ICS：11.020

C01

DB64

寧夏回族自治區(qū)地方標(biāo)準(zhǔn)

DB64/T1523.9—2019

老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范

第9部分：慢性阻塞性肺疾病

2019-12-05發(fā)布2019-02-05實施

寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳發(fā)布

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老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范第9部分：慢性阻塞性肺疾病

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年慢性阻塞性肺疾病的術(shù)語和定義、病因、癥狀、健康評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、

護(hù)理流程、質(zhì)量評估。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于寧夏回族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)場所提供的護(hù)理服務(wù)。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

2.1

慢性阻塞性肺疾病

是一種以氣流受限為特征的，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)，

是常見老年病，隨年齡增高而增多。

2.2

腹式呼吸

通過外肋間肌的收縮，提起肋骨，擴(kuò)展胸腔，吸入空氣進(jìn)肺，當(dāng)內(nèi)肋間肌收縮時，可牽引肋骨后降，

胸腔縮小，空氣從肺內(nèi)呼出。呼吸作用就是通過胸腔有節(jié)奏的擴(kuò)張和縮小的過程完成氣體交換的。

2.3

縮唇呼氣

是指經(jīng)鼻吸氣，后通過鼓肋、縮唇（嘴型類似吹口哨），緩慢用口呼氣（盡量延長呼氣時間），呼

氣時發(fā)出“呼”的聲音，會產(chǎn)生2cmH20～5cmH20阻力，防止氣道閉塞。

2.4

氣胸

胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。因臟層向心回縮力的作用，胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，低于大

氣壓0.29kPa～-0.49kPa(3cmH20～5cmH20)。當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時，胸膜腔與大氣相通，氣流

便進(jìn)人胸腔，形成胸膜腔積氣。

3病因

3.1吸煙：重要的發(fā)病因素。

3.2感染：包括病毒、細(xì)菌、支原體感染等。

3.3大氣污染：大氣中的刺激性煙霧、有害氣體可對支氣管黏膜造成損傷，成為慢性支氣管炎的誘因。

3.4遺傳：具有一定的遺傳性，有明顯的家族史。

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3.5氣候變化：氣溫突變與慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

4癥狀

4.1咳嗽

a)一般晨起咳嗽較重，白天較輕。

b)睡前、夜間有陣咳或排痰。

4.2咳痰

a)清晨排痰較多，一般為白色泡沫樣痰，偶可帶血絲。

b)急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

4.3氣短、呼吸困難

a)氣短、氣促、呼吸困難為主要癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重。

b)因個體差異，部分人能耐受，部分人不能耐受。

4.4全身癥狀

a)晚期可有乏力、納差、體重下降、精神抑郁或焦慮等。

b)嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸衰竭，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚。

5健康評估

5.1健康史

5.1.1一般情況：姓名、年齡、性別、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、文化程度、宗教信仰。

5.1.2生理情況：老人有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。

5.1.3活動能力：老人活動時間、活動方式、活動內(nèi)容。

5.1.4生活習(xí)慣—吸煙、飲酒、休息、睡眠質(zhì)量情況等。

5.1.5營養(yǎng)狀況—有無低鹽、低脂飲食。

5.1.6既往史—有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫病史。

5.1.7家族史—有無家族遺傳史。

5.2身體狀況

5.2.1呼吸困難

a)隨氣道阻力增加，呼吸功能發(fā)展為失代償。

b)輕度活動即有胸悶、喘息發(fā)作。

5.2.2機(jī)體反應(yīng)差，癥狀體征不典型

a)急性發(fā)作期體溫不升，白細(xì)胞不增高，咳嗽、喘息不明顯等。

b)體格檢查表現(xiàn)為精神萎靡、發(fā)紺、呼吸音低或肺內(nèi)干、濕羅音等。

5.2.3反復(fù)感染，并發(fā)癥多

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a)老年人氣道防御功能減退易反復(fù)并發(fā)感染。

b)肺心病、休克、電解質(zhì)紊亂、呼吸性酸中毒、肺性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥的發(fā)生率

增高。

5.3心理-社會狀況

5.3.1疾病的遷延不愈使老人對治療失去信心，產(chǎn)生消極、悲觀情緒。

5.3.2家人給予關(guān)心、愛護(hù)少，老人出現(xiàn)抑郁及失眠等，社會交往較少。

5.4輔助檢查

血液常規(guī)檢查、血氣分析、痰液檢查及X線檢查等，便于分析、判斷病情變化。

6護(hù)理診斷

6.1氣體交換受損：與呼吸道阻塞及肺組織彈性減低，通氣功能和換氣功能障礙有關(guān)。

6.2清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多而粘稠有關(guān)。

6.3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲減退，能量消耗增加有關(guān)。

6.4活動無耐力：與呼吸困難、心肺功能下降有關(guān)。

6.5潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病、肺性腦病等。

7護(hù)理措施

7.1一般護(hù)理

7.1.1注意觀察老人紫紺、意識狀態(tài)，咳嗽、咳痰情況，呼吸頻率、有無輔助呼吸肌參與活動等。

7.1.2當(dāng)老人突發(fā)胸痛時要警惕氣胸，及時報告醫(yī)生。

7.1.3遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染，鼓勵、指導(dǎo)老人咳嗽，促進(jìn)排痰。

