神經系統查體演講人吳顯斌CONTENTS01.神經系統查體的重要性02.神經系統查體方法和步驟神經系統查體的重要性1疾病診斷的關鍵神經系統查體可以評估患者的神經功能狀態神經系統查體是診斷神經系統疾病的重要手段神經系統查體有助于確定疾病的類型和嚴重程度神經系統查體可以為治療方案的制定提供依據輔助其他檢查手段神經系統查體可以輔助其他檢查手段，如CT、MRI等，提高診斷準確性。神經系統查體可以評估患者的功能狀態，為治療方案提供依據。神經系統查體可以提供其他檢查手段無法獲得的信息，如肌肉力量、感覺、反射等。神經系統查體可以及時發現患者的異常表現，為早期診斷和治療提供幫助。提高診斷準確性01神經系統查體是診斷神經系統疾病的重要手段03神經系統查體可以評估疾病的嚴重程度和預后02神經系統查體可以提供重要的臨床信息，有助于診斷和鑒別診斷04神經系統查體可以指導治療方案的選擇和調整神經系統查體方法和步驟2體格檢查神經系統查體是建立在內科系統查體的基礎上的，要求做到以下幾點：1、對危重病人，根據病情做必要檢查后立即搶救2、認真仔細，取得病人的充分合作3、按照順序檢查，一般情況--意識狀態--認知功能--頭部顱神經--運動功能--運動協調--感覺功能--神經反射4、仔細記錄：精神狀態、顱神經檢查、運動、反射、感覺、病理征、小腦體征神經系統功能評估意識狀態：評估患者的意識水平、反應和定向力感覺功能：評估患者的痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和位置覺運動功能：評估患者的肌力、肌張力、協調性和步態反射功能：評估患者的深反射和淺反射，如膝反射、跟腱反射等顱神經檢查：對嗅覺、視覺、聽覺、平衡、面部感覺、眼球運動、面部表情、咀嚼、咽喉反射和舌肌運動等認知功能：評估患者的記憶、注意力、語言和執行功能等認知能力清醒狀態：能清晰感知周圍事物，回應外界刺激；嗜睡狀態：病理睡眠狀態，可被喚醒，喚醒后能正常作答并配合查體，失去外界刺激后迅速入睡昏睡狀態：病理睡眠狀態，強刺激后才被喚醒，喚醒后只能簡單、模糊作答，刺激停止后入睡昏迷狀態：-淺:對疼痛刺激尚有反應，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在-中:重刺激有反應，腱反射消失，光反射遲鈍-深:對任何強烈刺激均無反應，眼球固定，反射消失，生命中樞機能也減低譫妄：意識水平下降，精神狀態不正常，定向力喪失，有錯覺、幻覺，常躁動不安。一、意識狀態分級記憶力：遠事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力:包括對時間定向、對地點定向、對人物定向計算力：可讓病員做些簡單的心算，如從100連續減7。自知力和判斷力：如“你為什么來醫院”言語的流利性二、高級皮層功能檢查言語障礙有二種情況，一種是由構音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構音障礙：常伴的神經癥狀如不自主運動，舌肌萎縮，軟腭活動障礙等。2、失語：運動性失語：能聽懂但說不出，部位優勢半球額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位優勢半球顳上回后部。混合性失語：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側顳中及下回后部。言語障礙

一嗅二視三動眼,

四滑五叉六外展

七面八聽九舌咽

十迷一副舌下全三、顱神經囑被檢者閉目并壓住一側鼻孔，盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶置于另一鼻孔下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側鼻孔分別測試。除外鼻腔病變，功能障礙提示同側嗅神經損害。見于創傷、前顱凹占位性病變和腦膜結核等1、嗅神經視力：遠視力表和近視力表視野：周邊視野檢查（手動法）：患者與檢查者相距1m對面而坐，測試左眼時，受試者遮其右眼，左眼注視檢查者右眼，檢查者遮其左眼，用食指在兩人中間等距離處分別從顳上、顳下、鼻上和鼻下等方位自周圍向中間移動，囑患者看到后告知，可與檢查者的正常視野比較。眼底：眼底鏡檢查：視乳頭水腫、視神經萎縮。2、視神經二、視神經眼球運動檢查者豎示指，距受檢者眼前約30-40cm處。囑被檢者頭部不動，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內、外、上、下、內上、內下、外上、外下各方向轉動。注意眼球運動受限方向及程度，有無復視和眼球震顫。視神經：“上、上、下、下、內”滑車神經：上斜肌外展神經：外直肌眼球運動（動眼、滑車、展）眼裂大小，上眼瞼有無下垂，眼球外突或內陷，眼球位置，瞳孔大小對光反射：直接對光反射：照一側，觀察同一側間接對光反射：照一側，觀察另一側調節反射：雙眼內聚，瞳孔縮小，晶狀體調節見于顱底腫瘤、結核性腦膜炎或腦出血合并腦疝眼球整體與反射（動眼、滑車、展）上臉下垂與眼球運動向內、向上及向下活動受限一動眼神經麻痹

