麻醉

anesthesia吉林大學中日聯誼醫院麻醉科鄭艷吉林大學精品課程從出生到離去－每個人的生命與麻醉息息相關Apgar評分心肺復蘇分娩鎮痛安樂死臨床中無處不在的麻醉醫生第一節緒論麻醉學的概念麻醉學的發展簡史臨床麻醉方法分類一、麻醉學的概念麻醉（anesthesia）一詞來自于古希臘，原意是指感覺喪失，即指應用藥物或其它方法來消除手術時的疼痛。可逆性抑制中樞神經系統或周圍神經系統。從19世紀40年代起，現代麻醉學的發展改變了外科乃至臨床醫學的發展進程。麻醉學是臨床醫學的重要組成部分，已成為一門研究臨床麻醉、重癥監測治療、生命復蘇、疼痛機制及診療的學科。國內1針刺鎮痛《內經》已有記載2藥物麻醉

扁鵲“毒酒”華佗“麻沸散”二、麻醉學的發展簡史—古代臨床麻醉的發展國外

罌粟、古柯葉、乙醇甚至放血使人喪失神志等方法來施行外科手術。罌粟（鴉片）B.古柯（可卡因）C.毒馬錢（箭毒）二、麻醉學的發展簡史—近代臨床麻醉的發展1846年10月16日，美國牙醫Morton在麻省總院用乙醚給病人施行吸入麻醉，成功地進行了手術。乙醚麻醉的成功實施是人類醫學史上具有里程碑意義的重大事件。1842年3月30日美國鄉村醫生Long實施了第1例乙醚麻醉，1993年將這一天命名為美國醫生節，也將每年的10月16日定為全美麻醉醫師年會日。“在他以前，手術是一種酷刑；從他以后，科學戰勝了疼痛”－莫頓墓志銘1846年10月16日美國第一次乙醚麻醉公開演示1844HoraceWellsN2O(笑氣)1884koller用cocaine（可卡因）作局麻1885Corning用狗作硬脊膜阻滯1898Bier用cicaine（可卡因）為病人做腰麻1905Einhorn合成Procaine（普魯卡因）1920Guedel發表麻醉征象論文Magill介紹氣管內插管吸入全麻1927Waters發明鈉石灰吸收CO2（二氧化碳）吸入麻醉藥的發展1956halothane(氟烷)肝毒性1959methoxyflurane腎毒性(甲氧氟烷)1972enflurane(安氟烷)1981isoflurane(異氟烷)1990sevoflurane(七氟烷)1992desflurane(地氟烷)2001xenon(氙氣)靜脈麻醉藥的發展1934Lundy和Watersthiopental(硫噴妥鈉)Benzodiazepines(苯二氮卓類藥)1959diazolam(地西泮)1976midazolam(咪達唑侖)1960sodiumhydroxybutyrate,r-Oh(羥丁酸鈉)1970ketamine(氯胺酮)1972etomidate(依托咪酯)1983propofol(丙泊酚)阿片類藥物Fentanyl(芬太尼)Sufentanil(舒芬太尼)Alfentanil(阿芬太尼)Remifentanil(瑞芬太尼)肌肉松弛藥的發展1942cuare(箭毒)Succinylcholine(琥珀膽堿)Mivacurium(米庫氯銨)

目前常用的肌松藥Vecuronium（維庫溴銨）Rocuronium（羅庫溴銨）Atracurium（阿曲庫銨）Cisatrcuronium（順式阿曲庫銨）局麻和區域麻醉1884CarlKoller（可卡因表麻）1898AugustBier（脊麻、腰麻）1901FerkinandCatyelinandJeanSicard（骶麻）1921FidalPagesand1931AchilleDogliotti（腰部硬膜外麻醉）1904合成普魯卡因其它局部麻醉藥dibucaine(辛可卡因，1930）

