CCCLXXIPAGE麻醉前患者訪視與病情評估制度依據《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）及我院《病情評估制度》，結合麻醉科專業特點，為最大限度降低圍手術期并發癥的發生率和病死率，并盡可能地降低圍術期治療時間和費用，制定此制度。一、對住院擇期手術病人，麻醉者在麻醉前必須訪視病人評估病情，向患者及家屬交代麻醉風險及麻醉中可能出現的意外與并發癥，簽署麻醉知情同意書。訪視病人一般在手術前一日進行，對一些病情復雜的病例或新開展手術可在麻醉前數日進行會診，以便有時間完善麻醉前必要的準備,對急診手術也應盡可能在麻醉前抓緊時間訪視病人。二、根據病人病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、病人精神狀態、擬施行手術等各種資料和情況,進行分析和判斷、評估,以完善術前準備并制定合適的麻醉方案(包括術后鎮痛方案)。三、麻醉前評估的重點：麻醉ASA分級、麻醉風險評估、是否飽食。四、內容：訪視的內容包括了解病情及輔助檢查結果、手術風險評估、評估麻醉前準備情況、初步擬定麻醉方案、與患者及家屬的溝通、麻醉前談話和簽字。1.負責麻醉的醫師應親自去詳細了解病情，包括主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、擬施手術方式及步驟、術前準備情況等，從而對病情作出評估。如發現術前準備不足，麻醉科醫師應向主管醫師提出建議，完善術前準備和商討手術時機。必要時應延期手術，以保證患者的安全，待評估資料齊全后方可進行手術麻醉或診療。2.根據患者資料、病理生理情況、具體病情特點，進行病情評估，評估以ASA分級為標準，ASAⅢ級及其以上者應當向上級麻醉醫師匯報；科主任或上級麻醉醫師根據匯報情況，經與相關手術科室手術醫師溝通協商，確定是否進行麻醉前病例討論或呈報醫務科。3.所有手術麻醉與麻醉診療計劃與實施均應以病情評估結果為基礎確定。根據病情評估的情況，初步擬定麻醉方案，包括麻醉方法、麻醉中注意事項、應急處理流程、術后注意事項和術后鎮痛方法等，并在《麻醉前會診記錄單》中記錄。4.必要時根據患者的具體情況就麻醉和手術的風險及如何配合與手術醫師取得共識。5.應與患者及其家屬積極溝通，取得相互的信任，從而解除他們的疑慮和緊張心理。6.麻醉醫師應向患者及/或家屬解釋選擇的麻醉方法、麻醉中可能出現的危險和意外及其預防措施，經患者和/或家屬同意后，在《麻醉知情同意書》上辦理患者和/或家屬簽字手續，并交代麻醉前禁食水、麻醉前用藥等相關注意事項。五、麻醉科醫師應當針對日常病人術前訪視與病情評估中出現的新問題不斷提出完善措施，經科室討論并由科主任呈報醫務科審批，定期修訂麻醉前訪視與病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。麻醉前討論制度為了進一步落實麻醉科相關工作制度，提高麻醉質量，確保患者麻醉安全，現制定麻醉科術前討論制度如下:麻醉科術前討論為每日晨會常規，時間為工作日上午7:45，參加人員為麻醉科全體醫生及實習進修醫生，地點為麻醉辦公室，由科主任或科副主任主持。術前討論內容及程序由值班醫生匯報值班期間麻醉情況，麻醉是否順利，患者轉歸，有無特殊情況，并作具體說明。如有特殊情況，由科主任主持全科討論。當日麻醉前討論。麻醉醫生術前1日訪視病人，對以下患者病情需提請科室晨會討論:新開展的手術麻醉患者，或新業務、新技術對麻醉有特殊要求的患者；手術科室申請會診且有特殊病情或有全體麻醉醫生應該重視的麻醉相關問題的患者；有重大麻醉風險或困難的患者，危重搶救的患者；麻醉用藥或麻醉技術對提高全體麻醉醫生素質或麻醉安全具有教育和指導意義的患者；既往有麻醉并發癥或與麻醉安全有關的合并癥的患者；麻醉醫生詳細匯報患者年齡、身高、體重、手術方式、影像學檢查、生化檢查等情況及擬實施的麻醉預案及注意事項:參會醫生發言，全面分析討論病例，科主任根據患者及手術情況對圍麻醉期安全管理進行總結評價，提出圍麻醉期可能出現的情況及相應措施，確保手術安全。如麻醉醫生的執業能力不足以承擔高風險麻醉，術前匯報科主任或上級醫師。科主任可及時更換麻醉醫師或指派有相應權限的麻醉醫師作為上級醫師指導麻醉。麻醉前討論內容由相關醫師詳細記錄，必要時需向醫療主管部門報告備案。麻醉知情同意制度為了維護醫患雙方的合法權益，依據《中華人民共和國醫師法》、《醫療機構管理條例實施細則》（國衛監督函〔2018〕134號）、《醫療事故處理條例》（中華人民共和國國務院令第351號）、《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）等有關法律、法規，結合我院麻醉科的實際，制定此制度。