潤華公司監理表式

集團標準化工作小組作Q8QGGQT-GX8GO8Q8-GNQGJ8-MHHGN#

電源、電網、房屋建筑工程

監理表式

黑龍江潤華電力工程項目管理有限公司

二。。七年三月?哈爾濱

編制與使用說明

1、編制說明:

監理單位是技術服務組織，監理服務的結果（產品）主要體現在監理服務過程中形

成的各種文件與記錄中。而監理表式又是監理文件記錄的重要組成部分。為了規范監理

行為，規范統一監理記錄表式，滿足國家、行業有關規定的要求，公司制定了適合于電

源、電網、房屋建筑工程設計、施工階段監理表式，本表式主要參考了原國家電力公司

發布的監理典型表式（98版）、國家電網公司基建部發布的電網工程建設監理工作表式

（2007版）、《建設工程監理規范》（GB50319-2000）監理表式，并結合我公司管理經

驗，增加了部分表式，

本監理表式共分四大類，即：A類表（施工承包單位用表）、B類表（監理單位用

表）、C類表（設計承包單位用表）、D類表（綜合共用類表）

2、使用說明：

1）工程名稱：以施工圖設計文件名為準；

2）項目部（施工、監理）名稱以項目部公章為準，表式要求蠱公司章外，所有需

要蓋公章的，一律蓋項目部章；

3）用表單位填寫內容部分采用打印方式，項目監理部審查意見、建設管理單位審

查意見采用手寫方式；

4）所有姓名、日期的簽署采用手寫方式；

5））項目監理部審查意見如果在欄內寫不下，可附頁,并注明“具體意見附后”

