.5±1.9↓iPTHAdvPeritDial,1992231-23↓iPTH，↓APNephrolDialTransplant,199496=iPTHPeritDialInt,199372↓iPTHAdvPeritDial,199396↓iPTH，↓AP=1,25(OH)DRussoRetal.,JNephrol.2014;27(5):483-94.PO：口服；IP：腹膜內給藥；SC：皮下注射；IV：靜脈注射；NA：不可用；AP：堿性磷酸酶在VitD及PD領域現有證據的定性、定量概述基礎上進行的一項敘述性綜述。共納入40項研究（其中29項觀察性研究、10項RCT、1項橫斷面研究），納入標準為：提供了PD患者VitD狀態、VitD治療對PTH水平及臨床預后影響縱向數據的所有隨機或非隨機臨床試驗、單臂、前瞻性或回顧性、觀察性研究，排除案例報告、綜述、評論。旨在描述PD患者VitD狀態及其對VitD和VitD受體激動劑治療預后的影響2014年綜述：

骨化三醇可有效降低PD患者iPTH（干預性研究）期刊（年份）患者例數研究持續時間（月）iPTH結果NephrolDialTransplant,199818終點iPTH<100pg/mlNAAmJKidneyDis,19903312↓iPTH（IP）=iPTH（PO）ClinNephrol,199473↓iPTH（兩組）AdvPeritDial,20007648↓iPTH，↓AP（IP）=iPTH，=AP（PO）RussoRetal.,JNephrol.2014;27(5):483-94.在VitD及PD領域現有證據的定性、定量概述基礎上進行的一項敘述性綜述。共納入40項研究（其中29項觀察性研究、10項RCT、1項橫斷面研究），納入標準為：提供了PD患者VitD狀態、VitD治療對PTH水平及臨床預后影響縱向數據的所有隨機或非隨機臨床試驗、單臂、前瞻性或回顧性、觀察性研究，排除案例報告、綜述、評論。旨在描述PD患者VitD狀態及其對VitD和VitD受體激動劑治療預后的影響骨化三醇可顯著降低PD患者iPTHJamaluddinEJetal.,ClinExpNephrol.2014;18(3):507-14.iPTH（pmol/L）對26例存在SHPT的CAPD患者進行的一項單中心、前瞻性、開放性、隨機、對照臨床試驗，旨在評估口服骨化三醇及帕立骨化醇對伴SHPT的CAPD患者血清iPTH及骨骼礦化參數的影響，研究時長為15周，主要安全性終點為研究期間任何時間出現高鈣血癥（血鈣>2.8mmol/L，即11.2mg/dL）.P<0.001P<0.001指南推薦對透析患者使用VitD降iPTH中華腎臟病學會,慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導2013.KDIGO,

KidneyInt.2009;76(S113)S1-130.TheOfficialJournaloftheNationalKidneyFoundation,AmericanJournalofKidneyDiseases2003;42(4):S1-201.CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超過目標值，建議使用活性VitD及其類似物治療。如果iPTH在目標范圍內快速增加或者降低，應開始或調整活性VitD治療，以避免iPTH超出目標范圍1中華腎臟病學會2013KDIGOiPTH已升高或正在上升的CKD5D期患者，建議使用骨化三醇、或VitD類似物、或擬鈣劑、或擬鈣劑+骨化三醇/VitD類似物聯合治療來降低iPTH22009KDOQI血清iPTH水平>300pg/mL（33.0pmol/L）的HD/PD患者，應接受活性VitD固醇（如骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇或度骨化醇）來降低血清iPTH水平至目標范圍150-300pg/mL（16.5-33.0pmol/L）32003骨化三醇顯著改善PD患者

骨礦化、沉積速率及骨形成速率ShustermanNHetal.,AmJMed.1987;82(6):1148-56.骨礦化沉積速率（μ/d）骨形成速率（μ3/μ2/d）P=0.002P=0.006P=0.03骨化三醇顯著改善PD患者的骨礦化沉積速率和骨形成速率骨化三醇顯著改善PD患者的骨礦化前沿n=6n=6對12例70歲以下、未接受過VitD類似物治療，且以透析為ESRD初始治療方法的患者進行的一項對照性臨床試驗，旨在評估HD（n=6）或CAPD（n=6）對腎性骨營養不良的效果。治療時長約為9-10個月VitD對PD患者的其他多效性作用RussoRetal.,JNephrol.2014;27(5):483-94.保護殘留腎功能營養不良風險↓腹膜炎風險↓硬化包裹性

腹膜炎風險↓腹膜蛋白質丟失↓抗蛋白尿

作用殺菌作用抗腹膜

纖維化作用VitD目錄PD（腹膜透析）vs.HD（血液透析）活性VitD在存在CKD-MBD的PD患者中的應用骨化三醇在PD患者中的治療劑量和用法口服給藥較靜脈給藥更適合PD患者口服給藥較靜脈給藥更適合PD患者習慣上用于HD患者的靜脈給藥方式對PD患者并不實用腹膜內給予靜脈制劑尚未成功1口服已成為PD患者最廣泛使用的給藥途