中國結直腸癌診斷規范

1一、概述2一、概述我國結直腸癌（colorectalcancer,CRC）的發病率和死亡率均保持上升趨勢。年結直腸癌的發病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。結直腸癌的治療效果不滿意，五年生存率不不小于50%3二、診斷技術與應用

4（一）臨床體現初期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發展到一定程度可出現下列癥狀：1．排便習慣變化。2．大便性狀變化（變細、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻有關癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。5（二）疾病史和家族史（新增）1．大腸癌發病也許與如下疾病有關：潰瘍性結腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細問詢患者有關病史。遺傳性大腸癌發病率約占總體大腸癌發病率的6%左右，應詳細問詢患者有關家族病史：遺傳性非息肉病性結直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。6（三）體格檢查1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結狀況。2．腹部視診和觸診：有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規行直腸指檢。理解直腸腫瘤大小、質地、占腸壁周徑的范。圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系、有無盆底種植（新增）等。7（四）試驗室檢查1.2.3.4血、尿、便常規、糞便潛血試驗。5．生化及肝功能。6．結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；提議檢測CA242、CA72-4；（刪除）有肝轉移患者提議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者提議檢測CA125。8（五）內窺鏡檢查所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢查，但如下狀況除外：1．一般狀況不佳，難以耐受；2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連以及完全性腸梗阻（刪除）；3．肛周或嚴重腸道感染，放射性腸炎（刪除）；4．婦女妊娠期和月經期。****提議結合CT、MRI（新增）或鋇劑灌腸明確病灶部位。9（六）影像學檢查1．結腸鋇劑灌腸檢查：尤其是氣鋇雙重造影檢查。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。2．B超：理解患者有無復發轉移，具有以便快捷的優越性。10（六）影像學檢查3．CT檢查推薦用于如下幾種方面：（1）提供分期；（2）發現復發；（3）評價治療反應；（4）明確性質；（5）明確來源及與周圍臟器關系。（6）可判斷腫瘤位置。（新增）11（六）影像學檢查4．MRI檢查：推薦直腸癌常規檢查5．經直腸腔內超聲檢查：中低位直腸癌診斷及分期的常規檢查。6．PET-CT:不推薦常規使用術前檢查提醒為Ⅲ期以上腫瘤，為理解有無遠處轉移，推薦使用。（新增）12（七）病理組織學檢查確定為復發或轉移性結直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他有關基因（BRAF）（新增）狀態以指導深入治療。13（八）開腹或腹腔鏡探查術1．多種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。2．出現腸梗阻，進行保守治療無效。3．可疑出現腸穿孔。4．保守治療無效的下消化道大出血。14結直腸癌的診斷流程15（十）結直腸癌的鑒別診斷淋巴瘤的鑒別（新增）：淋巴瘤與結腸癌的病史及臨床體現方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。重要依托結腸鏡下的活檢以明確診斷。16三、病理評估

17（一）初期結直腸癌******癌細胞穿透結直腸粘膜肌層浸潤至粘膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結轉移，稱為初期結直腸癌（pT1）（新增）粘膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1（粘膜下層浸潤深度≤1mm）和SM2（粘膜下層浸潤深度＞1mm）。（新增）18（二）結直腸癌的組織學類型(1)腺癌；(2)粘液腺癌；(3)印戒細胞癌(4)鱗癌；(5)腺鱗癌；(6)髓樣癌；(7)未分化癌；(8)其他；(9)癌,不能確定類型。（新增）19（三）新輔助治療療效評估（新增）新輔助放（或，和）化療療效評估：0完全反應無腫瘤殘留1中度反應少量腫瘤殘留2低度反應大部分腫瘤殘留3無反應20（四）錯配修復(MMR)蛋白提議檢測錯配修復(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)及Ki-67的體現實狀況況。（新增）21四、外科治療