一、麻醉知情同意書的簽署應由具有執業醫師資格的麻醉醫師完成，未授權的麻醉實習醫生、進修醫師、研究生和無執業醫師證書的醫師無權單獨進行麻醉簽字。所有需麻醉的手術患者，在術前應由授權的具有資質的麻醉醫師進行麻醉前知情同意談話。二、大型、高風險、高齡（＞75歲）、ASA分級Ⅲ級及以上的病人等手術麻醉前訪視和麻醉前談話由主治醫師及以上職稱的醫師行術前麻醉知情同意的談話和簽署。急診手術麻醉前訪視和麻醉前談話有住院醫師及以上職稱的醫師行術前麻醉知情同意的談話和簽署。三、進行麻醉知情同意簽字時，向患者或委托人詳細介紹所選擇的麻醉方法，麻醉前準備工作，麻醉過程以及可能出現的麻醉風險與處理對策，術中出現意外情況時的備選麻醉方案等，術后鎮痛的必要性、存在的風險、出現不良反應時的處理對策以及注意事項等，取得患者或委托人的理解和配合。四、要求進入手術間前，完善麻醉知情同意書的內容，簽署完整的麻醉知情同意書放置于患者病歷中。五、麻醉知情同意書的內容具體詳實，包括可能的意外或并發癥。麻醉知情同意內容包括術前是否符合手術麻醉要求、擬施麻醉名稱及方式、術中和術后可能出現的并發癥、麻醉風險及防范措施等。六、讓患方閱讀麻醉知情同意書后，由患者本人或者授權代理人在麻醉知情同意書上簽字。授權人簽署知情同意書，應有患者簽署委托書。麻醉知情同意書必須患者或委托人、麻醉醫師雙簽名，并標明簽署日期。七、患者本人無法簽字或急診、危重的患者擬實施搶救性的手術、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續又與其親屬無法取得聯系，或其親屬短時間內不能前來履行有關手續，且病情又不允許等待時，應由主管醫師提出醫療處置方案，填寫相關知情同意書，經科室主任或上級醫師簽署意見后，上報醫務科或總值班，經批準后實施。八、術中需給患者實行輸血治療前，應簽署輸血治療同意書，向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意的文書。九、術中需實施特殊檢查、特殊治療前，須向患者或其授權委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者或其授權委托人簽署同意檢查、治療的醫學文書。十、發生下列情況：需要改變麻醉方式，患者病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應等，需要與患者授權人進行知情同意談話并記錄和簽字。麻醉科麻醉計劃實施暫行規定依據《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）的要求，結合我院麻醉科實際情況，制定此制度。一、按照科內的手術安排，麻醉醫師應于麻醉前一天訪視患者。必要情況進行術前討論，具體參照《麻醉前患者訪視與病情評估制度》、《麻醉前討論制度》。二、根據麻醉前訪視后評估的情況，負責麻醉的醫師根據患者的疾病診斷、擬行手術步驟或要求、患者的全身情況（包括體檢和實驗室檢查結果及治療過程）、麻醉史、藥物過敏史以及其他特殊檢查等，提出自己的麻醉方案，包括麻醉方法、麻醉中注意事項、麻醉風險和術后鎮痛方法等。三、麻醉科醫師應向患者及/或家屬解釋麻醉方法、麻醉中可能出現的危險和意外及其預防措施，經患者和/或家屬同意后，在《麻醉知情同意書》上辦理患者和/或家屬簽字手續。四、變更麻醉計劃要有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意。1、術中需要變更麻醉方式的病例，明確記錄麻醉方式變更的理由，在麻醉單上注明變更何種麻醉方式，同時告知上級醫師，征求上級醫師意見，并告知患者家屬或委托人，患者家屬或委托人知情同意并簽字后方可變更。2、針對緊急情況需要變更麻醉方案的病例，可先與上級醫師溝通后變更麻醉方式，待患者情況穩定后跟家屬告知并簽字。3、術中麻醉方式變更的病例記錄于麻醉記錄單中。4、科室定期對術中麻醉方式變更的病例進行分析討論，發現存在問題及時整改。5、按照《麻醉前病情評估制度》麻醉科安排具有資質和授權人的麻醉師為每一位患者制訂麻醉計劃。麻醉前準備制度依據《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）的要求，結合我院麻醉科實際情況，制定此制度。一、根據麻醉方案，負責麻醉的醫師應進行全面的麻醉前準備，除術前用藥外，麻醉科醫師應就麻醉器械、麻醉藥品、必要的監測儀器和急救設備等方面進行準備。手術當天還應進行一次全面的檢查，做到思想上、技術上、物品上均有充分的準備。二、麻醉藥品、器械等由麻醉準備室統一管理。三、麻醉準備室的具體任務：負責麻醉藥品和器械的準備、清理、消毒、管理、請領與維修。