精準醫療時代胃癌診療

挑戰與機遇步召德北京大學腫瘤醫院

胃腸中心二病區Korea62.2/100,000(18,200)Japan46.8/100,000(69,561)China：41.3/100,000(315,843)Germany17.8/100,000(M)9.2/100,000(F)USA10.0/100,000(M)4.89/100,000(F)胃癌概述韓國62.2/10萬(18,200人)早期胃癌：52%進展期胃癌：35%晚期胃癌：13%日本46.8/10萬(69,561人)早期胃癌：59%進展期胃癌：24%晚期胃癌：17%中國：41.3/10萬(315,843人)進展期胃癌,79%胃癌的整體治療策略

淋巴結內鏡切除胃局部切除手術切除手術+化療肝轉移腹腔轉移通過外科手術可治愈無法通過外科手術治愈依賴合理的外科治療策略Precisionmedicine----NationalAcademyofScience胃癌的精準醫學準確的分期和治療晚期胃癌分子靶向藥物胃癌發病機理的革命性突破以分期為基礎的治療策略分期早期胃癌內鏡、縮小手術局部進展期胃癌標準根治手術圍手術期輔助治療轉移性胃癌姑息性全身治療為主轉化治療的外科干預決策基礎決策導向治療對策診斷性腹腔鏡檢查陽性率22.8%1/5患者分期不足患者預期治療策略應該調整重新審視療效評定M分期：具有挑戰性；多數在探查時發現D2根治術EMRESD腹腔鏡手術D1/D1+根治術其他早期胃癌治療方式的選擇早期胃癌早期胃癌的熱點包括了內鏡治療適應證和操作技術的探討早期胃癌腹腔鏡手術、縮小手術、前哨淋巴結、雙鏡聯合切除技術等都是被廣泛關注的內容—核心：提高患者生活質量韓國ADDICT研究早期胃癌的縮小手術韓國SENORITA研究前哨淋巴結研究NCCN指南推薦內鏡用于早期胃癌的治療EMR或ESD治療應用于滿足下列條件的早期胃癌，治療已足夠。病灶直徑≤2cm組織病理學為高或中分化浸潤深度未超過粘膜下層淺肌層無脈管浸潤有明確的側面和深處邊界在小的早期胃癌中，ESD對胃的小病灶整塊切除已經被證實比EMR更有效，但要求術者具備更高的技巧和完備的器材，而且可伴發相關的并發癥如穿孔等。日本胃癌指南推薦EMR或ESD用于直徑≤2cm且無潰瘍形成的早期胃癌。以下情況被認為EMR或ESD切除不完全，應該考慮繼續行胃切除及周圍淋巴結清掃術治療早期胃癌：病理證實為低分化、證實具有脈管浸潤、侵犯粘膜下層深肌層，側面或深處邊緣陽性，或淋巴結轉移。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.D0D1D2淋巴結清掃范圍在國際上已開始逐步達成共識胃癌根治術應在大規模的腫瘤中心由有經驗的外科醫生完成，同時需包括區域淋巴結——胃周淋巴結清掃（D1），以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結（D2）?！狽CCN胃癌指南進展期胃癌：以根治手術為核心的綜合治療淋巴結分站No.1賁門右LNNo.2賁門左LNNo.3小彎LNNo.4大彎LNNo.5幽門上LNNo.6幽門下LNNo.7胃左動脈干LNNo.8肝總動脈干LNNo.9腹腔動脈周圍LNNo.10脾門LNNo.11脾動脈干No.12肝十二指腸韌帶內LNNo.13胰頭后LNNo.14腸系膜根部LNNo.15結腸中動脈周圍LNNo.16主動脈周圍LNNo.17胰頭前LNNo.18胰下LNNo.19膈下LNNo.20食管裂孔LNNo.110胸下部食管旁LNNo.111膈上LNNo.112后縱隔LN對于進展期可切除胃癌

D2根治術是指南公認的亞洲標準術式日本胃癌指南分期為cN+或cT2-T4期胃癌均應采用D2根治術中國衛生部胃癌診療規范腫瘤浸潤深度超過粘膜下層(肌層或以上)，或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近器官的，均應行標準手術(D2根治術)亞洲指南均推薦D2根治術在東亞，D2淋巴結根治術是可治愈胃癌的標準術式1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1;2.Japanese

Gastric

Cancer

Association.Gastric

Cancer.2011Jun;14(2):113-23.3.