22結直腸癌的手術治療原則（1）全面探查，由遠及近（2）提議切除足夠的腸管，打掃區域淋巴結，整塊切除，提議常規打掃兩站以上淋巴結。（新增）紅色的部分是N1站即腸周淋巴結，藍色的部分是中間組淋巴結N223結直腸癌的手術治療原則（3）銳性分離（4）由遠及近，先處理腫瘤滋養血管。（5）“不接觸”原則（6）切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對已失去根治性手術機會的腫瘤，假如患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發灶必要。24（一）結腸癌的外科治療1.初期結腸癌的手術治療T1N0M0結腸癌：提議局部切除。但如具有如下狀況：具有預后不良的組織學特性(分化程度差或脈管浸潤)非完整切除標本破碎切緣無法評價則推薦行結腸切除術加區域淋巴結打掃。直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，亦推薦行結腸切除加區域淋巴結打掃。25（一）結腸癌的外科治療2.T2-4,N0-2,M0結腸癌首選術式——結腸切除加區域淋巴結打掃。區域淋巴結打掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）家族史，或有明顯的結腸癌家族史，或同步多原發結腸癌的患者提議行更廣泛的結腸切除術。侵犯周圍臟器提議聯合臟器整塊切除。26（一）結腸癌的外科治療腹腔鏡結腸切除術推薦滿足如下條件由有經驗的外科醫師實行手術；原發灶不在橫結腸(除非進行臨床試驗)；無嚴重影響手術的腹腔粘連；無局部進展期或晚期病變的體現；無急性腸梗阻或穿孔的體現；保證能進行全腹腔的探查（刪減）27（一）結腸癌的外科治療已經梗阻的可切除結腸癌：推薦行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口遠端閉合造瘺術后Ⅱ期切除支架植入術后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，提議予以姑息性治療。28（二）直腸癌的外科治療1．初期直腸癌局部切除（T1N0M0）經肛門切除必須滿足如下規定：侵犯腸周徑＜30％（刪減）（1）腫瘤＜3cm；（2）切緣＞3mm；（3）活動，不固定；（4）距肛緣8cm以內；（5）僅合用于T1腫瘤；（6）高-中分化；（7）內鏡下切除的息肉伴癌浸潤，或病理學不確定；（8）無血管、淋巴管或神經浸潤（9）治療前影像學檢查無淋巴結腫大證據29初期直腸癌局部切除局部切除后標本的固定與切緣標示30（二）直腸癌的外科治療(T2-4,N0-2,M0)直腸癌——根治性手術中上段直腸癌——低位前切除術；低位直腸癌——腹會陰聯合切除術或謹慎選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵照全系膜切除術（TME）原則31全系膜切除術（TME）32切除引流區域淋巴脂肪組織腸旁淋巴結：必須切除側方淋巴結：不常規打掃第三站淋巴結：尚無定論33直腸定義及分段ESMO指南NCCN指南直腸定義12～15cm<15cm，分上、中、下3段<12cm上段直腸：10～15cm未明確分段中段直腸：5～10cm下段直腸：<5cm34（二）直腸癌的外科治療環周切緣（CRM）陽性者，應加后續治療。腸壁遠切緣距腫瘤≥2cm直腸系膜遠切緣距腫瘤≥5cm在根治腫瘤的前提下，盡量保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。

CRM陰性

CRM陽性35盆腔自主神經保留（PANP）下腹神經骨盆內臟神經

36（二）直腸癌的外科治療新輔助（術前）放化療后推薦間隔（4～8周）6～12周進行手術。（更新）4-8周6-12周37（二）直腸癌的外科治療已經腸梗阻的可切除直腸癌，推薦Ⅰ期切除吻合，如估計吻合口瘺風險較高，提議行防止性腸造口Hartmann手術造瘺術后Ⅱ期切除或支架植入后II期切除38五、內科治療

39（一）結直腸癌的新輔助治療對于直腸癌：新輔助放化療僅合用于距肛門<12cm的直腸癌。對于結腸癌：除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。401.直腸癌的新輔助放化療T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論與否可行手術。化療方案推薦首選持續灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。提議化療時限2-3個月。412.結直腸癌肝和/或肺轉移新輔助化療可切除或者潛在可切除的肝、肺轉移，推薦術前化療±靶向藥物治療：化療方案推薦FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx，或FOLFOXIRI。西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態野生型患者），或聯合貝伐珠單抗。提議治療2-3個月，治療后須重新評價，并考慮與否可行手術。42（二）結直腸癌的輔助治療應根據患者原發部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后8周內開始，化療時限應當不超過6個月。43（二）結直腸癌的輔助治療1．