四、每日下午準備室應根據次日麻醉工作安排，按常規準備器械和藥品。五、對于特殊需要的藥品和器械，麻醉科醫師可在麻醉前訪視后或麻醉前討論后或科內討論后或請示報告后向準備室提出。六、麻醉科醫師在麻醉前向準備室登記和領取所需的器械和藥品。七、麻醉結束后，麻醉者應將所用器械或物品清洗整理干凈后交還準備室。藥品開出處方，消耗性物品列出清單。八、準備室仔細核對查收，發現問題及時向麻醉者提出。如所用器械未清理干凈，有權要求使用者重新清理。九、準備室對所用物品進一步清理、包裝和消毒等。十、任何人不得到準備室擅自拿取器械和藥品。十一、麻醉藥品由麻醉室工作人員進行登記、記賬和領取。手術安全核查制度與風險評估制度依據《中華人民共和國醫師法》、《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《河南省衛生計生委關于轉發國家衛生計生委<醫療質量管理辦法>的通知》（豫衛醫〔2016〕61號）及國家衛生計生委辦公廳關于印發《手術安全核查制度》（衛辦醫政發〔2010〕41號）的通知的要求，結合我院實際情況，制定此制度。手術安全核查是涉及多環節、多個人員的復雜過程，任何一個環節的差錯都可能會引起錯誤手術（包括手術病人接錯、手術錯誤或手術部位錯誤3方面內容）的發生，引發醫療事故、糾紛。為預防錯誤手術的發生，醫院制定《手術患者安全核查與風險評估制度》。一、手術患者安全核查與風險評估制度包括術前患者資料和手術信息的核對、手術部位的標記及對手術風險的評估。（一）、術前患者資料和手術信息的核對從手術科室醫師決定手術的時刻開始，包括了四個環節，涉及麻醉醫師、巡回護士、護工及病房醫護人員。（二）、術前患者資料和手術信息的核對有兩大項內容：1、患者的病歷資料、腕帶、知情同意書、影像等輔助檢查資料已準備齊全。2、上述資料中，患者的姓名、年齡、性別、床號、住院號、手術名稱、手術部位信息須準確并相互一致。（三）、手術患者安全核查四個重要環節：1、環節一：手術前一天，主管醫生核對上述兩大項內容并確保各項資料的齊全和相互信息的一致。2、環節二：手術前一天，由麻醉醫師核對并確保各項資料的齊全和相互信息的一致，并進行手術前麻醉會診及手術風險評估，以及簽訂麻醉知情同意書。3、環節三：手術前1小時，病房醫護人員檢查手術患者病歷、影像等輔助檢查資料是否齊全，術中、術后所帶物品是否準備完整，術前預防性應用抗菌藥物是否完成，并與接手術病人的手術室護士進行交接，并在《手術患者交接記錄單》簽字，在術前準備間麻醉醫師、巡回護士再次核對上述兩大項內容并確保各項資料的齊全。4、環節四：患者進入手術室后手術醫師、麻醉醫師和巡回護士必須按照《手術安全核查表》要求在麻醉前、手術開始前及離開手術室前三次共同對患者進行安全核查。（四）、手術部位的標記的要求按照《手術部位識別標示制度》執行。二、落實對每一例手術患者的手術風險評估，手術醫師根據手術切口清潔程度、麻醉醫師根據麻醉分級、巡回護士根據手術持續時間這三個關鍵變量計算出患者的手術風險分級，按照要求規范完成《手術風險評估表》。三、科室及醫院每月對手術安全核查與風險評估的執行情況進行檢查、反饋、通報，并與科室績效掛鉤。麻醉記錄單書寫規范?依據《中華人民共和國醫師法》、《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》（國衛醫發〔2013〕31號）的要求，結合我院實際，制定此制度。?麻醉記錄的意義和價值?????“麻醉記錄單”是手術患者病歷的重要組成部分之一，是患者麻醉過程中情況的全面實時記錄，可及時了解病人對麻醉和手術的反應，麻醉記錄中記載的手術中處理（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術后處理提供參考。也是以后病例回顧、檢查乃至醫療糾紛調查的重要材料。應由參加手術的麻醉醫師認真、全面、準確、如實地加以填寫，不得涂改和偽造。?二、?麻醉記錄單麻醉記錄單的包括下列三方面的項目和內容?（一）、一般項目?姓名、性別、年齡、體重、血型、病區、床號、手術日期、住院號、手術名稱、術后診斷、麻醉前用藥、麻醉方式、手術方式、手術醫師、麻醉醫師、器械護士和/或巡回護士的姓名。?（二）、麻醉和手術經過?1、麻醉方法：記錄全名，如全身麻醉、腰硬聯合麻醉、神經阻滯麻醉。2、麻醉用藥：記錄藥名，劑量，時間，用藥途徑。?3、插管：氣管內，支氣管內（單側、雙腔），途徑（徑口、經鼻、經氣管造口），麻醉方式（吸入或靜脈誘導，清醒表面麻醉），方法（明視，盲探等），導管口徑（F號或ID號），插管、拔管時間。?4、麻醉誘導及停藥時間，手術開始及結束時間。?5、麻醉全過程呼吸、循環變化的監測記錄：病情穩定時，每5分鐘測一次。