tetracaine（丁卡因，1932）

lidocaine（利多卡因，1932）

chioroprocaine（氯普魯卡因，1955）mepivacaine（甲胺卡因，1957）prilocaine（丙胺卡因，1960）

bupivacaine

（布比卡因，1963）Etidocaine（依替卡因，1972）Ropivacaine(羅哌卡因)levobupivacaine(左布比卡因)臨床麻醉隨著外科手術的發展而快速發展1936疼痛門診1970美國成立危重病醫學會臨床麻醉（手術室）術中液體加溫可視插管鏡纖支鏡引導氣管插管術中自體血回收麻醉恢復室（PACU）重病監測治療病房（ICU）疼痛診療臨床麻醉的概念使用藥物或某種方法暫時使病人意識喪失，或即使意識存在但對疼痛無感知，以保證手術、診斷及治療操作能夠安全順利地進行；在治療完成后，意識和各種感覺及生理反射能夠及時平穩的恢復正常。麻醉方法分類全身麻醉吸入全身麻醉靜脈全身麻醉局部麻醉表面麻醉浸潤麻醉區域阻滯神經阻滯椎管內麻醉蛛網膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯骶管阻滯腰硬聯合麻醉麻醉前用藥麻醉前準備

病情評估麻醉前訪視麻醉實施第二節麻醉前準備和麻醉前用藥麻醉前訪視1.閱讀病歷

了解臨床診斷；病史記錄；麻醉相關檢查

2.采集病史

詢問手術麻醉史；吸煙史；藥物過敏史；用藥情況；體力活動能力

3.體格檢查

檢查生命體征；呼吸循環系統；脊柱及神經系統；麻醉相關骨性結構

根據訪視和檢查結果，

病人對麻醉的耐受能力作出全面評估。

美國麻醉醫師協會（ASA）

將病情分為5級。病情評估ASA病情分級和圍術期死亡率分級

標準死亡率（%）Ⅰ體格健康，發育營養良好，各器官功能良好0.06—0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27—0.40Ⅲ并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動1.82—4.30Ⅳ并存病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅7.80—23.0Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.40—50.7麻醉前準備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態，以增強病人對麻醉和手術的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發生，減少麻醉后的并發癥。麻醉醫師的任務是參與手術時的準備，良好的麻醉前或術前準備需要麻醉醫師與手術醫師通力合作來完成。麻醉前準備目的和任務一、體格方面的準備改善病人的營養狀況：糾正貧血、低蛋白血癥等。營養物質供給最好能通過胃腸道進行。糾正紊亂的生理功能與治療并發癥。應根據其輕、重、緩、急的程度精心處理。在出現意見分歧時應按“最有利于病人”的原則協商達成一致，這在處理急癥手術時顯得特別的重要。及時停用在術前應停用的藥物。如單胺氧化酶抑制藥、三環類抗抑郁藥以及阿司匹林等抗凝藥。嚴格執行麻醉前的禁食禁飲。1.傳統觀念成人擇期手術：固體食物禁食12h，禁飲4h。目前推薦成人麻醉前禁食固體食物8h，禁飲4h。脂肪含量高的食物術前禁食8h，較低的食物術前禁食6h。2對于誤吸風險比較大的病人人禁食時間性要超過8h，特別是對于飽胃的病人誤吸風險更高。1）嚴重創傷2）急腹癥3）孕婦3.小兒不耐饑餓，禁食禁飲時間可以較短，小兒推薦術前應禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。1）〈36個月：固體食物與牛奶，禁食時間6h，液體禁飲時間2h2）〉36個月：固體食物與牛奶，禁食時間8h，液體禁飲時間2h對禁食禁飲的目的，要求以及不進行禁食、禁飲的危害，應向病人及其家屬（特別是小兒的家屬）解釋清楚。5其他的一般準備，如體位的適應性鍛煉，腸道和膀胱的準備等。6對急癥手術的病人，在不耽誤手術治療的前提下，也應抓緊時間作較充分的準備。對于飽胃又需作全麻者，清醒氣管內插管；有較豐富經驗和熟練技巧者也可考慮在助手將病人環狀軟骨壓向食管的條件下，作快速誘導氣管內插管。