見于顱底腫瘤、結核性腦膜炎或腦出血合并腦疝眼球向下、向外運動減弱一滑車神經損害眼球向外轉動障礙一展神經受損顱內高壓可出現雙側展神經收損瞳孔反射異常一動眼神經OR視神經受損動眼、滑車、展損傷表現1、面部感覺：分三支，棉簽檢查觸覺，雙側對比定位：中樞--洋蔥皮樣分布：由口和鼻開始感覺缺失，由中心向外擴展，呈洋蔥皮樣分布周圍--特定分布區角膜反射2、咀嚼運動：張口運動咀嚼動作5、三叉神經視：額紋及鼻唇溝，眼裂，口角歪斜做：皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨味覺將不同味感的物質以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經損害者則舌前2/3味覺喪失。7、面神經包括前庭及耳蝸神經1、聽力檢查：測定耳蝸神經的功能。Rinne試驗、weber試驗。2、前庭功能檢查一詢問被檢者有無眩暈、平衡失調，檢查有無眼球震顫也可作外耳道灌注冷熱水試驗或旋轉試驗，觀察眼球震顫有無反應減弱或消失。8、位聽神經1、運動問：飲水嗆咳？吞咽困難？聽：發音沙啞？視：囑張口：腭垂居中？兩側軟腭高度？囑發“啊”音：兩側軟腭上拾是否對稱？腭垂有無偏斜。當一側神經受損時，該側軟腭上提減弱，腭垂偏向健側。做：咽反射2、感覺棉簽輕觸兩側軟腭及咽喉壁；舌后1/3的味覺檢查方法同面神經。3、麻痹表現：吞咽困難（流水容易嗆咳）、構音障礙、咳嗽反射減弱（9、10）舌咽神經、迷走神經副神經：轉頭-胸鎖乳突肌；聳肩-斜方肌一側受損-—-對側轉頭及同側聳肩不能舌下神經：舌肌萎縮？肌肉顫動？伸舌偏斜？一側麻痹-—-伸舌偏向病側雙側麻痹---伸舌不能（11、12）副神經和舌下神經肌力肌張力不自主運動共濟運動四、運動功能檢查肌容量：觀察有無肌萎縮、假性肥大肌力概念：肌肉運動時的最大收縮力。分級：0級一完全癱瘓。1級一肌肉可收縮，但不能產生動作。2級一肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級一肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級一能作抗阻力動作，但較正常差。5級一正常肌力。1、肌力輕癱試驗：1、囑患者將兩手上舉并分開。如果一側上肢因為乏力，在五秒內下垂或者手掌旋前、旋內，則為輕癱實驗陽性。2、囑患者平臥，雙膝屈曲、雙髖屈曲，將兩腿上抬并分開。五秒內如果一側下肢因為乏力而落下，則為輕癱試驗陽性。輕癱試驗常用于腦卒中患者的肌力檢查。如果輕癱試驗陽性，則提示患者的一側肢體肌力減退，具有臨床診斷意義1、肌力單癱單一肢體癱瘓定位：脊髓灰質前角或皮層偏癱交叉癱截癱一側肢體（上下肢）癱瘓定位：中央前回、皮質脊髓束一側肢體+對側腦神經損害定位：腦干雙側平面以下肢體癱瘓定位：脊髓橫貫傷靜息狀態下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力1、肌張力增高—肌肉堅實，伸屈其肢體時阻力增加折刀樣一錐體束損害鉛管樣、齒輪樣一錐體外系損害2、肌張力降低一肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節運動范圍擴大見于下運動神經元和小腦病變等2、肌張力隨意肌收縮所產生的一些無目的的異常動作，多數為錐體外系損害的表現。1、震顫:①靜止性震顫:見于震顫麻痹。②動作性震顫:見于小腦疾患。2、舞蹈樣運動:發生于肢體或面部，快速，不規則，無目的，不對稱3、手足徐動:發生于手腕及手指或足趾，緩慢交替性的伸縮動作3、不自主運動指鼻試驗一先睜眼，后閉眼重復進行。同側指鼻不準一小腦半球病變睜眼時指鼻準確，閉眼時出現障礙一感覺性共濟失調4、共濟運動跟一膝一脛試驗一被檢者仰臥，數一上拾一側下肢，數二用足跟碰對側膝蓋，數三再沿脛骨前緣向下移動動作不準一小腦損害閉眼時出現該動作障礙—感覺性共濟失調4、共濟運動快復輪替動作-囑患者伸直手掌并以前臂做快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續交替拍打對側手掌，共濟失調者動作緩慢、不協調閉目難立征小腦性共濟失調睜眼閉眼都站不穩，閉眼稍明顯，小腦蚓部病變易向后傾一側小腦半球病變或一側前庭損害向病灶側傾倒，感覺性（深感覺性）共濟失調只當閉眼時站立不穩4、共濟運動淺感覺：來自皮膚和黏膜的痛溫觸覺1.痛覺：大頭針的針尖輕刺2.觸覺：棉簽或軟紙片輕觸3.溫度覺：盛有熱水或冷水的試管?注意：兩側對比，記錄感覺障礙類型（過敏、減退或消失）與范圍痛覺障礙：脊髓丘腦側束損害觸覺障礙：脊髓丘腦前束和后索病損溫度覺障礙：脊髓丘腦側束損害五、感覺功能深感覺：來自骨骼、骨骼肌、關節的軀體感覺?1、運動覺一被檢者閉日，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動，令被檢者說出“向上”或“向下”。