病情有較大變化時，應隨時測定，并記錄。病人離開手術室之前，上述測定和記錄工作不應中止。將病人抬到推床上后應再測量和記錄一次BP。6、椎管內麻醉：記錄穿刺點，置管方向、深度，麻醉平面。?7、術中特殊病情（如喉痙攣、寒戰、驚厥）。?8、術中意外：誤吸、全脊麻、心搏驟停等。?9、體位：應注明體位及術中變更情況。10、術中容量治療如：出血量、尿量、晶膠體量、術中輸血等。（三）、麻醉結束后情況1、術終全麻蘇醒情況：未醒、初醒或全醒。2、離開手術間時的情況：蘇醒程度，呼吸、搬動病人于推床最后一次血壓、脈搏等。3、術后回病房處理意見。?????三、應及時完成麻醉小結。?????四、對有上級醫師指導的麻醉，上級醫師應在審閱修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。五、麻醉記錄總結應于麻醉結束時內完成，內容包括：患者入室時開放靜脈通道、測量生命體征、簡要麻醉過程、術中情況、術后回病房情況。術中用血規范與流程依據《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部令第85號）及《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）的要求，結合我院實際，制定此制度。一、手術用血指證（一）、符合用血的條件急性大量出血患者和手術中用血患者；慢性出血導致血色素下降至50-60g/L的患者；血液病、各種血細胞減少及凝血因子缺失患者；嚴重燒傷患者；（二）、成分血的適應征：紅細胞適應證：Hb<70gL，應考慮輸；Hb在70-100gL之間，依據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。血小板適應證：患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。血小板計數<50×109，應考慮輸注；血小板計數在50~100×109之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定；如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。冷沉淀適應證：外傷病人有Ⅷ因子、血管性血友病因子、纖維蛋白原及纖維結合蛋白缺乏時可使用冷沉淀。新鮮冰凍血漿適用于凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙的患者。全血適用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者及存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%的患者。二、手術用血流程（一）醫師在決定是否對手術患者進行術前備血前，必須對患者術中是否需要輸血進行評估，術中用血患者由麻醉醫師及手術醫師進行輸血前評估，由麻醉醫師填寫“術中輸血前評估表”，麻醉醫師在評估表上簽名。（二）患者或家屬簽署輸血同意書:臨床醫師根據患者的病情決定需要輸血治療的，應向患者及（或）家屬履行知情同意手續并簽字，術前備血由主管醫師執行，術中緊急用血（術前未備血時）由麻醉醫師執行，必要時由手術醫師執行，應向患者或家屬告知輸血的目的和發生輸血反應及感染經血液傳播疾病的可能性(窗口期問題,征得患者或家屬同意并簽署輸血知情同意書,這樣使患者及其家屬知道輸血既有治療作用,但又要承擔一定的風險，從而杜絕輸注“人情血”、“安慰血”、“營養血”、“新鮮血”，使醫院的輸血人次減少、總用血量下降，同時也減少了由于輸血引起的醫療糾紛。（三）臨床輸血申請和審批：輸血申請單一般由主管醫師填寫，主治醫師以上職稱簽字核準。凡術中需輸血者，主管醫師應于術前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫師均應提前與血庫直接聯系妥當。術前未備血、術中需用血時由麻醉醫師填寫輸血申請單，巡回護士電話告知輸血科做好準備，同時抽取血樣，輸血科前往手術室領取血液標本。輸血審批參考《臨床用血審核制度》。（四）術中需輸血時，由麻醉醫師下達醫囑，巡回護士電話通知輸血科發放血液制品，輸血科人員送至手術室，交給當班護士。輸血前麻醉醫師與巡回護士嚴格執行輸血查對制度，按手術情況調整輸血速度，密切觀察輸血反應。有特殊反應者，應保留余血備檢。輸血畢，保留血袋，以備查對。輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫師記錄于麻醉記錄單上。（五）手術醫師或一助應將術中輸血情況及輸血后評價詳細記錄于手術記錄、術后首次病程記錄中。