安全生產事故調查與案例分析(第三版)目錄CONTENTS緒論1事故案例評析5事故的預防2應急預案編制與應急管理4事故報告、調查與分析3

相關法律法規63目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規緒論4目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.1事故的基本概念事故是發生在人們生產、生活活動中的意外事件。在事故的種種定義中,伯克霍夫(Berckhoff)的定義較為著名。伯克霍夫認為,事故是人(個人或集體)在為實現某種意圖而進行的活動過程中，突然發生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。事故包含三層含義。5目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念①事故是一種發生在人類生產、生活活動中的特殊事件，人類的任何生產、生活活動過程中都可能發生事故。②事故是一種突然發生的、出乎人們意料的意外事件。由于導致事故發生的原因非常復雜,往往包括許多偶然因素，因而事故的發生具有隨機性質。在一起事故發生之前,人們無法準確地預測什么時候、什么地方、發生什么樣的事故。③事故是一種迫使進行著的生產、生活活動暫時或永久停止的事件。事故將會中斷或終止人們正常活動的進行,這必然給人們的生產、生活帶來某種形式的影響。因此,事故是一種違背人們意志的事件,是人們不希望發生的事件。6目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念事故這種意外事件除了影響人們的生產、生活活動順利進行之外,往往還可能造成人員傷害、財物損毀或環境污染等其他形式的嚴重后果。事故和事故后果(Consequence)是互為因果的兩件事情:由于事故的發生產生了某種事故后果。但是在日常生產、生活中,人們往往把事故和事故后果看作一件事件,這是不正確的。之所以產生這種認識,是因為事故的后果,特別是引起嚴重傷害或損失的事故后果,給人的印象非常深刻;相反,當事故帶來的后果非常輕微,沒有引起人們注意的時候,人們也就忽略了事故。7目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念事故：是一系列的事件和行為所導致的不希望出現的后果(傷亡、財產損失、工作延誤、干擾)的最終產物,而后果包括了事故本身和其產生的后果。事件是其中的過程或者行動,一個事件不一定有一個明確的開頭和結尾(例如,載油車輛翻倒在公路上,油從油罐流出來,濺滿了道路,并流入下水道。這時就不好區分事件的開頭和結束)。傷亡：是系統失效的后果,但不是唯一可能的后果。人們做過統計,在工業部門中,每發生數百起事件,才有一件造成傷亡或損失,但每一件都有傷亡及損失的可能性。這就是為什么要把所有的事件作為分析事故原因的信息源。單純地依賴于傷亡報告,僅能觀察到那些導致嚴重傷亡后果的少數事件。安全生產事故：是指在生產經營領域中發生的意外的突發事件,通常會造成人員傷亡或財產損失,使正常的生產、生活活動中斷,又叫安全事故。因此，人們應從防止事故發生和控制事故的嚴重后果兩方面來預防事故。8目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.2事故的特性(1)因果性事故的因果性是指一切事故的發生都是有其原因的,這些原因就是潛伏的危險因素。這些危險因素有來自人的不安全行為和管理缺陷,也有物和環境的不安全狀態。這些危險因素在一定的時間和空間內相互作用就會導致系統存在的隱患、產生偏差、發生故障、甚至失效,以至發生事故。因果關系表現為繼承性,即第一階段的結果可能是第二階段的原因,第二階段的結果又可能是引起第三階段的原因,見圖1-1。9目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念

因果性說明事故的原因是多層次的。有的原因與事故有直接聯系,有的是間接聯系,絕不是某一個原因就可能造成事故,而是諸多不利因素相互作用促成事故。因此,不能把事故原因歸結為一時或一事,而應在識別危險因素時應對所有的潛在因素(包括直接的、間接的和更深層次的因素)進行分析。只有充分認識了所有潛在危險因素,分清主次對其加以控制或消除,才能有效地預防事故。

事故的因果性還表現在事故從其醞釀到發生、發展具有一個演化的過程。事故發生之前總會出現一些可以被人們認知的征兆,人們正是通過識別這些事故征兆來辨識事故的發展進程,進而采取恰當措施控制事故發生和發展，做到化險為夷的。事故的征兆是事故爆發前量的積累,表現為系統存在的隱患、產生的偏差、發生的故障、甚至失效等,這些量的積累是系統突發事故和事故后果的原因。認識事故發展過程的因果性，既有利于預防事故,也有利于控制事故后果。10目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念(2)隨機性

事故的隨機性是說事故的發生是偶然的。同樣的前因事件隨著時間的進程導致的后果不一定完全相同。但是在偶然的事故中孕育著必然性,必然性通過偶然事件表現出來。事故的隨機性說明事故的發生服從于統計規律,可用數理統計的方法對事故進行分析,從中找出事故發生、發展的規律,從而認識事故,為預防事故提供依據。事故的隨機性還說明事故具有必然性。從理論上說,若生產中存在著危險因素,只要時間足夠長,樣本足夠多,作為隨機事件的事故遲早必然會發生，事故總是難以避免的。但是安全工作者對此也不是無能為力,而是可以通過客觀、科學的分析,從隨機發生的事故中發現其規律,通過持續不懈和能動性努力,使系統的安全狀態不斷改善,事故發生的概率不斷降低,也使得事故后果嚴重度不斷減弱。11目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念(3)潛伏性事故的潛伏性是說事故在尚未發生或還沒有造成后果之時,各種事故征兆是被掩蓋的。系統似乎處于“正常”和“平靜”狀態。事故的潛伏性使得人們認識事故、弄清事故發生的可能性，以及預防事故的發生變得異常困難。這就要求人們百倍珍惜從已發生事故中的取得的寶貴經驗、教訓,不斷探索和總結,消除盲目性和麻痹思想,常備不懈、居安思危、明察秋毫,在任何情況下都要把安全放在第一位。12目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.3事故發生概率與后果嚴重度可以通過評價事故發生概率的大小和事故一旦發生其后果的嚴重程度兩個維度來評價事故的危險性。事故發生的概率是時間長度或樣本個數趨近無限大的情況下,系統發生事故次數與系統正常工作次數的比值。即：式中P———事故發生的概率;Nd———系統發生事故的次數;N———系統正常工作的次數;t———系統工作時間;n———同類系統樣本數量。13目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念式(1-1)可稱為事故的時間概率；

