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文檔簡介

精神科非自愿住院確認書患者姓名:

性別:

年齡：

科別:

住院號:

一、醫方聲明患者目前患嚴重精神障礙，并有下列情形之一的，依據《中華人民共和國精神衛生法》第三十、三十一，三十二、三十五條，對其實施住院治療：1、已經發生傷害自身的行為。

□有

□無2、有傷害自身的危險。

□有

□無3、已經發生危害他人安全的行為。□有

□無4、有危害他人安全的危險。

□有

□無二、患方聲明1、患方確認目前患者存在以上4項情形之第1□2□3□4□項，同意醫院對患者實施住院治療。法定監護人/送診人簽名：

與患者關系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日2、患方確認目前患者存在以上第1、2項情形之第1□2□項，但不同意醫院對患者實施住院治療。監護人能對在家居住的患者做好看護管理，醫療風險及相關法律責任由患方承擔。法定監護人/送診人簽名：

與患者關系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日3、患方確認目前患者存在以上第3、4項情形之第3□4□項，但患者或者其監護人對需要住院治療的診斷結論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷；如對再次診斷結論有異議的，可以自主委托依法取得執業資質的鑒定機構進行精神障礙醫學鑒定。但在相關機構出具再次診斷結論、鑒定報告前，依據《中華人民共和國精神衛生法》第三十二條、第三十五條，醫院應當按照診療規范的要求對患者實施住院治療。

患方同意醫院暫時對患者實施住院治療，但要求作再次診斷。患者或法定監護人簽名：

與患者關系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日4、目前患者存在以上第3、4項情形之第3□4□項。（1）監護人不辦理住院手續的，可由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續，對患者實施住院治療。臨時監護人簽名：

與患者關系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日（2）監護人阻礙實施住院治療或者患者不配合治療、或擅自脫離住院治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取措施對患者實施住院治療。公安機關人員簽名：

工作證件：

證件號碼：

日期：

年

月

日

醫師簽名：

日期:

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