讓被檢查者說出位置，障礙見于后索病損。?2、位置覺一被檢者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，以檢測其位置覺。?3、震動覺一用震動著的音叉柄置于骨突起處(如內、外踝，手指橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無震動感覺，判斷兩側有無差別。復合感覺：亦稱皮質感覺1.皮膚定位覺被檢者閉日，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點辦別覺以鈍腳分規刺激皮膚上的兩點，檢測被檢者有無能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺為一點時，測其實際間距，與健側對比。正常身體各部位兩點辨別覺靈敏度不同，可兩側比較。3.實體覺被檢者閉目，用單手觸摸熟悉的物體，囑其說出物體的名稱。先測功能差的一側，再測另一手4.圖形覺被檢者閉目，在其皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或寫簡單的字(十等），觀察其能否識別。反射活動對于人體的正常功能是必備的。反射弧：感受器、傳入神經、中樞、傳出神經、效應器淺反射：刺激皮膚黏膜引起的反應深反射：刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射病理反射：錐體束病損時，大腦失去對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射。六、神經反射角膜反射：囑被檢者向內上注視，以細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢者角膜，正常時該眼臉迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側引起對側眼臉閉合，則稱為間接角膜反射1、淺反射腹壁反射：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸7-8)、臍平（胸9-10）及腹股溝上（胸11-12)的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。1、淺反射跖反射：由骶1-2支配被檢者仰臥、下肢伸直，醫生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側，由后向前至小趾跖關節處轉向趾側，正常反應為足跖屈曲（即Babinski征陰性）。肛門反射用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節，肛尾神經病損。1、淺反射淺反射的臨床意義肱二頭肌反射：被檢者前臂屈曲90。檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作，反射中樞為頸髓5--6節。2、深反射肱三頭肌反射：被檢者外展上臂，半屈肘關節。檢查者用左手托其上臂，右手用叩診錘直接印擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓7-8節2、深反射橈骨骨膜反射：被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫生以左手托住其腕部，并使腕關節自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5--6節2、深反射膝反射：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢查則病人仰臥，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2--4節2、深反射踝反射：又稱跟腱反射。患者仰臥，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左于將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1--2節2、深反射病理反射一錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射。1歲半以內的嬰幼兒由于神經系統發育未完善，也可出現這種反射，不屬于病理性。1、Babinski巴賓斯基征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2、Chaddock查多克征

用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關