中國結(jié)直腸癌診斷規(guī)范

1一、概述2一、概述我國結(jié)直腸癌（colorectalcancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。結(jié)直腸癌的治療效果不滿意，五年生存率不不小于50%3二、診斷技術與應用

4（一）臨床體現(xiàn)初期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習慣變化。2．大便性狀變化（變細、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻有關癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。5（二）疾病史和家族史（新增）1．大腸癌發(fā)病也許與如下疾病有關：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細問詢患者有關病史。遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應詳細問詢患者有關家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。6（三）體格檢查1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)狀況。2．腹部視診和觸診：有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)行直腸指檢。理解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范。圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系、有無盆底種植（新增）等。7（四）試驗室檢查1.2.3.4血、尿、便常規(guī)、糞便潛血試驗。5．生化及肝功能。6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；提議檢測CA242、CA72-4；（刪除）有肝轉(zhuǎn)移患者提議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者提議檢測CA125。8（五）內(nèi)窺鏡檢查所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但如下狀況除外：1．一般狀況不佳，難以耐受；2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻（刪除）；3．肛周或嚴重腸道感染，放射性腸炎（刪除）；4．婦女妊娠期和月經(jīng)期。****提議結(jié)合CT、MRI（新增）或鋇劑灌腸明確病灶部位。9（六）影像學檢查1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：尤其是氣鋇雙重造影檢查。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。2．B超：理解患者有無復發(fā)轉(zhuǎn)移，具有以便快捷的優(yōu)越性。10（六）影像學檢查3．CT檢查推薦用于如下幾種方面：（1）提供分期；（2）發(fā)現(xiàn)復發(fā)；（3）評價治療反應；（4）明確性質(zhì)；（5）明確來源及與周圍臟器關系。（6）可判斷腫瘤位置。（新增）11（六）影像學檢查4．MRI檢查：推薦直腸癌常規(guī)檢查5．經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用術前檢查提醒為Ⅲ期以上腫瘤，為理解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。（新增）12（七）病理組織學檢查確定為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他有關基因（BRAF）（新增）狀態(tài)以指導深入治療。13（八）開腹或腹腔鏡探查術1．多種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的下消化道大出血。14結(jié)直腸癌的診斷流程15（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷淋巴瘤的鑒別（新增）：淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床體現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。重要依托結(jié)腸鏡下的活檢以明確診斷。16三、病理評估

17（一）初期結(jié)直腸癌******癌細胞穿透結(jié)直腸粘膜肌層浸潤至粘膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為初期結(jié)直腸癌（pT1）（新增）粘膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1（粘膜下層浸潤深度≤1mm）和SM2（粘膜下層浸潤深度＞1mm）。（新增）18（二）結(jié)直腸癌的組織學類型(1)腺癌；(2)粘液腺癌；(3)印戒細胞癌(4)鱗癌；(5)腺鱗癌；(6)髓樣癌；(7)未分化癌；(8)其他；(9)癌,不能確定類型。（新增）19（三）新輔助治療療效評估（新增）新輔助放（或，和）化療療效評估：0完全反應無腫瘤殘留1中度反應少量腫瘤殘留2低度反應大部分腫瘤殘留3無反應20（四）錯配修復(MMR)蛋白提議檢測錯配修復(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)及Ki-67的體現(xiàn)實狀況況。（新增）21四、外科治療