三、手術室與輸血科建立有效溝通手術室與輸血科應在術中用血環節保持電話暢通，確保有效溝通，確保手術用血安全。（一）若是術中常規用血，由巡回護士電話告知輸血科，告知內容包括：患者姓名、住院號、病區床號；所輸血液的種類、血型、輸血量等。輸血科查對后進行血液發放。（二）若術中出現大出血，需要大量輸血的（輸血量>8U），手術醫師與麻醉醫師應評估患者的出血情況，盡可能準確地估計用血量。同時，與輸血科及時溝通，了解輸血科該型血的庫存量，了解當庫存血量不足時須緊急補送、取血液所需的時間。根據治療需要，與輸血科達成是否向駐馬店血液中心緊急申請供應搶救用血液的共識。（三）若是術中用血時但未提前備血的，麻醉醫師履行知情告知簽字手續、填寫輸血申請單、開具輸血醫囑，巡回護士先電話通知輸血科告知未備血患者信息等，便于輸血科提前做輸血相容性檢測準備工作，同時，巡回護士床旁采集配血標本并快速送檢，以避免因未提前備血而嚴重影響患者的救治。四、輸血考核（一）各科室醫療安全與質量控制小組每個月抽查本科的輸血病例對臨床用血質量進行評價,評價結果作為科室醫療質量控制小組的材料妥善保存，以供醫務科檢查。（二）輸血科與醫務科每個月抽查輸血病歷資料,對臨床用血質量進行評價,并將評價結果作為每月醫療質量通報的一部分內容。并針對醫務人員輸血質量中出現的問題提出整改要求。（三）各科室醫療安全與質量控制小組要根據每月醫院醫療質量檢查通報中有關各科室輸血質量內容,提出各自科室的整改措施,并在日常工作中落實好整改措施。以確保臨床用血質量不斷提高。術中用血流程手術室與輸血科建立有效溝通術后隨訪制度依據《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（2016年修訂）的要求，結合我院實際，制定此制度。一、及時隨訪麻醉后病人，對呼吸、循環、神經、消化和泌尿系統進行逐項觀察和檢查；二、每次隨訪結果詳細記錄在麻醉術后訪視記錄單上，發現不良情況應繼續隨訪；三、遇到有與麻醉有關的并發癥，和病房主管醫師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈；四、如發生麻醉意外事故、差錯等，應分析病情，協同處理，必要時請相關科室會診討論并上報醫務科；五、每例麻醉病人，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，留檔積累資料和總結經驗、教訓，持續改進；六、開展術后鎮痛的患者應加強術后訪視，不斷總結經驗，提高治療效果。麻醉效果評級標準規范與流程依據《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）及國家衛生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》的要求，結合我院實際情況，制定此制度。一、全麻效果評級標準規范Ⅰ級：㈠麻醉誘導平穩、無躁動、無嗆咳及血液動力學的變化，插管順利無損傷。㈡麻醉維持期深淺適度，既無明顯的應激反應，又無呼吸循環的抑制，肌松效果良好,為手術提供良好的條件。㈢麻醉結束，蘇醒期平穩，既沒有過早或過遲蘇醒，呼吸和循環各項監測正常，肌力恢復良好，拔管恰當，無不良反應。㈣無并發癥。Ⅱ級：麻醉誘導時稍有嗆咳和血液動力學的改變。麻醉維持期深度掌握不夠熟練，血液動力學有改變，肌松效果尚可，配合手術欠理想。麻醉結束縫皮時病人略躁動，血壓和呼吸稍有不平穩。難以防止的輕度并發癥。Ⅲ級：麻醉誘導經過不平穩，插管有嗆咳、躁動，血液動力學不穩定，應激反應強烈。麻醉維持期深淺掌握不熟練，致使應激反應激烈，呼吸和循環的抑制或很不穩定，肌松效果不良，配合手術勉強。麻醉結束，病人蘇醒冗長伴有呼吸抑制或在結束縫皮時病人躁動、嗆咳；被迫進行拔管，拔管后呼吸恢復欠佳。Ⅳ級：產生嚴重并發癥。二、椎管內麻醉（硬、腰、骶）效果評級標準規范Ⅰ級：麻醉完善、無痛、肌松效果良好、安靜，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學保持相對穩定。Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松效果欠佳，有內臟牽引痛，需用鎮靜劑，血流動力學有波動。（非病情所致）Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松效果較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術。Ⅳ級：需改成其他麻醉方法，才能完成手術。