7.1.4痰量多不易咳出時，按醫(yī)囑給祛痰劑或超聲霧化吸入。

7.1.5為老人提供安靜環(huán)境，避免光線刺激，急性發(fā)作期需臥床休息，取舒適體位或半坐位。

7.1.6病情較重者，鼓勵老人床邊活動，并做好安全防護(hù)，病情緩解后鼓勵老人適當(dāng)增加體力活動。

7.1.7使老人了解吸煙、飲酒的危害，戒煙酒、改善生活方式。

7.1.8根據(jù)老人身體狀況制定運(yùn)動計劃（方式、速度、距離等），如：散步、打太極等，增強(qiáng)體質(zhì)，

防止急性呼吸道感染。

7.2飲食護(hù)理

7.2.1給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，少吃產(chǎn)氣食品，如：豆類、薯類等。

7.2.2飲食清淡、易嚼、易咽、易消化，多食含維生素豐富食物，如：蔬菜和水果等，保持大便通暢。

7.2.3少食多餐，忌辛辣、刺激、過硬食物。

7.2.4如無禁忌每日飲水量至少要1500ml。

7.2.5改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力。

7.3呼吸肌功能鍛煉

7.3.1腹式呼吸

a)訓(xùn)練方法可取立位、坐位或半臥位。

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b)開始訓(xùn)練時以半臥位、雙膝半屈曲最適宜。

c)每日訓(xùn)練2次，每次10-15min。

7.3.2縮唇呼氣

a)在呼氣時縮唇，將口唇縮成吹口哨狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出。

b)7～8次/分，每次訓(xùn)練10min～20min，每日訓(xùn)練2次。

c)促進(jìn)肺內(nèi)氣體充分排出，緩解呼吸困難。

7.4長期家庭氧療的護(hù)理

7.4.1應(yīng)向老人解釋家庭氧療目的、作用及注意事項。

7.4.2鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1000ml/min～2000ml/min。

7.4.3氧療能改善慢性阻塞性肺疾病老人預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，做好老人家庭氧療的咨詢與幫助。

7.4.4長期家庭氧療法，每天氧療時間不少于15h。

7.4.5睡眠時不能間歇，以防熟睡時，呼吸中樞興奮性降低或上呼吸道阻塞加重缺氧。

7.5心理護(hù)理

7.5.1安排老人與外界交往互動的機(jī)會。

7.5.2加強(qiáng)與老人溝通，做好老人、家屬疾病知識宣教。

7.5.3減輕對預(yù)后恐懼感，使老人樹立信心，積極配合治療。

7.5.4因長期呼吸困難，老人多有焦慮、抑郁等心理障礙，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽老人陳述。

7.5.5做好老人、親屬溝通，疏導(dǎo)其心理壓力，必要時請心理咨詢師協(xié)助。

7.5.6居家老人孤獨、抑郁發(fā)生率較高，指導(dǎo)家屬從生活上給老人更多的關(guān)懷與幫助。

8護(hù)理流程

護(hù)理可依據(jù)以下流程執(zhí)行：

a)6:00～8:00協(xié)助老人打開水、晾水、穿衣、喝水、如廁、洗漱、測生命體征、做早餐前準(zhǔn)備，

指導(dǎo)老人進(jìn)食、吃藥、觀察進(jìn)食量，餐后整理；

b)8:00～11:00做好晨間護(hù)理，開窗通風(fēng)30min后關(guān)窗，安排老人音樂療法、保健操、康復(fù)訓(xùn)練、

穴位按摩；

c)11:00～13:00協(xié)助老人回房間、如廁、喝水、做午餐前準(zhǔn)備、飲食護(hù)理、觀察老人進(jìn)食量，

囑老人少量、細(xì)嚼、慢咽，防止嗆咳、窒息，餐后整理，室內(nèi)活動；

d)13:00～14:00協(xié)助老人如廁、洗手、午休、保持房間安靜；

e)14:00～17:00協(xié)助老人起床、喝水、吃藥、如廁，完成每日重點工作、安排老人看電視、茶

點水果分享、康復(fù)訓(xùn)練；

f)17:00～20:00扶老人回房間如廁、喝水、做餐前準(zhǔn)備，協(xié)助老人洗手，飲食護(hù)理、觀察老人

進(jìn)食量，囑老人少量、細(xì)嚼、慢咽，防止嗆咳、窒息，餐后整理、安排老人活動及功能鍛煉；

g)20:00～22:00做好晚間護(hù)理、協(xié)助老人飲水、服藥、排泄、泡腳、擦浴、會陰護(hù)理、休息；

h)22:00～6:00做好夜間護(hù)理，巡視、觀察老人睡眠及其他情況、完成護(hù)理記錄和交接班。

9質(zhì)量評估

9.172小時內(nèi)（特殊情況一周內(nèi)）完成老人健康評估。

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9.2每日按時完成老人各類常規(guī)工作和重點工作。

9.3每日按時完成老人各類護(hù)理記錄和交接班。

9.4嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計劃和流程。

9.5老人呼吸困難有所改善。

9.6老人未發(fā)生氧中毒。

9.7老人病情緩解，自理能力提升，生活質(zhì)量有所提高。

9.8老人未發(fā)生任何意外。

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