式(1-2)可稱為事故的樣本概率。在生產實踐中,時間或樣本都不可能無限大,人們通常近似地將事故發生的頻率指標作為事故發生的概率值。事故后果嚴重度是事故發生后其后果帶來的損失大小的度量。事故后果帶來的損失包括人員生命健康方面的損失、財產損失、生產損失、環境方面的損失等可見損失,以及受傷害者本人、親友、同事等遭受的心理沖擊和事故造成的不良社會影響等無形損失。由于無形損失主要取決于可見損失,因此事故后果嚴重度也可以用可見損失的大小來相對比較。通常,以傷害的嚴重程度來描述人員生命健康方面的損失，以損失價值的金額數來表示事故造成的財物損失或生產損失。14目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念美國的海因里希(W.H.Heinrich)早在20世紀30年代就研究了事故發生頻率與事故后果嚴重度之間的關系。根據對55萬件機械傷害事故的統計處理得出結論，即嚴重傷害、輕微傷害和無傷害事故的數量存在1:29:300的關系。這一比例也被稱之為海因里希法則,它反映了事故發生頻率與事故后果嚴重度之間的一般規律。即事故發生后帶來嚴重傷害后果的情形是很少的，造成輕微傷害后果的情形稍多，而事故后無傷害后果的情形是大量的。15目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念該法則提醒人們，嚴重傷害事故發生之前，已有數百次沒有帶來嚴重傷害的事故已經發生過。在無傷害或輕微傷害事故的背后,也許隱藏著與造成嚴重傷害事故具有相同的事故原因。因此，在事故預防工作中，為避免嚴重傷害事故發生，應該在發生輕微傷害或無傷害事故時就分析其發生的原因，盡早采取恰當的對策防止事故發生，而不是在發生了嚴重傷害事故之后才追究其原因。嚴重傷害、輕微傷害和無傷害事故的數量存在的比例1∶29∶300表明,事故發生后其后果的嚴重程度具有隨機性質,或者說其后果的嚴重度取決于機會因素。因此,一旦發生事故,控制事故后果的嚴重程度也是一項非常困難的工作。為了防止嚴重傷害事故的發生,應該全力以赴防止無傷害事故和輕微傷害事故的發生。16目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念繼海因里希之后,許多人圍繞這一問題進行了大量的研究工作。博德(F.E.Bird)于1969年調查了北美保險公司承保的21個行業，共擁有175萬職工的297家企業的1753498起事故,通過對調查結果的統計發現,對于每一起嚴重傷害事故,相應地發生9.8起輕微傷害事故和30.2起財產損失事故。他還通過與工人談話了解到許多沒有造成人員傷害和財產損失的事故。最后,博德得到的嚴重傷害、輕微傷害、財產損失和無傷害事故的比例為1∶10∶30∶600。博德的研究成果特別提醒人們不要忽略由于事故造成的財產損失。嚴重傷害、輕微傷害和無傷害事故數量比例1∶29∶300，是依據對同類型傷害事故進行統計分析得到的結論,以此可以定性地表示事故發生頻率與事故后果嚴重度之間的一般關系。然而對于不同的事故類型,這種比例關系也不盡相同。17目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念表1-1為美國對不同事故發生頻率與后果嚴重度之間的關系表。18目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念值得注意的是,對于某類型事故來說,防止輕傷事故可以防止嚴重傷害事故的發生,減少輕微傷害和無傷害事故發生頻率，也可以減少嚴重傷害事故。但是，如果籠統地說，減少事故發生頻率即可避免嚴重傷害事故,這也可能是不正確的。例如,據美國的資料,某州10年間事故總數減少了33%,而因事故而遭受嚴重傷害的人數卻增加了。根據統計資料,只在少數情況下,減少輕微傷害和無傷害事故發生頻率可以相應地減少嚴重傷害事故的發生。需要清醒的認識到，海因里希法則在當時是具有其先進性的，但對于規模化、集約化、自動化、數智化時代今天的工業生產，海因里希事故理論已有其局限性，甚至是不正確的。對企業事故的“防范”已不應該成為企業安全工作的核心內容，而近年來發生的重特大事故也充分說，明嚴重傷害、輕微傷害和無傷害事故數量比例更是早已大相徑庭。企業在生產中即便最大限度的降低或減少輕微傷害和無傷害事故發生頻率，甚至在一段時間里將微傷害和無傷害事故發生頻率降為零，但也不能保障不會發生帶來嚴重后果的事故發生。這是因為導致事故發生的安全風險依然存在，并未消除。19目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念常數k是反映某種事故發生頻率與后果嚴重度之間關系的重要參數。它與事故種類有關當k大時,事故造成嚴重后果的可能性小;當k小時,事故容易造成嚴重后果。對于許多種類的事故,其發生頻率與后果嚴重度之間近似有如下公式成立。20目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念在安全科學研究中,經常以事故后果嚴重度(死亡人數、經濟損失金額)為橫軸,以超過某種后果嚴重度的事故發生頻率為縱軸。圖1-3表示各類事故或災害的發生頻率與后果嚴重度之間的關系。21目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.4事故的分類(1)分類的一般方法一種是人為的分類,它是依據事物的外部特征進行分類的。比如為了方便,人們把各種商品分門別類,陳列在不同的柜臺里,在不同的商店出售。這種分類方法,可以稱之為外部分類法。另一種是根據事物的本質特征進行分類。無論是外部特征還是本質特征,都是事物的屬性。當然,事物的屬性是多方面的,分類的方法也是多樣的,在不同的情況下,可以采用不同的分類方法。分類方法被應用于社會生活的各個領域。哪里有豐富多樣的事物,哪里就需要進行分類。22目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.4事故的分類(2)安全生產事故分類