三、神經阻滯效果評級標準規范（頸叢、臂叢、下肢神經等）Ⅰ級：阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松效果滿意,為手術提供良好條件；Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情；Ⅲ級：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。麻醉恢復室管理制度依據《麻醉科醫療服務能力建設指南(試行)》(國衛辦醫函〔2019〕884號)、《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）的要求，結合我院實際情況，制定此制度。一、目的使麻醉恢復室人員、環境和設備均在良好的狀態下進行正常運作，保證術后患者安全蘇醒。二、標準1、麻醉恢復室在麻醉科主任和護士長的領導下，由麻醉醫師和麻醉護士共同管理。2、工作人員要具有扎實的臨床專業知識，業務水平好、基本功過硬、搶救操作技術熟練、動作敏捷、準確等良好的素質。3、工作人員必須堅守工作崗位，嚴格履行各自的職責，遵守各項規章制度。4、未經允許，非工作人員不得隨便進入恢復室。進入恢復室前必須整齊佩戴工作服和戴口罩、帽子。5、室內一切急救物品及貴重儀器均不得隨意外借，如遇特殊情況時，經麻醉科主任或醫務科同意，登記簽名后方可外借，并催促從速歸還，歸還時要檢查是否完整、有無損壞。6、必須經常保持室內的清潔整齊、做到用物定位。做好各種記錄，資料要妥善保存。7、恢復室不接收特殊感染的患者。8、各種一次性管道用完丟棄不得重復使用，室內物品表面和地面每天用消毒液抹擦。三、指南麻醉恢復室工作人員必須遵守制度來開展工作，保證術后患者的生命安全。四、職責麻醉恢復室工作人員應嚴格遵守《手術室管理制度》、《麻醉工作制度》、《麻醉恢復室管理制度》，嚴格履行各自的職責，保證術后患者安全、順利地蘇醒，轉入病房或ICU。PACU醫師崗位職責對當天需要進入麻醉恢復室的患者做好準備工作。患者進入麻醉恢復室后與主管麻醉醫師進行交接，有無特殊情況。麻醉蘇醒期嚴密監測患者生命體征，做好吸痰、拔氣管導管及喉罩等工作。維持呼吸循環功能穩定，防止及處理并發癥，完善術后鎮痛正確評估患者，嚴格執行恢復室轉入、轉出標準，及時自查并總結麻醉恢復室存在的問題和不足，及時上報質控小組，經討論后整改并持續改進，梳理復蘇常規及并發癥的防范與處理常規。PACU護士崗位職責1、準備恢復室患者用品,提前做好患者入室準備。2、檢查急救物品、藥品及其他物品并及時補充。3、患者入室立即吸氧，連接心電監護，并檢查固定患者的各種導管及液體通暢，觀察手術部位的傷口出血情況，皮膚的完整性，防止患者墜床。4、按醫囑完成復蘇患者其他各項監測、治療和特殊情況處理。5、患者出室時，須經麻醉醫師確認，將患者送回病房，并與病房進行交接。6、對室內物品進行清潔，消毒。7、每天結束后，整理并清潔物品。恢復室復蘇常規氣管插管患者復蘇常規：在適宜麻醉狀態下充分吸痰，待呼吸平穩后，拔除氣管導管，患者完全清醒后觀察半小時以上各項生命體征平穩，鎮痛完善方可轉入病房。喉罩患者復蘇常規：帶喉罩患者入恢復室后若呼吸平穩，應盡早拔除喉罩，患者完全清醒后觀察半小時以上各項生命體征平穩，鎮痛完善方可轉入病房。已拔管的患者:注意觀察病人血氧飽和度及其他生命體征，患者完全清醒后觀察半小時以上各項生命體征平穩，鎮痛完善方可轉入病房。恢復室外來人員參觀制度1、外來人員由醫院醫務科統一安排，科室專人負責。2、外來人員必須遵守醫院各項規章制度和技術操作常規。3、外來人員進出PACU必須服從護士長的統一安排和管理，著裝整潔，按規定時間完成參觀任務，不得長時間逗留在內，以便影響正常工作的運行。患者轉入恢復室交接流程和內容1、轉入恢復室，巡回護士應當與恢復室人員對患者進行身份識別。2、麻醉醫師與恢復室醫師進行口頭交接并簽字，交接內容如下：2.1病人一般情況。2.2麻醉用藥。2.3術中情況。2.4麻醉和手術的異常情況及其處理。2.5術后鎮痛方式。2.6其他特殊情況。3、交班完畢后在麻醉恢復室登記本簽字。患者轉出恢復室流程和交接內容1、手術病人在麻醉恢復室已達離室標準時，護士應及時通知麻醉醫師，由麻醉醫師決定是否離室。2、計劃轉出恢復室的患者，由恢復室麻醉醫師評估患者各項生命體征，達到轉出恢復室標準后，恢復室醫護人員把患者連同患者的病歷轉出恢復室。3、患者轉入相應科室后，恢復室醫護人員與病區醫護人員進行交接。4、麻醉醫師與病房醫師進行交接，內容包括：神智、生命體征、術后注意事項等。PACU轉入標準全麻后病人Steward蘇醒評分<4分者椎管內麻醉患者麻醉平面過高者術中出現麻醉并發癥患者麻醉后生命體征不穩定，估計短時間內可恢復者PACU轉出標準1、全麻病人Steward蘇醒評分≥4分者。