二、精神方面的準備解除病人對麻醉和手術的恐懼、顧慮和增強病人對戰勝疾病的信心。病人對麻醉醫師的信任將比任何鎮靜藥都有效。消除緊張提高痛閾抑制腺體分泌消除不良反射麻醉前用藥目的藥物類型藥名作用用法用量（成人）安定鎮靜藥diazepammidazolam安定鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥口服2.5-5mg肌注0.04-0.08mg/kg催眠藥phenobarbital鎮靜、催眠、抗驚厥肌注0.1-0.2g鎮痛藥morphinepethidine鎮痛、鎮靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥atropinescopolamine抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣、抑制迷走神經興奮肌注0.01-0.02mg/kg肌注0.2-0.6mg常用麻醉前用藥藥物的種類和用量應根據麻醉方法、病情、病人狀態選擇。麻醉前用藥的原則一般于手術前晚給病人鎮靜安定藥或催眠藥。病人原有疼痛或將接受疼痛性操作者應給鎮痛藥，嗎啡也常用于加強鎮靜作用，特別是常用于心臟病病人。抗膽堿藥要根據具體情況決定用否。基于特殊考慮的用藥不屬于基本的麻醉前用藥。麻醉前用藥的原則適當增減麻醉前用藥劑量的一些考慮1需酌減鎮靜安定藥、催眠藥、麻醉性鎮痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲低等；1歲以下嬰兒一般不用。2需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲亢等。麻醉前用藥的原則3禁用或慎用麻醉性鎮痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內高壓等禁用。嗎啡禁用于臨產婦。麻醉前用藥的原則4抗膽堿藥劑量宜較大者：用硫噴妥鈉、氯胺酮等。病人原有心動過緩（用阿托品）或小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大。5宜少用或不用抗膽堿藥：心動過速、甲亢、高熱、氣候炎熱等。青光眼的病人禁用。麻醉前用藥的原則麻醉設備的準備與檢查無論采用何種麻醉方法都應事先作好準備與檢查工作。無論施行任何麻醉方法都應準備好全身麻醉用具，以備不時之需。氣源麻醉機監護儀搶救藥品氣管導管與喉罩喉鏡吸引器病人手術室內的復核人員：手術醫師、麻醉醫師、手術護士三方核對內容：病人、術前用藥、擬施手術、手術部位責任心第三節全身麻醉全麻概念全身麻醉藥中樞神經系統神志消失痛覺消失遺忘反射抑制肌肉松弛吸入靜脈或肌注（一）全身麻醉藥

全身麻醉藥主要包括：吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉性鎮痛藥多為鹵素類

經呼吸道吸入后，通過與腦細胞膜的相互作用產生全身麻醉。

用于維持和誘導階段。

理化性質決定臨床特點。

吸入麻醉藥血/氣分配系數越低可控性越強誘導恢復快油/氣分配系數越高麻醉強度越大MACMAC藥物乙醚笑氣氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷MAC（%）1.91050.751.71.152.06.0指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發生搖頭四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC經靜脈進入人體，通過血液循環作用于中樞神經系統產生全身麻醉作用。優點為：誘導快，無呼吸道刺激，無環境污染。常用藥物：硫噴妥鈉羥丁酸鈉氯胺酮普魯泊福（異丙酚）依托咪酯靜脈麻醉藥在神經肌肉接合部干擾神經沖動傳導，致肌肉松弛。據機理分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥。常用藥物：琥珀膽堿維庫溴銨筒箭毒堿阿曲庫銨潘庫溴銨肌肉松弛藥阿片類藥物，提高痛閾，解除疼痛。有成癮性，呼吸抑制作用常用藥物嗎啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼麻醉性鎮痛藥（二）麻醉機的基本結構和應用氣源蒸發器呼吸環路系統麻醉呼吸器（三）氣管內插管術