安全生產事故分類的一般方法有兩種:①經驗式的實用主義的上行分類方法,由基本事件歸類到事件的方法。②演繹的邏輯下行分類方法,由事件按規則邏輯演繹到基本事件的方法。對安全生產事故分類采用何種方法,要視表述和研究對象的情況而定,一般遵守以下原則:最大表征事故信息原則;類別互斥原則;有序化原則;表征清晰原則。事故的分類主要是指企業職工傷亡事故的分類。傷亡事故分類總的原則是:適合國情,統一口徑,提高可比性,有利于科學分析和積累資料,有利于安全生產的科學管理。23目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.4事故的分類(3)常見的事故分類①按造成的人員傷亡或者直接經濟損失分類:根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第394號）,生產安全事故(以下簡稱事故)按造成的人員傷亡或者直接經濟損失分類見表1-2。上表所稱的“以上”包括本數，所稱的“以下”不包括本數。24目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.4事故的分類根據《生產安全事故統計調查制度》(應急〔2023〕143號）,事故中人員傷亡說明如下。a.死亡(下落不明)人數,指因事故造成人員在30日內(火災、道路運輸事故7日內)死亡和下落不明人數。b.受傷,指因事故造成的肢體傷殘或某些器官功能性或器質性損傷,表現為勞動能力受到傷害,經醫院診斷,需歇工3個工作日及以上。包括輕傷和重傷。c.輕傷,指因事故造成的肢體傷殘或某些器官功能性或器質性損傷,表現為勞動能力受到傷害,經醫院診斷,需歇工3個工作日及以上、105個工作日以下。d.重傷(包括急性工業中毒),指因事故造成的肢體殘缺或視覺、聽覺等器官受到嚴重損傷甚至喪失或引起人體長期存在功能障礙和勞動能力重大損失的傷害,經醫院診斷需歇工105個工作日及以上。急性工業中毒是指人體因接觸國家規定的工業性毒物、有害氣體,一次吸入大量工業有毒物質使人體在短時間內發生病變,導致人員立即中斷工作,需歇工3個工作日及以上。25目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.4事故的分類《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》對礦山事故等別做出了規定。第四條根據事故造成的人員傷亡或者直接經濟損失，事故分為以下等級：（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的事故。本條所稱的“以上”包括本數，所稱的“以下”不包括本數。26目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念1.1.4事故的分類第五條事故死亡人員的認定應當依據公安機關或者二級甲等及以上資質的醫療機構出具的證明材料確定，重傷人員的認定應當依據具有資質的醫療機構出具的證明材料確定。第七條事故等級認定按照死亡人數、重傷人數、直接經濟損失三者中最高級別確定。以重傷人數確定事故等級的，應當同時統計重傷人數和死亡人數。自事故發生之日起30日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當按照變化后的傷亡人數重新確定事故等級。因事故造成的失蹤人員，自事故發生之日起30日后，按照死亡人員進行統計，并重新確定事故等級。事故搶險救援時間超過30日的，應當在搶險救援結束后7日內重新核定事故傷亡人數和直接經濟損失。重新核定的事故傷亡人數和直接經濟損失與原報告不一致的，按照變化后的傷亡人數和直接經濟損失確定事故等級。27目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念②按照事故統計分類根據《生產安全事故統計調查制度》:一、總說明規定:(七)事故發生單位分類規定按照事故發生單位登記注冊情況,分為“依法登記注冊單位事故”和“其他事故”兩類進行統計。1.依法登記取得營業執照的生產經營單位發生的事故,納入“依法登記注冊單位事故”統計。2.從事運輸、捕撈等生產經營活動,不需辦理營業執照的,以行業準入許可為準,按照“依法登記注冊單位事故”進行統計。3.不屬于以上情形的事故,納入“其他事故”統計。28目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照事故統計分類(八)事故統計一般規則1.與生產經營有關的預備性或者收尾性活動中發生的事故納入統計。2.生產經營活動中發生的事故,不論生產經營單位是否負有責任,均納入統計。3.由建筑施工單位(包括不具有施工資質、營業執照,但屬于有組織的經營建設活動)承包的城鎮、農村新建、改建、修繕及拆除建筑過程中發生的事故,納入統計。以支付勞動報酬(貨幣或者實物)的形式雇傭人員進行的城鎮、農村新建、改建、修繕及拆除建筑過程中發生的事故,納入統計。4.各類景區、商場、賓館、歌舞廳、網吧等人員密集場所,因自身管理不善或安全防護措施不健全造成人員傷亡(或直接經濟損失)的事故納入統計。29目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照事故統計分類(八)事故統計一般規則5.生產經營單位存放在地面或井下(包括違反民用爆炸物品安全管理規定)用于生產經營建設所購買的炸藥、雷管等爆炸物品意外爆炸造成人員傷亡(或直接經濟損失)的事故,納入統計。6.公路客運、公交客運、出租客運、網絡約車、旅游客運、租賃、教練、貨運、危化品運輸、工程救險、校車,包括企業通勤車在內的其他營運性車輛或其他生產經營性車輛等十二類道路運輸車輛在從事相應運輸活動中發生的事故,不論這些車輛是否負有事故責任,均納入道路運輸事故統計。7.因自然災害引發造成人身傷亡或者直接經濟損失,符合以下三種情況之一的即納入事故統計:一是自然災害未超過設計風險抵御標準的;二是生產經營單位工程選址不合理的;三是在能夠預見、能夠防范可能發生的自然災害的情況下,因生產經營單位防范措施不落實、應急救援預案或者防范救援措施不力的。30目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照事故統計分類(八)事故統計一般規則8.違法違規生產經營活動(包括無證照或證照不全的生產經營單位擅自從事生產經營活動和自然人從事小作坊、小窩點、小礦洞等生產經營活動)中發生的事故,均納入統計。9.服刑人員在勞動生產過程中發生的事故,納入統計。10.雇傭人員在單位所屬宿舍、浴室、更衣室、廁所、食堂、臨時休息室等場所因非不可抗力受到傷害的事故納入統計。11.國家機關、事業單位、人民團體在執行公務過程中發生的事故,納入統計。31目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照事故統計分類(八)事故統計一般規則12.非正式雇傭人員(臨時雇傭人員、勞務派遣人員、實習生、志愿者等)、其他公務人員、外來救護人員以及生產經營單位以外的居民、行人等因事故受到傷害的,納入統計。解放軍、武警官兵、公安干警、國家綜合性消防救援隊伍參加事故搶險救援時發生的人身傷亡,不計入統計調查制度規定的事故等級統計范圍,僅作為事故傷亡總人數另行統計。13.兩個以上單位交叉作業時發生的事故,納入主要責任單位統計。14.甲單位人員參加乙單位生產經營活動(包括勞務派遣人員)發生的事故,納入乙單位統計。當甲單位與乙單位因存在勞務分包關系,甲單位派出人員參加乙單位生產經營活動發生的事故,納入乙單位統計。32目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照事故統計分類(八)事故統計一般規則15.乙單位租賃甲單位場地從事生產經營活動發生的事故,若乙單位為獨立核算單位,納入乙單位統計;否則納入甲單位統計。16.