2、椎管內麻醉平面降至T10以下，生命體征平穩。3、使用鎮靜劑的病人至少停藥后30分鐘方可離室。經麻醉復蘇，生命體征仍不穩定者送ICU。Steward蘇醒評分清醒程度：完全清醒2分對刺激有反應1分對刺激無反應0分呼吸道通暢程度：可按醫師吩咐咳嗽2分不用支持可以維持呼吸道通暢1分呼吸道需要予以支持0分肢體活動度：肢體能作有意識的活動2分肢體無意識活動1分肢體無活動0分*評分在4分以上方能離開手術室或恢復室麻醉意外與并發癥處理規范依據《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）、《醫療事故處理條例》（國務院令第351號）的要求，結合我院實際，制定此制度。一、醫療安全事件報告的規定：發生醫療事故應立即組織搶救，并及時逐級上報，不得延誤、隱瞞。凡醫療事故需按規定逐級上報，并由科主任上報醫務科。發生醫療事故后，當事醫務人員應立即報告科室主任，并與有關科室醫師協商解決，處理有困難，將由科室領導出面協商，具體參考《**市婦幼保健院醫療安全（不良）事件報告制度》。二、成立麻醉科應急專家小組。意外與并發癥發生后，能到達現場的應急專家小組成員，對患者的搶救和處理全權負責，專家小組負責人由能到現場參加搶救的上述順序中排列在最前位的專家擔任。承擔麻醉工作的麻醉醫師應始終參加應急處理工作，并服從專家小組的指揮，處理過程記錄于病歷/麻醉記錄單中。三、凡已有或預計有麻醉（包括疼痛治療）導致重要臟器和系統的功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷和死亡時應立即向當日值班專家組成員尋求幫助，同時將事件及地點向科主任匯報，并通知當時在科的應急專家小組成員參加搶救。四、接到搶救通知的應急專家小組成員在確認自己管理的患者安全的前提下，應盡快趕到現場參加搶救。五、參加搶救的全體醫護人員應在專家組負責人的領導下分工合作。應急小組的專家應指揮安排在場醫師分工管理呼吸、循環、中樞神經及內環境等。六、對可能發生醫療糾紛的病例應立即通知醫務科及主管領導，報告意外事件、患者現狀和有可能發生的問題，并邀請領導到現場指導工作。七、在病情基本穩定后或決定放棄搶救后，由專家組負責人召集在場的專家小組成員和麻醉科負責醫師，與患者所在科室的主管醫師商量繼續治療方案（必要時和醫務科與主管院長參與），指定向患者家屬談話的醫師，和患者家屬談話的基調和主要內容，審核醫療記錄等處理事宜。八、對圍術期發生的以下情況均應在當日填寫“不良事件報告表”：1、麻醉意外和并發癥導致重要臟器和系統功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷甚至死亡。2、由于任何原因所致的危險狀況如不及時處理可能產生上述后果的不良事件。此表與麻醉前會診單和麻醉記錄單復印件一并交專人收集管理，3個工作日內由科主任或副主任定期組織科內成員討論，以提高臨床麻醉質量，為防范風險提供重要依據。對發生的醫療事故要進行調查，對確定的醫療事故應在一個月內認真討論，嚴肅處理，總結教訓，改進工作。嚴禁麻醉科和相關科室任何人員擅自給患者家屬及相關人員介紹事件經過和交代病情，嚴禁在患者家屬前談論事件責任問題。否則，一切后果自負。麻醉意外與并發癥防范措施一、加強科室管理及質量監控，定期組織學習《醫療事故處理條例》（中華人民共和國國務院令第351號）等衛生行政法規及麻醉意外與并發癥的預防處理規范和流程；麻醉藥品、麻醉機、監護儀及麻醉記錄單由專人管理；加強對進修醫師的管理，定期業務及操作技能指導，遵循三級醫師負責制；建立科室獎罰制度。定期檢查、反饋、總結，有改進措施。組織麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。有效預防麻醉意外與并發癥，持續改進有成效。二、加強科室人員的業務培訓,定期組織業務學習及新知識介紹；鼓勵參加業務學習及進修，提高自身的職業素質及職業技能。三、麻醉醫師必須加強術前會診訪視，向患者做好解釋工作，制定適宜的麻醉方案，對疑難病例應請示上級醫師和科主任。四、麻醉操作前檢查麻醉機及監護儀等設備工作狀況，對接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的患者，在麻醉前應做好全麻的準備，備好氣管插管器械及相應的搶救藥物；急救物資隨時處于備用狀態。五、嚴密觀察患者各項生命體征變化，并在短時間內做出正確判斷和處理；嚴格執行查對制度，所有麻醉中用藥應做標記。抽藥后的空安瓿瓶應保留至患者離開手術室前，以便核對；一經施行麻醉，麻醉醫師不能離開患者，擅離職守者重罰。根據具體情況選擇麻醉藥及劑量，不得超范圍超劑量用藥；嚴格執行麻醉操作常規，各項預防措施落實到位。