字樣，附頁內容采用打印方式，并手寫簽署姓名、日期、加蓋項目監理部章；

6）一式多份文件應全部為原件歸檔，文件的份數根據各參建單位留存和各工程檔

案歸檔要求盡量在開工前確定；

7）在工程建設中,項目監理部應指導各參建單位正確使用表式,并負責對本表式

進行解釋，如參建單位對表式有合理的意見和建議，應反饋公司管理保證部，以便改進

實施，表式的運轉情況將作為公司考核項目監理部工作的一項重要內容。

監理表式目錄

A類表-施工承包單位用表

A-1施工組織設計、施工方案（作業指導書）報審表（附：方案標準封面）

A-2原材料、半成品、加工配制件報驗單（含審查意見）及取樣見證單

A—3承包商管理體系報審表

A-4專業承包分包單位資質報審表

A—5豐要施工（調試）計量器具、檢測儀表檢聆統計表

A—6施工管理人員資質報審表

A-8主要施工機械/工器具/安全用具報審表

A-9大中型施工機械進場/出場申報表

A—10施工進度計劃報審表

A-11主要材料、構配件及設備供貨商資質報審表

A—12單位工程開工報審表（代開工令）

A-14變更（延長）工期報批表

A—15主要設備開箱申請表

A—17承包單位申報表（通用）

A-19工程設計變更費用報批表

A—20材料市場價格報批表

A-21施工組織設計（方案）措施性費用報批表

A—23安全文明施工二次策劃報審表

A—24工程施工創優實施細則報審表

A—25應急預案報審表

A—26試驗（檢測）單位資質報審表

A-27施工質量驗收及評定項目劃分報審表

A-28碎澆注申請單

A-34土建交付安裝中間驗收交接表

A-37工程安全/質量事故報告單

A-38工程安全/質量事故處理方案報審表

A-39工程安全/質量事故處理結果報驗表

A—43工程計量報審表

A—44工程簽證單

A—45（）簽證單

A-46隱蔽工程質量報驗單

A-47變更設計聯系單

A—48設計變更實施閉環表

B類表-監理單位用表

B-1監理通知（通用表格.含整改通知）

B-2整改報驗單復檢記錄

B-3工程暫停指令

B-4監理工作聯系單

B-5監理文件報審表

B-6工程進度一級網絡計劃報審表

B-7工程監理細則交底單

B-8額外或緊急工程通知

B-11工程獎罰通知單

B—14工程付款申請匯總表

B—15設計變更通知單匯總表

B-16檢驗批工程質量驗收統計表

B—17JL程驗評記錄統計表

B-18砌體/混凝土分項工程檢驗認可通知

B-19旁站監理記錄表

B—20項目監理大事記

B—22工程試驗記錄匯總表

B-24工程監理費付款報審表

C類表一設計承包單位用表

C-1工程項目設計計劃報審表

C-2施工圖交付進度計劃報審表

C-3工程項目設計圖紙報檢表

C-4設計變更通知單報檢表

C-5設計修改通知單報審表

C-6設計變更通知單匯總報檢表

D類表-綜合共用類表

D-1施工圖會檢記錄

D-2會議紀要

D—3工程（作）聯系單

0-4（普通）設計變更申請單

D-5索賠費用報審表

D-6備忘錄

表號：AT

工程名稱：編號：01

致項目監理部：

現報上_____________,詳細說明和圖表見附件，請予審定。

附件：

承包商：

（技術主管部門蓋章）

項目/技術負責人：年月

日

監理審查意見：

項目監理部（章）

專業監理工程師：安全監理工程師：年月日

總監理工程師：年月日

建設單位意見：

建設單位（章）

負責人：

年月日

本表一式4份（建設單位、項目管理部、監理單位、施工單位各1份），附

送審稿1份，經審查修改后出版，正式方案交監理工程師2份（存檔1份、專業

監理工程師1份），送建設單位1份。

華電能源富拉爾基發電廠脫硫改造工程

廢水樓雨季施工方案施工方案（作業指導書）

（或施工組織設

計）

編制單位:黑龍江省火電三公司審定單位:黑龍江潤華電力工程管

理公司

__________項目監理

部

批準：年月日總監理師:年月

日

審核：年月日專業監理師:年月

日

編制：王鴻偉年月日建設單位:年月

日

（涉及重大特殊作業安全措施時）

表號：A-2-1

工程名稱：編號：

致________________________項目監理部:

下列原材料、半成品、加工配制件經自檢和試驗，符合規范、標準要求，報請蛤

證，準予使用。

附件：

1.材料出廠質量證明、出廠試驗報告。

2.監理單位現場取樣見證單。

3.材料復驗試驗報告。

承包商（蓋章）：

質檢工程師（質檢部門）：年月日

材料名稱

材料產地/廠家

材料規格

本批材料數量

擬使用部位

試樣來源

我樣地

復點、日期

檢

試驗日期

試驗結果

監理單位審查意見：

經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件規范的要求，準許/不準

許進場同意/不同意使用于擬定部位。

項目監理部（章）：

監理工程師：年月日

注：本表一式4份，建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各1份。

監理單位現場取樣見證單

表號：A-

2-2

工程名稱：編號：

試件，材料名稱擬使用部位

供應商生產廠家

品種規格、型號

材質單編號委托單編號

代表批量申請見證單位

申請見證時間年月日時分申請人

現場見證時間年月日時分見證人

附錄：

本表1式3份，監理單位、項目管理部、承包/采購單位各1份

表號：

A-3

工程名稱：編號：

致項目監理部：

現將上__________________________工程管理體系,請予審查，

附：1、管理體系網絡圖；

2、管理制度清單。

承包商（章）：

項目負責人：年月日

監理單位審查意見：

項目監理部（章）：

總監理師/總監代表：年月曰

本表一式4份，審查完畢后交建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各一份。

表號：A-4

工程名稱：編號：

致監理單位：

根據工程需要，經我單位審查，分包單位__________,法人代表_________具

備承包下述工程的資格，能保證履行合同文件的全部條款。分包后，我單位仍負總

承包責任，請予審查批準。

承包商：項目負責人：__________年月日

分包工程名稱單位數量分包工程名稱單位數量

附件：1、分包（法人）單位營業文件及基K情況表

2、分包（法人）單位現場組織機構及基本情況表（一）、（二）

建設單位：監理單位：

主管領導意見：總監理工程師審查意見:

主管領導：___________年月日總監理工程師：___________年月日

主管部門意見：監理工程師審查意見：

主管部門負責人：________年月日監理工程師:_____________年月日

注1,本表一式5份，由承包商填報；建設單位、項目管理部、監理單位、承包

商、分包單位各1份。

2.監理單位審查合格，并經建設單位同意后將聯合下達確認書（BH3）

附件一

分包（法人）單位營業文件及基本情況表

工程名稱：編號：

分包（法人）單位全稱

企業性質及資質等級證書營業執照

營業范圍

企業法人代表姓名、職稱技術負責人姓名、職稱

企業（法人）地址及聯系電

話

企業（法人）職工總數專業技術人員總數其中：高級一人

中級一人

企業主要技術裝備：

企業固定資產凈值及流動資金

企業主要施工經歷：（成立時間、承擔過哪些主要工業與民用建筑安

裝工程、質量創優情況等）

填報單位（承包商）：

項目負責人：

年月日

本表一式5份，由承包商填寫報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包商、分

包單位各1份。

附件二

分包（法人）單位現場組織機構及基本情況表（一）

工程名稱：編號：

分包（法人）單位現場機構

聯系電話

名稱

擬分包項目名稱

結構型式、主要工程量

承包方式工程項目估價（萬元）

項目技術負責人及職

項目行政負責人及職稱

稱

專業技術人員配備情況（附明細表）

工程技術干部人數其中：高級職稱人，中級職稱人

技經管理干部人數其中：高級職稱人，中級職稱人

特殊工種配備情況（人數、姓名、ME件號）

1、電工

2、電焊工

3、起重架子工

4、機械工

5.其它

填報單位（承包商）：

項目負責人：

年月日

本表一式5份，由承包商填報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包商、分包

單位各1份。

附件二

分包（法人）單位現場組織機構及基本情況表（二）

工程名稱：編號：

主要施工班組配備情況［各班組人數、技工人數、技工等級、班組長姓名，本欄

不夠填寫時可列附表］:

現場機械配備情況（包括規格、數量、功率、完好情況等）

現場機構（單位）施工經歷（本欄不夠填寫時可列附表）

現場質量體系情況

現場安全體系情況

分包單位（蓋章）現場機構負費人（蓋章］_________年月曰

填報單位（承包商）

項目負責人：

年月日

本表一式5份，由承包商填報，建設單位、1頁目管理部、監理單位、承包商、分包

單位各1份。

表號:A-5

工程名稱：編號：

致___________________________項目監理部:

現報上本工程使用的主要施工計量器具、檢測儀表等檢驗結果統計表，以

供驗證。

附件：檢驗合格證（復印件）

承包商（章）：

負責人：年月日

檢驗

序檢驗

儀器、儀表檢驗設備名稱規格型號編號檢驗單位結論

a日期

監理單位驗證意見:

項目監理部（章）：

總監理工程師：年月日監理工程師：年月

日

本表一式4份，由施工單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、施工單位各

存1份。

表號:A-6

工程名稱：編號：

致__________________________項目監理部：

現報上本項目部主要施工管理人員名單及其資格證件，請查驗。工程進行

中如有調整，將重新統計并上報

附件：相關資格證件（復印件）

承包商（章）：

負責人：年月日

姓名網uL>位AX.證件名稱證件編號發證單位有效期

監理單位審查意見：

項目監理部（章）：

總監理工程師：年月日監理工程師：年月

曰

本表一式4份，由施工單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、施工單位各

存1份。

表號：A-7

工程名稱：編號：

致__________________________項目監理部：

現報上我公司本工程特殊工種作業人員名單及其資格證件，請查驗。工程進行

中如有調整，將重新統計并上報。

承包商（章）：

負責人：_______________年月日

序號姓名工種證件編號發證單位有效期

本表一式3份，由承包單位填報，監理單位、項m管理部、承包單位各存1份。

表號：A-7-1

工程名稱：編號：

致項目監理部

現報上我公司本工程特殊工種作業人員名單及其資格證件，請審批,工程進行

中如有調整,將重新統計并上報。

附件：《特殊作業（工種）人員統計表》

承包商（章）：

負責人：年月日

專業監理工程師審定意見：

專業監理工程師年月日

總監理工程師審定意見：

項目監理部（章）：

總監理工程師：年月日

本表一式3份，由承包單位填報，監理單位、項目管理部、承包單位各存1份。

表號：A-8

工程名稱：編號：

致__________________________項目監理部：

現報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料，請查

驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上報。

附：相關檢驗證明文件

承包商（章）：

負責人：_______________年月日

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位有效期

監理單住審查意見：

項目監理部（章）：

專業監理工程師：年月日

本表一式4份，由承包單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各存1

份。

表號：

A-9

工程名稱：編號：

-S項目監理部:~

根據工程實際施工需要及進場情況,我單位擬于年月日

將施工機械進/出場，請予以確認。

承包商（章）：

項目負責人：年月日

監理單位審查意見:

項目監理部（章）

總監理師：年月日

本表一式4份，由承包單位填報，建設單位、項號管理部、監理單位、承包單位各存1

份。

表號：A-10

工程名稱：編號：

致項目監理部：

現報上______________________________工程施工進度計劃，請審查。

附件:__________________工程施工進度計劃

承包商（章）：

項目負責人：年月日

監理審查意見：

項目監理部（章）：

專業監理工程師：安全監理工程師：年月

總監理工程師：年月日

建設單位意見：

建設單位（章）：

負責人：

年月日

本表一式4份，由承包單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各存1

份。

表號：A-11

工程名稱：編號：

致項目監理部：

經我公司審查，_________________生產的符合國家標準和技術

規范以及設計的要求，擬在本工程中采用。現報上該企業有關資料,請審批。

附：資質證明文件

承包商（章）：

項目負責人：年月日

項目監理部審查意見：

項目監理部（章）

總監理工程師：

專業監理工程師：年月

日

建設單位審批意見：

建設單位（章）

項目主管：

年月曰

本表一式4份，由承包單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各存1

份。

【代開工令］

表號：A-12

工程名稱：編號：

致___________________項目監理部：

我方承擔的_____________________工程，已完成了開工前的各項準備工作，特申請于

_________年______月______日開工，請審查。

承包單位（章）：

項目經理：

日期：

專業工程量

承包方式施工特點

施工圖預（概）算價值：

建筑安裝合計

計劃開竣工日期：年月日至年月日

具備開工條件：

□施工合同已簽訂

□施工方案已經審批且交底

□施工圖紙會檢及交底

□主要設備及原材料到位及驗收合格

□水、電、力能及道路暢通

□勞動力、機具配備、管理人員到位

□資金已到位，施工計劃已編審

□計量器具、儀表經法定單位檢臉合格

□特殊工種作業人員到位審查合格

□現場具備安全文明施工條件

□根據以上條件能否滿足連續施工要求

監理單位意見：建設單位意見：

監理單位（公章）：建設單位（公章）：

總監理工程師：年月日項目主管：年月日

監理工程師：年月日部門主管：年月日

本表由施工單位呈報，一式4份：監理單位、項目管理部及建設單位各1份，返施工單

位1份。

（代復工令）

表號：

A-13

工程名稱：編號：

致監理單位（建設單位）：

鑒于_____________________________________________工程的停工因素（見工

程抵停指令一號）已經消除，特報請申查，批準復工。

附件：具備復工條件的情況說明

承包商（章）：

項目負責人：年月日

審查意見：

□具備復工條件，鑒于第號工程暫停指令所述工程暫停的因素已經

消除，請你單位于年一月一日起對_____________________工程恢復施

Io

原合同（計劃）工期口維持不變

□同意延期天

□不具備復工條件，滿足下述意見提出的條件后再報

監理堂位意見：建設單位意見：

監理堂位（公章）：建設單位（公章）：

總監理工程師：年月日項目主管：年月日

監理二程師：年月日部門主管：年月日

本表由施工單位呈報，一式4份：監理單位、項目管理部及建設單位各1份，返施工單

位1份。

表號：A-14

工程名稱：編號：

致建設單位、項目管理部、監理單位：

根據合同條款條的規定，由于下述原因，我方要求延長工期

日歷天，使竣工日期（包括已指令變更延長的工期在內）從原來的——年

月日延長到年____月一日，請予批準。

承包商（章）：

項目負責人：年月日

要求延長工期的原因及理由：

延長工期的計算：

監理堂位審查意見：建設單位審批意見：

監理堂位（章）建設單位（章）

總監理師：年月主管領導：年月日

日主管部門領導：年月日

監理工程師：年月專業工程師：年月日

日

本表由施工單位呈報，一式4份：監理單位、項目管理部及建設單位各1份，返施工單

位1份。

表號：

A-15

工程名稱：編號：