22結(jié)直腸癌的手術治療原則（1）全面探查，由遠及近（2）提議切除足夠的腸管，打掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，提議常規(guī)打掃兩站以上淋巴結(jié)。（新增）紅色的部分是N1站即腸周淋巴結(jié)，藍色的部分是中間組淋巴結(jié)N223結(jié)直腸癌的手術治療原則（3）銳性分離（4）由遠及近，先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）“不接觸”原則（6）切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對已失去根治性手術機會的腫瘤，假如患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。24（一）結(jié)腸癌的外科治療1.初期結(jié)腸癌的手術治療T1N0M0結(jié)腸癌：提議局部切除。但如具有如下狀況：具有預后不良的組織學特性(分化程度差或脈管浸潤)非完整切除標本破碎切緣無法評價則推薦行結(jié)腸切除術加區(qū)域淋巴結(jié)打掃。直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，亦推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)打掃。25（一）結(jié)腸癌的外科治療2.T2-4,N0-2,M0結(jié)腸癌首選術式——結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)打掃。區(qū)域淋巴結(jié)打掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同步多原發(fā)結(jié)腸癌的患者提議行更廣泛的結(jié)腸切除術。侵犯周圍臟器提議聯(lián)合臟器整塊切除。26（一）結(jié)腸癌的外科治療腹腔鏡結(jié)腸切除術推薦滿足如下條件由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實行手術；原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進行臨床試驗)；無嚴重影響手術的腹腔粘連；無局部進展期或晚期病變的體現(xiàn)；無急性腸梗阻或穿孔的體現(xiàn)；保證能進行全腹腔的探查（刪減）27（一）結(jié)腸癌的外科治療已經(jīng)梗阻的可切除結(jié)腸癌：推薦行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口遠端閉合造瘺術后Ⅱ期切除支架植入術后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，提議予以姑息性治療。28（二）直腸癌的外科治療1．初期直腸癌局部切除（T1N0M0）經(jīng)肛門切除必須滿足如下規(guī)定：侵犯腸周徑＜30％（刪減）（1）腫瘤＜3cm；（2）切緣＞3mm；（3）活動，不固定；（4）距肛緣8cm以內(nèi)；（5）僅合用于T1腫瘤；（6）高-中分化；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉伴癌浸潤，或病理學不確定；（8）無血管、淋巴管或神經(jīng)浸潤（9）治療前影像學檢查無淋巴結(jié)腫大證據(jù)29初期直腸癌局部切除局部切除后標本的固定與切緣標示30（二）直腸癌的外科治療(T2-4,N0-2,M0)直腸癌——根治性手術中上段直腸癌——低位前切除術；低位直腸癌——腹會陰聯(lián)合切除術或謹慎選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵照全系膜切除術（TME）原則31全系膜切除術（TME）32切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織腸旁淋巴結(jié)：必須切除側(cè)方淋巴結(jié)：不常規(guī)打掃第三站淋巴結(jié)：尚無定論33直腸定義及分段ESMO指南NCCN指南直腸定義12～15cm<15cm，分上、中、下3段<12cm上段直腸：10～15cm未明確分段中段直腸：5～10cm下段直腸：<5cm34（二）直腸癌的外科治療環(huán)周切緣（CRM）陽性者，應加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距腫瘤≥2cm直腸系膜遠切緣距腫瘤≥5cm在根治腫瘤的前提下，盡量保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。

CRM陰性

CRM陽性35盆腔自主神經(jīng)保留（PANP）下腹神經(jīng)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)

36（二）直腸癌的外科治療新輔助（術前）放化療后推薦間隔（4～8周）6～12周進行手術。（更新）4-8周6-12周37（二）直腸癌的外科治療已經(jīng)腸梗阻的可切除直腸癌，推薦Ⅰ期切除吻合，如估計吻合口瘺風險較高，提議行防止性腸造口Hartmann手術造瘺術后Ⅱ期切除或支架植入后II期切除38五、內(nèi)科治療

39（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療對于直腸癌：新輔助放化療僅合用于距肛門<12cm的直腸癌。對于結(jié)腸癌：除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術前行新輔助治療。401.直腸癌的新輔助放化療T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論與否可行手術。化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。提議化療時限2-3個月。412.結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療可切除或者潛在可切除的肝、肺轉(zhuǎn)移，推薦術前化療±靶向藥物治療：化療方案推薦FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx，或FOLFOXIRI。西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。提議治療2-3個月，治療后須重新評價，并考慮與否可行手術。42（二）結(jié)直腸癌的輔助治療應根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后8周內(nèi)開始，化療時限應當不超過6個月。43（二）結(jié)直腸癌的輔助治療1．