對住院醫師及實習進修醫師放手不放眼，疑難重癥由主治醫師以上醫生實施麻醉操作。六、靜吸復合麻醉時應提前準備麻醉誘導藥物，適當固定患者松動的牙齒，誘導前適度補液，注意注藥速度和患者的通氣狀況，避免血壓劇烈波動和通氣不足。氣管插管時要有良好的肌松，操作輕柔，避免不必要的損傷。術中密切觀察患者的生命體征變化，發現異常及時與手術醫師聯系，排除手術操作干擾的可能，維持患者生命體征平穩。當遇到難以處理的病情時，必須請示上級醫師，嚴格執行三級醫師負責制。七、椎管內麻醉在術前訪視時即應排除穿刺部位感染可能。穿刺時動作輕柔，注意進針速度和層次突破感。術后隨訪時注意詢問患者是否有感覺或運動異常。當藥物注入椎管后，即刻調控麻醉平面。適當補液，防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰的發生，注意面罩供氧。八、術畢呼吸、循環穩定才能送回病房，呼吸恢復好，反射恢復并清醒才能拔出氣管導管。九、其他方面：1、對有嚴重合并癥的患者，在術前應詳細交代麻醉和手術的危險性，使家屬有一定的思想準備。2、注意服務態度，做好解釋工作。3、在未弄清楚前，不可憑個人推測亂傳，同時做好醫療保護工作。4、發生問題時應以醫院和患者的利益為根本，麻醉科與手術科室協商解決，不可相互推卸責任。5、接到會診單盡快會診，急會診應在接到通知后15分鐘到現場。術后鎮痛治療管理規范與流程依據《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21號）、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（2016年修訂）的要求，結合我院實際，制定此制度。臨床麻醉和術后鎮痛是一個不可分割的整體，術后鎮痛是提高圍手術期病人生活質量的重要環節，理應予以重視。術后鎮痛管理主要是指病區使用鎮痛泵的規范化管理問題，我院為體現醫療人性化服務，開展術后鎮痛工作，有效地減少病人的痛苦，對病人的術后恢復起到積極的幫助作用。為規范術后鎮痛泵的使用，不斷改進療效、積極預防并發癥、了解患者使用情況。我院根據上級國家衛健委門及醫院的實際情況制定本規范，具體如下：一、建立健全病區使用管理制度建立麻醉科術后鎮痛管理檔案，建立鎮痛泵使用登記表，表格內容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號，麻醉方式、疾病診斷、手術方式、鎮痛途徑、鎮痛時間、鎮痛效果以及有無并發癥等觀察項目。所有術后鎮痛的病人都建立登記表，登記表的內容項目要認真填寫完善,以備記錄使用。二、保障各項管理制度的落實1、嚴格掌握鎮痛泵使用適應癥，根據病人身體情況，病情需要使用鎮痛泵，嚴禁擴大鎮痛使用范圍。2、嚴格查對制度，強化麻醉師責任感，操作中嚴格執行“三查七對”制度。3、嚴格控制鎮痛泵的藥物配比，嚴禁超劑量使用鎮痛藥品。4、嚴格執行鎮痛泵使用中查對制度，加強鎮痛泵使用中的管理，病人術畢回病房，麻醉醫師檢查每例病人鎮痛泵是否正常輸注、定時觀察藥液的剩余劑量，輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，并記載在病人訪視記錄中。5、嚴密監測病人，警惕鎮痛泵使用期間病人并發癥的發生。詳細向病人說明使用方法、操作原理和注意事項，取得病人的配合。告知病人勿隨意調節鎮痛泵上的按鈕，出現疼痛時遵醫囑進行調節，出現并發癥應及時分析原因，認真檢查鎮痛泵各項參數及輸注程序。三、建立術后疼痛病人管理工作流程病人返回病房后病房醫師和病房護士首先與麻醉醫師嚴格交接班,了解手術方式、麻醉方法、PCA泵（自控鎮痛泵）藥物配比情況、鎖定時間、PCA泵開放情況,病房醫生告知病人及家屬鎮痛泵使用注意事項:嚴禁碰撞、掛起、墜地,一旦發生立即與病房護士聯系;起床活動時鎮痛泵低于穿刺部位;嚴禁在鎮痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮痛效果;不要頻繁按壓鎮痛泵上的追加藥物劑量按鈕,評估病人麻醉恢復情況、疼痛強度,疼痛為中度時可按壓鎮痛泵追加鎮痛藥,觀察鎮痛效果,如效果不佳可與麻醉醫生聯系。病房護士嚴格按流程操作。四、做好宣教工作，團結協作麻醉醫師到病房訪視時主動向病人、家屬及醫護人員宣傳鎮痛，介紹有關術后鎮痛的知識，宣傳術后鎮痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復的有利因素,取得臨床醫生的理解與認可。充分利用微信，院內網站等的宣傳作用，擴大影響，必要時在全院舉辦疼痛治療的專題講座，獲得廣泛支持。對病房護士加強護理方面的培訓,以便在臨床護理工作中加強觀察,及時反饋鎮痛治療過程出現的問題，