endotrachealintubation氣管內插管目的

1.保持呼吸道通暢2.進行有效的人工或機械通氣3.應用吸入性全身麻醉藥氣管內插管方法

1.經口明視插管

2.經鼻盲探插管經口明視插管明示喉鏡下所見明視喉鏡下所見聲門經鼻盲探插管氣管內插管并發癥牙齒軟組織損傷淺麻醉導致嗆咳憋氣、喉頭及支氣管痙攣及心血管反應。導管型號、質地影響導管插入深度影響(四)全身麻醉的實施全身麻醉的實施分為：誘導維持一、全身麻醉誘導(inductionofanesthesia)病人接受全麻藥后，由清醒狀態到神志消失，并進入全麻狀態后進行氣管內插管靜脈誘導吸入誘導

誘導前準備1.麻醉機，氣管插管用具，

吸引器，胃腸減壓管

2.全麻藥物，搶救藥物

3.開放靜脈，完善的監護心電血壓脈搏血氧飽和度呼氣末CO2體溫血流動力學監測尿量腦功能的監測全麻監護吸入誘導開放點滴法面罩吸入法七氟醚面罩吸入誘導金屬絲網面罩，繃以紗布，扣于口鼻部。揮發性麻醉藥滴于紗布。病人吸入麻醉藥蒸氣，進入麻醉狀態。麻醉面罩扣于口鼻處，開啟麻醉藥蒸發器，增加吸入濃度。意識消失至手術麻醉期，靜注肌松藥，后行氣管內插管。靜脈誘導1.面罩吸入純氧2-3分2.靜注靜脈麻醉藥，-神智消失3.靜注肌松藥-骨骼肌、下頜松弛4.麻醉面罩控制呼吸，氣管插管后，機械通氣誘導速度快，舒適，無污染；對循環干擾大主要任務是維持適當的麻醉深度滿足手術要求，加強管理保證生理功能穩定。

分為：吸入麻醉藥維持

靜脈麻醉藥維持

復合全身麻醉二、全身麻醉維持(maintenanceofanesthesia)吸入麻醉藥維持

氣體麻醉藥氧化亞氮揮發性麻醉藥恩氟烷、地氟烷異氟烷、七氟烷

1.麻醉效能弱，不能單獨維持麻醉2.高濃度吸入發生缺氧，控制吸入濃度，監測SPO21.麻醉效能強，能單獨維持麻醉。2.中樞性肌松作用，需增加吸入濃度。氧化亞氮--氧氣--揮發性麻醉藥必要時加用肌松藥。靜脈麻醉藥維持

誘導后經靜脈給藥維持麻醉深度的方法。給藥方法分為：單次、多次、連續。適用于短小手術。常用藥物硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚復合全身麻醉

隨麻醉技術不斷完善，麻醉藥物品種種增多單一用藥麻醉向復合麻醉發展復合全身麻醉指：兩種或兩種以上的全麻藥或方法復合應用，以達到最佳臨床麻醉效果。全靜脈麻醉靜吸復合麻醉全靜脈麻醉指:在靜脈麻醉誘導后，采用多種短效靜脈麻醉藥復合應用，以間斷或連續靜脈注射法維持麻醉。靜脈麻醉藥麻醉性鎮痛藥肌松藥

異丙酚,咪達唑侖嗎啡，芬太尼舒芬太尼，瑞芬太尼阿曲庫銨（15-35）維庫溴銨（25-30）泮庫溴銨（100-120）難點在于：1.根據藥理特點選擇給藥時機和劑量。2.麻醉體征與麻醉分期難以辨別。3.麻醉后蘇醒延遲、肌松藥殘留可引起嚴重并發癥。應對措施：1.麻醉醫生需精通各種靜脈麻醉藥的藥理特點。2.嚴密監測呼吸循環等體征，判斷麻醉深度。3.根據藥代動力學特點用微機控制給藥。TCI全靜脈麻醉靜吸復合麻醉是吸入和靜脈復合的麻醉方法，臨床適用范圍廣。