從事煤礦、金屬非金屬礦山以及石油天然氣開采外包工程施工與技術服務活動時發生的事故,納入發包單位統計。17.社會人員參加發生事故的單位搶險救災時發生的事故,納入事故發生單位統計。18.因設備、產品不合格或安裝不合格等因素造成使用單位發生事故,不論其責任在哪一方,均納入使用單位統計。19.沒有造成人員傷亡且直接經濟損失小于100萬元(不含)的事故,暫不納入統計。33目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照事故統計分類(八)事故統計一般規則20.建筑業事故的“事故發生單位”應填寫施工單位名稱。其中,分承包工程單位在施工過程中發生的事故,凡分承包工程單位為獨立核算單位的,納入分承包工程單位統計;非獨立核算單位的,納入總承包工程單位統計;凡未簽訂分承包合同或分承包工程單位的建設活動與分承包合同不一致的,不論是否為獨立核算單位,均納入總承包工程單位統計。同時,應在A1表中填寫建設單位名稱及其所屬行業。21.急性工業中毒按照《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定,作為受傷事故的一種類型進行統計,其人數統計為重傷人數。22.跨地區進行生產經營活動單位發生的事故,由事故發生地應急管理部門負責統計。23.因特殊原因無法及時掌握的部分事故信息,應持續跟蹤并予以補充完善。34目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念③按照事故管理分類根據《生產安全事故統計調查制度》三、調查表式(一)生產安全事故調查表,按事故管理分為:1煤礦；2金屬非金屬礦山；3石油天然氣開采；4化工；5煙花爆竹；6工貿(6.1冶金，6.2有色，6.3建材，6.4機械，6.5輕工，6.6紡織，6.7煙草，6.8商貿)；7建筑業(7.1房屋和市政工程，7.2公路和水運工程建筑，7.3鐵路工程建筑，7.4水利工程建筑，7.5電力工程施工)；8道路運輸；9水上運輸；10鐵路運輸；11航空運輸；12油氣管道運輸；13漁業船舶；14農業機械；15其他。35目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念④按照監管職能設置的“管理分類”與“國民經濟行業分類”：按部門監管職能的分類方式設置“管理分類”。其中，冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿等八個工貿行業分類標準,按照《應急管理部辦公廳關于修訂<冶金有色建材機械輕工紡織煙草商貿行業安全監管分類標準(試行)>的通知》(應急廳〔2019〕17號)作了相應調整。建筑業主要劃分為房屋和市政工程、公路和水運工程建筑、鐵路工程建筑、水利工程建筑、電力工程施工等五類。36目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照《生產安全事故統計調查制度》五、附錄分類如下:37目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照《生產安全事故統計調查制度》五、附錄分類如下:38目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照《生產安全事故統計調查制度》五、附錄分類如下:39目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照《生產安全事故統計調查制度》五、附錄分類如下:40目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念按照《生產安全事故統計調查制度》五、附錄分類如下:41目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念⑤按照事故類型分類根據《生產安全事故統計調查制度》三、調查表式(一)生產安全事故調查表,按照事故類型分為基本事故類型和一些特定行業事故類型，具體如下:(1)基本事故類型:(1)參照《企業職工傷亡事故分類》(GB6441—1986)，劃分為20類:1物體打擊,2車輛傷害,3機械傷害,4起重傷害,5觸電,6淹溺,7灼燙,8火災,9高處墜落,10坍塌,11冒頂片幫,12透水,13爆破,14火藥爆炸,15瓦斯爆炸,16鍋爐爆炸,17容器爆炸,18其他爆炸,19中毒和窒息,20其他傷害。(2)煤礦事故類型:1頂板,2沖擊地壓,3瓦斯,4煤塵,5機電,6運輸,7爆破,8水害,9火災,10其他。42目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念⑤按照事故類型分類(3)道路運輸事故類型:參照《道路運輸行業行車事故統計調查制度》(2021年版),劃分為9類:1碰撞,2刮擦,3碾壓,4翻車,5墜車,6失火,7撞固定物,8撞靜止車輛,9其他。(4)漁業船舶事故類型:參照《漁業船舶水上安全事故報告和調查處理規定》（農業部令第9號）(農業部令2012年第9號),劃分為10類:1碰撞,2風損,3觸損,4火災,5自沉,6機械損傷,7觸電,8急性工業中毒,9溺水,10其他。(5)水上運輸事故類型:參照《水上交通事故統計辦法》(交通運輸部令第23號),劃分為10類:1碰撞,2擱淺,3觸礁,4觸碰,5浪損,6火災、爆炸,7風災,8自沉,9操作性污染,10其他。43目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念⑤按照事故類型分類（6）礦山事故類型國家礦山安全監察局關于印發《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》的通知（礦安〔2023〕7號）在事故報告中，明確了煤礦和非煤礦山的事故類別。煤礦事故類別分為：頂板、沖擊地壓、瓦斯、煤塵、機電、運輸、爆破、水害、火災、其他。非煤礦山事故類別分為：物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、爆破、火藥爆炸、中毒和窒息、潰壩、其他。44目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念⑥按傷害程度分類(對傷害個體)按照個體傷害程度對事故分類見表1-3。45目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念⑦按《企業職工傷亡事故分類》（GB6441--86）分類事故類別見表1-4。46目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念⑧按事故傷害部位分類事故按人身體傷害的部位分類見表1-5。47目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念(4)國際上對事故的分類①國際勞工組織的分類國際勞工組織(ILO)對職業事故的分類方法如下。a.按事故形式分為職業事故、職業病、通勤事故、危險情況和事件。b.按事故類型分為墜落人員、墜落物體打擊、腳踏物體和撞擊物體打擊、卡在物體上或物體間、用力過度或過度動作、暴露或接觸過低/過高溫度、觸電、接觸有害物或輻射、其他。c.按致害因素分類為機械、運輸工具和起重設備、其他設備、材料物質和輻射、作業環境、其他。d.按事故程度分為死亡事故、非致命事故。死亡事故按30天內死亡人數、30~365天內死亡人數劃分;非致命事故按無時間損失事故、3日內損失事故和3日以上損失事故劃分。e.職業病:按引起因素劃分為化學因素、物理因素、生物因素;按系統、器官劃分為呼吸系統、皮膚、肌肉、骨骼等。f.國際勞工組織的事故分類還有按傷害性質分為9類;按受傷部位分7類，等等。48目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念(4)國際上對事故的分類