胃癌診療規范（2011年版）.NCCN指南推薦保留胰脾的改良D2根治術SongunIetal.LancetOncol2010;11:439-49.HR：1.34；95%CI：1.09-1.65p=0.006保留胰脾手術，15年OSDutch研究亞組分析多學科協作MDT腫瘤外科醫生

放療科醫生營養師護理人員內鏡醫生病理科醫生

影像科醫生腫瘤內科醫生胃癌輔助化療的時機及適用人群輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后3-4周開始，聯合化療在6個月內完成，單藥化療不宜超過1年1。1.胃癌診療規范（2011年版）.2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1;2016NCCN指南

XELOX/XP方案被推薦為輔助化療的標準方案XELOX/XP方案被用于胃癌D2根治術后輔助化療基于CLASSIC研究和ARTIST研究結果NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1；2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2015V3.圍手術期化療：ECF級別由1類降為2B類ECF改良方案級別由2A降為2B類MAGIC三藥方案全面降級2016NCCN指南：圍手術期治療方案推薦級別調整出于安全性考慮？第23頁EGJ胃癌分期問題目前仍然以TNM為金標準功能影像：PET-CT作用有限特異性腫瘤成像技術？

哪些特異性指標？哪些可用于成像？是否有可能納入新的指標？同一TNM分期者，生物學可能差別很大：LVI?CTC?

第25頁臨床分期實質：影像學與病理學符合度問題早期胃癌比例提升是目前提高療效的關鍵完善和準確的臨床分期方法，是選擇治療方法的基礎特別是N分期的準確性？10%病例為何會出現復發，轉移？第26頁早期胃癌進展期胃癌治療模式東西方差異究竟哪種模式更合適？新輔助治療進一步提高療效和生存；療效預測；療效評價輔助治療

哪些病人不需要輔助治療？哪些病人是無效的？第27頁問題：治療模式；提高療效；陪綁問題食管胃結合部癌采用胃癌分期標準？還是食管癌標準？EJG從生物學上是否不同于遠端胃癌？手術入路和手術方式問題28晚期胃癌期待“真正”的分子靶向藥物更多的問題……年輕女性的胃癌問題遺傳性胃癌慢性炎癥導致胃癌的轉化點胃癌易于腹膜轉移的機理Lauren分型背后的，干細胞起源不同？免疫與微環境與胃癌臨床現象之間的關聯3033WelcometotheIGCC2017

20-23April,2017,Beijing,China謝謝步召德buzhaode容胃癌的分期早期胃癌進展期胃癌晚期胃癌41

第42頁

臨床分期的準確性有待提高

放大內鏡

熒光內鏡

窄帶成像內鏡

染色內鏡內鏡技術

T分期

超聲內鏡早期胃癌術前分期診斷中的難點日本以解剖為基礎分期UICC個數為基礎的分期AddYourText

N分期

多排CT技術，準確度70-80%第43頁指南與中國實踐的差距1975,JAPAN1970-1990，CHINA1990,JAPAN1990-2000，CHINA2005,JAPAN2000~now，CHINA早期胃癌治療預后明顯不同分子生物學行為不同臨床病理學表現不同早期胃癌的診治策略進展期胃癌的診治策略早期診斷和治療是改善胃癌預后的關鍵第46頁目前治療方法多樣性

治療的核心：縮小手術范圍，提高生活質量

早期胃癌臨床研究的熱點問題縮小手術范圍提高生活質量目前已經列入治療標準的手術方式內鏡下切除手術改良根治手術第47頁胃癌外科SLN活檢技術尚處于研究階段，無統一的檢測方法和判定標準臨床分期的準確性有待提高

N分期

前哨淋巴結(SLN,Sentinellymphnode)

[8]ArigamiT,NatsugoeS,UenosonoY,etal.Evaluationofsentinelnodeconceptingastriccancerbasedonlymphnodemicrometastasisdeterminedbyreversetranscription-polymerasechainreaction.AnnSurg.2006;243:341–7.

[9]BecherRD,ShenP,StewardJHIV,GeisingerKR,McCarthyLP,LevineEA.Sentinellymphnodemappingforgastricadenocarcinoma.AmSurg.2009;75:710–4.

[10]CozzaglioL,BotturaR,DiRoccoM,GennariL,DociR.Sentinellymphnodebiopsyingastriccancer:possibleapplicationsandlimits.EJSO.2011;37:55–9.

[11]OrsenigoE,TomajerV,DiPaloS,AlbarelloL,DoglioniC,MasciE,etal.Sentinelnodemappingduringlaparoscopicdistalgastrectomyforgastriccancer.SurgEndosc.2008;22:118–21.

前哨淋巴結不能作為早期胃癌的標準技術準確率差異很大[8,9]假陰性率高達15%-20%[10,11]2016NCCN指南：T2及以上患者適于

圍手術化療圍手術期化療代替新輔助化療作為1類推薦2015NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.2016NCCN指南：圍手術期化療方案圍手術期化療：FP(1類)ECF及改良方案（2B類）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.分期問題食管胃結合部癌分期：SiewertⅡ和Ⅲ型建議采用胃癌的分期標準Ⅰ型采用食管癌的分期標準AJCC在制定第7版胃癌分期主要基于西方人群及EGJ患者日本胃癌學會主席TakeshiSano教授希望制定基于胃癌患者的IGCC的胃癌分期標準1.對于N分期，有大量研究認為，淋巴結結陽性率比個數更能反映預后2.受限于檢出N