臨床上有不同的復合方法:

例如

誘導維持蘇醒手術開始手術結束手術進行靜脈麻醉吸入麻醉吸入麻醉靜脈麻醉12靜吸復合麻醉女性病人，45歲，體重60kg。術前診斷：甲狀腺雙葉占位實施手術：雙葉甲狀腺次全切除術麻醉方法：全身麻醉臨床麻醉病例術前訪視：一般狀態良好，血壓130/85mmhg，心率85bpm。無插管困難體征。無手術史，無藥物過敏史，無其他原發疾病病史。輔助檢查符合診斷。術前評估：ASA

Ⅱ級生理狀態準備：無特殊心理狀態準備：術前針對病人的緊張情緒，給與心理干預、支持。胃腸道準備：禁食12小時禁飲4小時麻醉前用藥：阿托品0.3mg術前半小時肌注地西泮10mg術前一日睡前肌注麻醉前準備靜脈誘導咪達唑侖2mg維庫溴銨8mg丙泊酚80mg舒芬太尼25ug插管后，心率降低至50bpm，靜注阿托品0.5mg，心率85bpm靜吸復合麻醉維持氧氣：氧化亞氮=1：1，七氟烷1%--2%持續吸入手術開始切皮時靜注舒芬太尼10ug維庫溴銨2mg1小時后，手術縫皮時，血壓心率升高，靜注丙泊酚50mg，血壓心率平穩。手術結束10min后，自主呼吸恢復·，意識清醒，SPO299%。拔除氣管導管。送返病房。總結幾點：1.全麻手術病人術前常有緊張焦慮情緒，術前用藥除抗膽堿藥外，應使用鎮靜藥物，同時術前進行心理干預和支持。2.全麻誘導采用靜脈誘導，對循環影響大。3.全麻誘導前應準備必要的搶救藥品。4.全麻維持采用靜吸復合麻醉。持續吸入低濃度的吸入麻醉藥和50%的氧化亞氮、氧氣，手術刺激加強時追加靜脈麻醉藥。減少兩種藥物使用劑量，蘇醒快速。？手術需要適宜的麻醉深度如何判斷1846年 Morton在美國麻省總醫院公開演示乙醚麻醉獲得成功。揭開了現代麻醉學首頁。20世紀30年代，Guedel總結乙醚麻醉分期。根據對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸和循環抑制情況分為4個時期。其中，第3期為手術麻醉期，又分為四級。1-3級適應不同程度的手術刺激。乙醚麻醉分期乙醚麻醉深度變化比較緩慢麻醉深淺程度明確麻醉深度容易理解和辨認復合麻醉技術多種藥物方法聯合使用麻醉的深度判斷困難由于使用了強鎮痛藥和肌松藥，病人無疼痛感覺，肌肉松弛，但意識未完全喪失，知道術中的一切無法表示。術中知曉1.首先，要了解復合應用的藥物對意識、感官、神經反射、運動和內環境穩定性的影響程度。2.同樣，通過嚴密監護病人的體征，判斷麻醉程度。3.循環的穩定性，是判斷麻醉深度的重要標志。麻醉深度的判斷——綜合判斷通用臨床麻醉深度判斷標準麻醉分期呼吸循環眼征其他淺麻醉期不規則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運動（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物增多體動手術麻醉期規律氣道阻力↓血壓稍低但穩定手術刺激無改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時無體動粘膜分泌消失深麻醉期膈肌呼吸血壓↓對光反射（-）瞳孔散大↑根據“通用臨床麻醉深度判斷標準”，密切觀察病人，綜合各項反應作出