②國際勞聯分類國際勞聯1923年召開的統計工作會議上,建議盡可能按加害物體進行分類。列出的加害物體有:a.機械—原動機、動力傳動裝置、起重機加工機械;b.運輸—鐵路、船舶、車輛;c.爆炸;d.有害、高溫或腐蝕性物質;e.電氣;f.人員墜落;g.沖擊和碰撞;h.落下物體;i.墜落;j.非機械操作;k.手工工具;l.動物。49目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.1基本概念(4)國際上對事故的分類

③日本的分類日本勞動省規定的傷亡事故類別為22種:a. 墜落、滾落;b. 翻倒;c. 強烈碰撞;d. 飛來物、落下物;e. 崩潰;f. 倒塌;g. 撞穿;h. 被攔截、被卷入;i. 切斷、摩擦傷;j. 刺傷;k. 淹溺;l. 接觸高低溫物體;m. 接觸有害物體;n. 觸電;o. 爆炸;p. 破裂;q. 火災;r. 道路交通事故;s. 其他交通事故;t. 動作相反;u. 其他;v. 不能分類。50目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展事故致因理論是從大量典型事故的本質原因分析中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發生的規律性,能夠為事故原因的定性、定量分析,為事故的預測預防,為改進安全管理工作,從理論上提供科學的、完整的依據。隨著科學技術和生產方式的發展,事故發生的本質規律在不斷變化,人們對事故原因的認識也在不斷深入,因此先后出現了十幾種具有代表性的事故致因理論。在20世紀50年代以前,資本主義工業化大生產飛速發展,美國福特公司的大規模流水線生產方式得到廣泛應用。這種生產方式利用機械的自動化迫使工人適應機器,包括操作要求和工作節奏,一切以機器為中心,人成為機器的附屬和奴隸。與這種情況相對應,人們往往將生產中的事故原因推到操作者的頭上。51目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展1919年,由格林伍德(M.Greenwood)和伍茲(H.Woods)提出了“事故傾向性格”論,后來又由紐伯爾德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分別對其進行了補充。該理論認為,從事同樣的工作和在同樣的工作環境下,某些人比其他人更易發生事故,這些人是事故傾向者,他們的存在會使生產中的事故增多;如果通過人的性格特點區分出這部分人而不予雇傭,則可以減少工業生產的事故。這種理論把事故致因歸咎于人的天性,至今仍有某些人贊成這一理論,但是后來的許多研究結果并沒有證實此理論的正確性。52目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展

1936年由美國人海因里希提出了事故因果連鎖理論。海因里希認為,傷害事故的發生是一連串的事件按一定因果關系依次發生的結果。他用五塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關系,即第一塊牌倒下后會引起后面的牌連鎖反應而倒下,最后一塊牌即為傷害。因此,該理論也被稱為多米諾骨牌理論。多米諾骨牌理論建立了事故致因的事件鏈這一重要概念,并為后來者研究事故機理提供了一種有價值的方法。