I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。44（二）結(jié)直腸癌的輔助治療2．Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應當確認有無如下高危原因：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)局限性(少于12枚)。45（二）結(jié)直腸癌的輔助治療Ⅱ期無高危原因者，提議隨訪觀測，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危原因者，提議輔助化療。提議有條件者檢測組織標本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。46（二）結(jié)直腸癌的輔助治療3．Ⅲ期結(jié)直腸癌，推薦輔助化療。47（二）結(jié)直腸癌的輔助治療4．目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5．直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療48（三）Ⅳ期/復發(fā)性結(jié)直腸癌化療Ⅳ期/復發(fā)性結(jié)直腸癌：5-FU/LV伊立替康奧沙利鉑卡培他濱靶向藥物：西妥昔單抗（Ras基因野生型）貝伐珠單抗49（三）Ⅳ期/復發(fā)性結(jié)直腸癌化療1．在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。2．聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(Ras基因野生型)FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗50（三）Ⅳ期/復發(fā)性結(jié)直腸癌化療3．三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參與開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4．不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。51（三）Ⅳ期/復發(fā)性結(jié)直腸癌化療晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不提議化療。結(jié)直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，鑒定能否有機會再次切除或者放療。52六、直腸癌放射治療

53（一）放射治療適應證1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術后，有如下原因之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，提議術后放療。（1）術后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑不小于4cm；（3）腫瘤占腸周不小于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。54（一）放射治療適應證2.臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。3.術后病理為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，假如未行術前放化療者，可行術后同步放化療。4.局部晚期不可手術切除的直腸癌（T4）必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術除。55（一）放射治療適應證5.Ⅳ期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，提議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。6.局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者，提議先行手術切除，然后再考慮與否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。56（二）同步放化療的化療方案和次序1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或卡培他濱為基礎方案。2.未行術前放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術后，推薦：同步放化療→輔助化療或夾心治療：輔助化療（1-2周期）→同步放化療→再輔助化療57七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療

58（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義同步性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移異時性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術6個月后來發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移59（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷同步性肝轉(zhuǎn)移的診斷對已確診結(jié)直腸癌的患者，行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應用結(jié)直腸癌手術中必須常規(guī)探查肝臟，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術中活檢60（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷異時性肝轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)直腸癌根治術后患者，定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應當加行肝臟MRI檢查PET-CT掃描不作常規(guī)推薦61（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷圖2.直腸癌低位前切除術后肝臟可見多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊緣可見強化（→）直腸癌術后多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的CT體現(xiàn)62（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學科協(xié)作治療（MDT）手術完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前也許治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一措施63可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療確診時合并肝轉(zhuǎn)移者的手術治療下列狀況原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周圍或局限于半肝肝切除量低于50％肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可手術切除64可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療確診時合并肝轉(zhuǎn)移者的手術治療下列狀況原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶分階段切除：急診手術不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除可根治的復發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶65可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療異時性肝轉(zhuǎn)移者的外科治療根治性切除合用于既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)者肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），可先行新輔助治療。（刪減）66肝轉(zhuǎn)移灶切除術后復發(fā)在全身狀況和肝臟條件容許的狀況下，對可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術后的復發(fā)病灶，可多次手術切除67八、局部復發(fā)直腸癌的治療

68（一）復發(fā)直腸癌分型中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術后會陰部）前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）69（一）復發(fā)直腸癌分型70（二）復發(fā)直腸癌的治療原則根據(jù)患者和病變的詳細狀況評估可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除患者提議放、化療結(jié)合的綜合治療。71（三）復發(fā)直腸癌的手術治療1.可切除性的評估。必須在術前評估根治切除的也許性。根據(jù)復發(fā)范圍考慮決定與否使用術前放化療。提議根據(jù)術中探查成果核算病灶的可切除性，必要時可行術中冰凍病理檢查。72（三）復發(fā)直腸癌的手術治療不可切除的局部復發(fā)病灶包括：①廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯；骨性盆腔受侵（刪減）②髂外血