I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。44（二）結直腸癌的輔助治療2．Ⅱ期結直腸癌患者，應當確認有無如下高危原因：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結局限性(少于12枚)。45（二）結直腸癌的輔助治療Ⅱ期無高危原因者，提議隨訪觀測，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。Ⅱ期結直腸癌，有高危原因者，提議輔助化療。提議有條件者檢測組織標本MMR或MSI(微衛星不穩定性)，如為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛星不穩定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。46（二）結直腸癌的輔助治療3．Ⅲ期結直腸癌，推薦輔助化療。47（二）結直腸癌的輔助治療4．目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5．直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療48（三）Ⅳ期/復發性結直腸癌化療Ⅳ期/復發性結直腸癌：5-FU/LV伊立替康奧沙利鉑卡培他濱靶向藥物：西妥昔單抗（Ras基因野生型）貝伐珠單抗49（三）Ⅳ期/復發性結直腸癌化療1．在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態，EGFR不推薦作為常規檢查項目。2．聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(Ras基因野生型)FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗50（三）Ⅳ期/復發性結直腸癌化療3．三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參與開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合靶向藥物治療。4．不能耐受聯合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。51（三）Ⅳ期/復發性結直腸癌化療晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不提議化療。結直腸癌局部復發者，推薦進行多學科評估，鑒定能否有機會再次切除或者放療。52六、直腸癌放射治療

53（一）放射治療適應證1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術后，有如下原因之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，提議術后放療。（1）術后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑不小于4cm；（3）腫瘤占腸周不小于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。54（一）放射治療適應證2.臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。3.術后病理為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，假如未行術前放化療者，可行術后同步放化療。4.局部晚期不可手術切除的直腸癌（T4）必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術除。55（一）放射治療適應證5.Ⅳ期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，提議化療±原發病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉移灶必要時行姑息減癥放療。6.局部區域復發直腸癌：可切除的局部復發患者，提議先行手術切除，然后再考慮與否行術后放療。不可切除局部復發患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。56（二）同步放化療的化療方案和次序1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或卡培他濱為基礎方案。2.未行術前放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術后，推薦：同步放化療→輔助化療或夾心治療：輔助化療（1-2周期）→同步放化療→再輔助化療57七、結直腸癌肝轉移治療

58（一）結直腸癌肝轉移的定義同步性肝轉移：結直腸癌確診時發現的或結直腸癌原發灶根治性切除術后6個月內發生的肝轉移異時性肝轉移：結直腸癌根治術6個月后來發生的肝轉移59（二）結直腸癌肝轉移的診斷同步性肝轉移的診斷對已確診結直腸癌的患者，行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查PET-CT檢查不作為常規推薦肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限于病情需要時應用結直腸癌手術中必須常規探查肝臟，對可疑的肝臟結節可考慮術中活檢60（二）結直腸癌肝轉移的診斷異時性肝轉移的診斷結直腸癌根治術后患者，定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI檢查PET-CT掃描不作常規推薦61（二）結直腸癌肝轉移的診斷圖2.直腸癌低位前切除術后肝臟可見多發低密度結節，邊緣可見強化（→）直腸癌術后多發肝轉移的CT體現62（三）結直腸癌肝轉移的治療推薦所有肝轉移患者接受多學科協作治療（MDT）手術完全切除肝轉移灶仍是目前也許治愈結直腸癌肝轉移的唯一措施63可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療確診時合并肝轉移者的手術治療下列狀況原發灶和轉移灶同步切除：肝轉移灶小、且多位于周圍或局限于半肝肝切除量低于50％肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除64可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療確診時合并肝轉移者的手術治療下列狀況原發灶和轉移灶分階段切除：急診手術不推薦原發結直腸癌和肝臟轉移病灶同步切除可根治的復發性結直腸癌伴有可切除肝轉移灶傾向于進行分階段切除肝轉移灶65可切除的結直腸癌肝轉移的外科治療異時性肝轉移者的外科治療根治性切除合用于既往結直腸原發灶為根治性切除且不伴有原發灶復發者肝轉移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），可先行新輔助治療。（刪減）66肝轉移灶切除術后復發在全身狀況和肝臟條件容許的狀況下，對可切除的肝轉移灶術后的復發病灶，可多次手術切除67八、局部復發直腸癌的治療

68（一）復發直腸癌分型中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯合切除術后會陰部）前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）側方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）69（一）復發直腸癌分型70（二）復發直腸癌的治療原則根據患者和病變的詳細狀況評估可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用；不可切除患者提議放、化療結合的綜合治療。71（三）復發直腸癌的手術治療1.可切除性的評估。必須在術前評估根治切除的也許性。根據復發范圍考慮決定與否使用術前放化療。提議根據術中探查成果核算病灶的可切除性，必要時可行術中冰凍病理檢查。72（三）復發直腸癌的手術治療不可切除的局部復發病灶包括：①廣泛的盆腔側壁侵犯；骨性盆腔受侵（刪減）②髂外血