海因里希曾經調查統計了55萬件工傷事故,發現其中有98%是可以預防的。在可預防的工傷事故中,以人的不安全行為為主要原因的占89.8%,而以設備的、物質的不安全狀態為主要原因的只占10.2%。按照這種統計結果,絕大部分工傷事故都是由于工人的不安全行為引起的。海因里希還認為,即使有些事故是由于物的不安全狀態引起的,其不安全狀態的產生也是由于工人的錯誤所致。因此,這一理論與事故傾向性格論一樣,將事件鏈中的原因大部分歸于操作者的錯誤,表現出時代的局限性。53目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展第二次世界大戰爆發后,高速飛機、雷達、自動火炮等新式軍事裝備的出現,帶來了操作的復雜性和緊張度,使得人們難以適應,常常發生動作失誤。于是,產生了專門研究人類的工作能力及其限制的學問——人機工程學,它對戰后工業安全的發展也產生了深刻的影響。人機工程學的興起標志著工業生產中人與機器關系的重大改變。以前是按機械的特性來訓練操作者,讓操作者滿足機械的要求;現在是根據人的特性來設計機械,使機械適合人的操作。這種在人機系統中以人為主、讓機器適合人的觀念,促使人們對事故原因重新進行認識。越來越多的人認為,不能把事故的發生簡單地說成是操作者的性格缺陷或粗心大意,應該重視機械的、物質的危險性在事故中的作用,強調實現生產條件、機械設備的固有安全,才能切實有效地減少事故的發生。54目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展1949年,葛登(Gorden)利用流行病傳染機理來論述事故的發生機理,提出了“用于事故的流行病學方法”理論。葛登認為,流行病病因與事故致因之間具有相似性,可以參照分析流行病因的方法分析事故。流行病的病因有三種:①當事者(病者)的特征,如年齡、性別、心理狀況、免疫能力等;②環境特征,如溫度、濕度、季節、社區衛生狀況、防疫措施等;③致病媒介特征,如病毒、細菌、支原體等。這三種因素的相互作用,可以導致人的疾病發生。與此相類似,對于事故,一要考慮人的因素,二要考慮作業環境因素,三要考慮引起事故的媒介。55目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展這種理論比只考慮人失誤的早期事故致因理論有了較大的進步,它明確地提出事故因素間的關系特征,事故是三種因素相互作用的結果,并推動了關于這三種因素的研究和調查。但是,這種理論也有明顯的不足,主要是關于致因的媒介。作為致病媒介的病毒等在任何時間和場合都是確定的,只是需要分辨并采取措施防治;而作為導致事故的媒介到底是什么,還需要識別和定義,否則該理論無太大用處。56目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展1961年由吉布森(Gibson)提出,并在1966年由哈登(Hadden)引申的“能量異常轉移”論,是事故致因理論發展過程中的重要一步。該理論認為,事故是一種不正常的,或不希望的能量轉移,各種形式的能量構成了傷害的直接原因。因此,應該通過控制能量或者控制能量的載體來預防傷害事故,防止能量異常轉移的有效措施是對能量進行屏蔽。能量異常轉移論的出現,為人們認識事故原因提供了新的視野。例如,在利用“用于事故的流行病學方法”理論進行事故原因分析時,就可以將媒介看成是促成事故的能量,即有能量轉移至人體才會造成事故。57目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展20世紀70年代后,隨著科學技術不斷進步,生產設備、工藝及產品越來越復雜,信息論、系統論、控制論相繼成熟并在各個領域獲得廣泛應用。對于復雜系統的安全性問題,采用以往的理論和方法已不能很好地解決,因此出現了許多新的安全理論和方法。在事故致因理論方面,人們結合信息論、系統論和控制論的觀點、方法,提出了一些有代表性的事故理論和模型。相對來說,20世紀70年代以后是事故致因理論比較活躍的時期。58目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展20世紀60年代末(1969年)由瑟利(J.Surry)提出,20世紀70年代初得到發展的瑟利模型,是以人對信息的處理過程為基礎描述事故發生因果關系的一種事故模型。這種理論認為,人在信息處理過程中出現失誤從而導致人的行為失誤,進而引發事故。與此類似的理論還有1970年的海爾(Hale)模型,1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失誤的一般模型”,1974年勞倫斯(Lawrence)提出的“金礦山人失誤模型”,以及1978年安德森(Anderson)等對瑟利模型的修正等。這些理論均從人的特性與機器性能和環境狀態之間是否匹配和協調的觀點出發,認為機械和環境的信息不斷地通過人的感官反映到大腦,人若能正確地認識、理解、判斷,作出正確決策和采取行動,就能化險為夷,避免事故和傷亡;反之,如果人未能察覺、認識所面臨的危險,或判斷不準確而未采取正確的行動,就會發生事故和傷亡。由于這些理論把人、機、環境作為一個整體(系統)看待,研究人、機、環境之間的相互作用、反饋和調整,從中發現事故的致因,揭示出預防事故的途徑,所以,也有人將它們統稱為系統理論。59目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展動態和變化的觀點是近代事故致因理論的又一基礎。1972年,本尼爾(Benner)提出了在處于動態平衡的生產系統中,由于“擾動”(perturbation)導致事故的理論,即P理論。此后,約翰遜(Johnson)于1975年發表了“變化-失誤”模型,1980年塔蘭茨(W.E.Talanch)在《安全測定》一書中介紹了“變化論”模型,1981年佐藤音信提出了“作用-變化與作用連鎖”模型。近年來比較流行的事故致因理論是“軌跡交叉”論。該理論認為,事故的發生不外乎是人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(或故障)兩大因素綜合作用的結果,即人、物兩大系列時空運動軌跡的交叉點就是事故發生的所在,預防事故的發生就是設法從時空上避免人、物運動軌跡的交叉。與軌跡交叉論類似的理論是“危險場”理論。危險場是指危險源能夠對人體造成危害的時間和空間的范圍。這種理論多用于研究存在諸如輻射、沖擊波、毒物、粉塵、聲波等危害的事故模式。60目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規1.2事故致因理論及發展事故致因理論的發展雖還很不完善,還沒有給出對于事故調查分析和預測預防方面的普遍和有效的方法。然而,通過對事故致因理論的深入研究,必將在安全管理工作中產生以下深遠影響。①從本質上闡明事故發生的機理,奠定安全管理的理論基礎,為安全管理實踐指明正確的方向。②有助于指導事故的調查分析,幫助查明事故原因,預防同類事故的再次發生。③為系統安全分析、危險性評價和安全決策提供充分的信息和依據,增強針對性,減少盲目性。④有利于從定性的物理模型向定量的數學模型發展,為事故的定量分析和預測奠定基礎,真正實現安全管理的科學化。⑤增加安全管理的理論知識,豐富安全教育的內容,提高安全教育的水平。61思考題1.事故的基本概念。2.如何從多維度認識和評價海因里希法則？3.如何運用事故致因理論指導安全生產管理工作?4.說一說你所了解的其它事故理論、模型？5.為什么要對事故進行分類？目錄緒論事故的預防應急預案編制與應急管理事故報告、調查與分析事故案例評析相關法律法規62目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規事故的預防63目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論海因里希在二十世紀二三十年代總結了當時工業安全的實際經驗,在《工業事故預防(IndustrialAccidentPrevention)》一書中提出了所謂的“工業安全公理(AxiomsofIndustrialSafety)”,該公理包括10項內容,又稱為“海因里希10條”。①工業生產過程中人員傷亡的發生,往往是處于一系列因果連鎖的末端的事故的結果;而事故常常起因于人的不安全行為和(或)機械、物質(統稱為物)的不安全狀態。②人的不安全行為是大多數工業事故的原因。③由于不安全行為而受到了傷害的人,幾乎重復了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。即人在受到傷害之前,已經經歷了數百次來自物方面的危險。④在工業事故中,人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性質。大多數情況下,人員在事故發生時可以免遭傷害。64目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論⑤人員產生不安全行為的主要原因有:不正確的態度;缺乏知識或操作不熟練;身體狀況不佳;物的不安全狀態或不良的環境;這些原因是采取措施預防不安全行為的依據。⑥防止工業事故的四種有效的方法是:工業技術方面的改進;對人員進行說服、教育;人員調整;懲戒。⑦防止事故的方法與企業生產管理、成本管理及質量管理的方法類似。⑧企業領導者有進行事故預防工作的能力,并且能把握進行事故預防工作的時機,因而應該承擔預防事故工作的責任。⑨專業安全人員及車間干部、班組長是預防事故的關鍵,他們工作的好壞對能否做好事故預防工作有影響。⑩除了人道主義動機之外,下面兩種強有力的經濟因素也是促進企業事故預防工作的動力:安全的企業生產效率也高,不安全的企業生產效率也低;事故后用于賠償及醫療費用的直接經濟損失,只不過占事故總經濟損失的五分之一。65目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論

海因里希在這里闡述了事故發生的因果連鎖論,作為事故發生原因的人的因素與物的因素之間的關系問題,事故發生頻率與傷害嚴重度之間的關系問題,不安全行為的產生原因及預防措施,事故預防工作與企業其他管理機能之間的關系,進行事故預防工作的基本責任,以及安全與生產之間的關系等工業安全中最重要、最基本的問題。數十年來,該理論得到世界上許多國家廣大事故預防工作者的贊同,作為他們從事事故預防工作的理論基礎。盡管隨著時代的前進和人們認識的深化,該“公理”中的一些觀點已經不再是“自明之理”了,許多新觀點、新理論相繼問世。但是該理論中的許多內容仍然具有強大的生命力,在現今的事故預防工作中仍產生重大影響。66目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論2.1.2事故預防工作五階段模型海因里希定義事故預防是為了控制人的不安全行為、物的不安全狀態而開展以某些知識、態度和能力為基礎的綜合性工作,一系列相互協調的活動。很早以來,人們就通過如圖2-1所示的一系列努力來防止工業事故的發生。67目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論①建立健全事故預防工作組織,形成由企業領導牽頭的,包括安全管理人員和安全技術人員在內的事故預防工作體系,并切實發揮其效能。②通過實地調查、檢查、觀察及對有關人員的詢問,加以認真的判斷、研究,以及對事故原始記錄的反復研究,收集第一手資料,找出事故預防工作中存在的問題。③分析事故及不安全問題產生的原因。它包括弄清傷亡事故發生的頻率、嚴重程度、場所、工種、生產工序、有關的工具、設備及事故類型等,找出其直接原因和間接原因,主要原因和次要原因。④針對分析事故和不安全問題得到的原因,選擇恰當的改進措施。改進措施包括工程技術方面的改進、對人員說服教育、人員調整、制訂及執行規章制度等。⑤實施改進措施。通過工程技術措施實現機械設備、生產作業條件的安全,消除物的不安全狀態;通過人員調整、教育、訓練,消除人的不安全行為。在實施過程中要進行監督。

掌握事故發生及預防的基本原理,擁有對人類、國家、勞動者負責的基本態度,以及從事事故預防工作的知識和能力,是開展事故預防工作的基礎。在此基礎上,事故預防工作包括以下五個階段的努力。68目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論

以上對事故預防工作的認識被稱作事故預防工作五階段模型。該模型包括了企業事故預防工作的基本內容。但是,它以實施改進措施作為事故預防的最后階段,不符合“認識—實踐—再認識—再實踐”的認識規律以及事故預防工作永無止境的客觀規律。因此,對事故預防五階段模型進行改進,得到如圖2-2所示的模型。69目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論事故預防工作是一個不斷循環進行、不斷提高的過程,不可能一勞永逸。在這里,預防事故的基本方法是安全管理,它包括資料收集,對資料進行分析來查找原因,選擇改進措施,實施改進措施,對實施過程及結果進行監測和評價。在監測和評價的基礎上再收集資料,發現問題……

事故預防工作的成敗,取決于有計劃、有組織地采取改進措施的情況。特別是,執行者工作的好壞至關重要。因此,為了獲得預防事故工作的成功,必須建立健全事故預防工作組織,采用系統的安全管理方法,喚起和維持廣大干部、職工對事故預防工作的關心,經常不斷地做好日常安全管理工作。海因里希認為,建立與維持職工對事故預防工作的興趣是事故預防工作的第一原則,其次是要不斷地分析問題和解決問題。70目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論改進措施可分為直接控制人員操作及生產條件的即時的措施,以及通過指導、訓練和教育逐漸養成安全操作習慣的長期的改進措施。前者對現存的不安全狀態及不安全行為立即采取措施解決;后者用于克服隱藏在不安全狀態及不安全行為背后的深層原因。71目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論如果有可能運用技術手段消除危險狀態,實現本質安全或耐失誤時,則不管是否存在人的不安全行為,都應該首先考慮采取工程技術上的對策。當某種人的不安全行為引起了或可能引起事故,而又沒有恰當的工程技術手段防止事故發生時,則應立即采取措施防止不安全行為重復發生。這些即時的改進對策是十分有效的。然而,我們絕不能忽略了所有造成工人不安全行為的背后原因,這些原因更重要。否則,改進措施僅僅解決了表面的問題,而事故的根源沒有被鏟除掉,以后還會發生事故。72目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論2.1.3事故預防的3E原則海因里希把造成人的不安全行為和物的不安全狀態的主要原因歸結為四個方面的問題:①不正確的態度———個別職工忽視安全,甚至故意采取不安全行為;②技術、知識不足———缺乏安全生產知識,缺乏經驗,或技術不熟練;③身體不適———生理狀態或健康狀況不佳,如聽力、視力不良,反應遲鈍、疾病、醉酒或其他生理機能障礙;④不良的工作環境———照明、溫度、濕度不適宜,通風不良,強烈的噪聲、振動,物料堆放雜亂,作業空間狹小,設備、工具缺陷等不良的物理環境,以及操作規程不合適、沒有安全規程,其他妨礙貫徹安全規程的事物。73目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論

對這四個方面的原因。海因里希提出了防止工業事故的四種有效的方法,后來被歸納為眾所周知的3E原則:123①Engineering———工程技術,運用工程技術手段消除不安全因素,實現生產工藝、機械設備等生產條件的安全;③Enforcement———強制,借助于規章制度、法規等必要的行政乃至法律的手段約束人們的行為。②Education———教育,利用各種形式的教育和訓練,使職工樹立“安全第一”的思想,掌握安全生產所必需的知識和技能;74目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.1事故預防理論

一般地講,在選擇安全對策時應該首先考慮工程技術措施,然后是教育、訓練。實際工作中,應該針對不安全行為和不安全狀態的產生原因,靈活地采取對策。例如,針對職工的不正確態度問題,應該考慮工作安排上的心理學和醫學方面的要求,對關鍵崗位上的人員要認真挑選,并且加強教育和訓練,如能從工程技術上采取措施,則應該優先考慮;對于技術、知識不足的問題,應該加強教育和訓練,提高其知識水平和操作技能;盡可能地根據人機學的原理進行工程技術方面的改進,降低操作的復雜程度。為了解決身體不適的問題,在分配工作任務時要考慮心理學和醫學方面的要求,并盡可能從工程技術上改進,降低對人員素質的要求。對于不良的物理環境,則應采取恰當的工程技術措施來改進。即使在采取了工程技術措施,減少、控制了不安全因素的情況下,仍然要通過教育、訓練和強制手段來規范人的行為,避免不安全行為的發生75目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.2事故預防技術

事故預防技術即安全技術。人類在與生產過程里的危險因素的斗爭中,創造和發展了許多安全技術,從而推動了安全工程的發展。早在石器時代,人們從漁獵和農事實踐中認識到了威脅其自身的危險因素,曾發明了一些簡單的防護辦法。由青銅器到鐵器時代,防護器械隨著生產工具的進步發生了質的飛躍,那時我們的祖先對礦山防瓦斯、防冒頂,對冶煉防熱等積累了許多安全防護經驗,歷史上屢有記載。18世紀中葉,蒸汽動力的應用帶來了工業革命。同時,也出現了大量壓力容器爆炸事故。為解決鍋爐爆炸問題,人們研究、開發了安全閥、壓力表、水位計和水壓檢驗等安全裝置和措施。為了克服液體炸藥不安全的弱點,1866年諾貝爾完成了安全炸藥的研制,有效地減少了爆破事故。自工業革命以來,差不多每10年就有一項重大的技術或產品問世。最近幾十年來,新科學、新技術比歷史上任何時期都發展迅速,新的科學技術或產品,在改善了人們的物質、精神生活的同時,也帶來越來越多的危險。這就要求人們采取有效的安全技術措施,保證安全生產。76目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.2事故預防技術安全寓于生產之中,安全技術與生產技術密不可分。安全技術主要是通過改善生產工藝和改進生產設備、生產條件來實現安全的。由于生產工藝和設備種類繁多,相應地,安全技術的種類也相當多。近年來,已經形成了較完整的安全技術體系。在安全檢測技術方面,先進的科學技術手段逐漸取代人的感官和經驗,可以靈敏、可靠地發現不安全因素,從而使人們可以及早采取控制措施,把事故消滅在萌芽狀態。事故預防技術可以劃分為預防事故發生的安全技術及防止或減少事故損失的安全技術。前者是發現、識別各種危險因素及其危險性的技術;后者是消除、控制危險因素,防止事故發生和避免人員受到傷害的技術。顯然我們應該著眼于前者,做到防患于未然。同時,一旦發生了事故,我們應努力防止事故擴大或引起其他事故,把事故造成的損失限制在盡可能小的范圍之內。77目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.2事故預防技術2.2.1防止事故發生的安全技術防止事故發生的安全技術的基本目的是采取措施,約束、限制能量或危險物質的意外釋放。按優先次序可選擇以下措施。(1)根除危險因素：只要生產條件允許,應盡可能完全消除系統中的危險因素,從根本上防止事故的發生。(2)限制或減少危險因素：一般情況下，完全消除危險因素是不可能的。人們只能根據具體的技術條件、經濟條件,限制或減少系統中的危險因素。(3)隔離、屏蔽和聯鎖：隔離是從時間和空間上與危險源分離,防止兩種或兩種以上危險物質相遇，減少能量積聚或發生反應事故的可能。屏蔽是將可能發生事故的區域控制起來保護人或重要設備，減少事故損失。聯鎖是將可能引起事故后果的操作與系統故障和異常出現事故征兆的確認進行聯鎖設計，確保系統故障和異常不導致事故。78目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.2事故預防技術2.2.1防止事故發生的安全技術(4)故障-安全措施：系統一旦出現故障,自動啟動各種安全保護措施,部分或全部中斷生產或使其進入低能的安全狀態。故障-安全措施有三種方案:①故障-消極方案：故障發生后,使設備、系統處于最低能量的狀態,直到采取措施前不能運轉;②故障-積極方案：故障發生后,在沒有采取措施前,使設備、系統處于安全能量狀態之下;③故障-正常方案：故障發生后,系統能夠實現正常部件在線更換故障部分,設備、系統能夠正常發揮效能。(5)減少故障及失誤：通過減少故障、隱患、偏差、失誤等各種事故征兆,使事故在萌芽階段得到抑制。(6)安全規程：制訂或落實各種安全法律、法規和規章制度。(7)矯正行動：人失誤即人的行為結果偏離了規定的目標或超出了可接受的界限,并產生了不良的后果。人的不安全行為操作者在生產過程中直接導致事故的人失誤。矯正行動即通過矯正人的不安全行為來防止人失誤。79目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.2事故預防技術2.2.1防止事故發生的安全技術在以上幾種安全技術中,前兩項應優先考慮。因為根除和限制危險因素可以實現“本質安全”。但是,在實際工作中,針對生產工藝或設備的具體情況,還要考慮生產效率、成本及可行性等問題,應該綜合地考慮,不能一概而論。例如,為防止手電鉆機殼帶電造成觸電事故,對手電鉆可以采取許多種技術措施,但各有優缺點(見表2.1),設計人員和安全管理人員應根據實際情況采取具體措施。80目錄緒論事故的預防事故報告、調查與分析應急預案編制與應急管理事故案例評析相關法律法規2.2事故預防技術2.2.2減少事故損失的安全技術減少事故損失的安全技術的目的,是在事故由于種種原因沒能控制而發生之后,減少事故嚴重后果。選取的優先次序如下。(1)隔離：避免或減少事故損失的隔離措施,其作用在于把被保護的人或物與意外釋放的能量或危險物質隔開,其具體措施包括遠離、封閉、緩沖。遠離是位置上處于與意外釋放的能量或危險物質不能到達的地方;封閉是空間上與意外釋放的能量或危險物質割斷聯系;緩沖是采取措施使能量吸收或減輕能量的傷害作用。(2