致___________________項目監理部：

本工程_______________設備已按合同供貨計劃進場，并保管于

地點（倉庫），為確認設備質量，現申請開箱抽檢。

附件：擬開箱設備清單

承包商（章）：

項目負責人：年月日

監理單位意見：

項目監理部（章）：

總監理師：年月日

本表一式4份，由承包單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各存1

份。

進場設備開箱驗收單

表號：A—16

工程名稱，專業?蜻號，

設答名稱規格型號生產廠家到貨日期包裝形式

序

部件名禰（圖號）規格型號應到敬?實到數量外?備品散■

號

廠家代表：建設單位代表:黠理工程行：安裝單位代表:

年月日年月日年月日年月日

本表一式$份，答字單位各存?份.并找送項目鬻理部I份，存在問題可列附件.

表號：A-17

工程名稱：編號：

致監理單位/建設單位：

事由：

申報內容：

承包商（蓋章）：

項后/工程負責人：年月日

監理單位審查意見：建設單位審查意見：

總監理師：日期：主管領導：日期：

專業監理師：日期：主管部門領導：日期：

注：1、本表用于沒有專用表格，根據合同規定和工程情況必須書面提出的申請、報批、

請示和報告等；

2、如僅需向監理單位申報，可將建設單位簽字欄刪除。

3、本表一式4份：監理單位、項目管理部、建設單位各1份，返施工單位1份。

月結算款報批表

表號:A-18

工程名稱：編號：

致建設單位、項目管理部、監理單位：

附件：

承包商（章）：

負責人：年月

日

本月儕完成項目價款匯總表（萬元）

序

承包單位申報建設單位、項目管理部、監理單位

單位（項）工程名稱

a額核定額

合計

監理單位：建設單位：

單位負責人：年月

0

總監理工程師：年月日主管領導：年月

日

專業監理工程師：年月日部門領導：年月日

專業工程師：年

月日

本表一式4份，監理單位、項目管理部、建設單位各I份，返承包單位1份,

本表只作為承包商月進度款撥付申請用表，建設單位撥款需憑月進度款支付憑證（B-21

表）。

表號：A-19

工程名稱：編號：

致建設單位、項目管理部、監理單位：

據號設計變更單及號現場簽證單.我方依據合同規定定額及取

費標

準計算.茲申請工程設計變更費用萬元，請予審批。

承包商（章）：

項目/工程負責人：年月

H

項目名稱原設計數量變更后監科L建設單位核定數量

工程量單位單價合計工程量單位單價合計

附件：1、工程設計變更通知單。

2、現場簽證單

3、預算書（變更后工程量及費用）

監理單位審查意見：建設單位審查意見：

總監理工程師：年月日主管領導：年月日

監理工程師：年月日部門主管：年月日

本表一式5份.由承包單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各存1

份。

材料市場價格報批表表號:A-20

工程名際：編號

致建設單位、項目管理靜、監理單位

根據承包合同的有關規定.現將下列材料采購價格報滿審批，

施工單位：____________年月日

序單申報.單價備

材料名稱規格型號供貨單位預算價指導價批準價

號位原價運雜費合計(?)注

1

2

3

4

5

6

7

8

監理單位：建設單位：

總監理師：__________監理工程師：___________年月日計劃部____________物資部___________年月日

本表一式5份，由承包單位填維，建設單位、項目筲理部、監理單位、承包單位各有1份,

施工組織設計（方案）措施性費用報批表

表號:A-21

工程名稱：編號：

致監理單位、建設單位：

現上報_____________________工程施工組織設計（方案）措施款項：萬

元，清審批。

承包商（蓋章）_________年月日

附施工組織設計編制人編制日期

（方案）預算書一

份

工程措施費用明細表

施工單位申報

項目項目單監理單位、建設單位核備注

定

編號名稱位單價數量合計單價數量合計

合計

監理單位：建設單位：

總監理工程師_________年月曰項目主管_________年月日

監理工程師__________年月曰部門主管__________年月曰

本表一式4份，由承包單位填報，建設單位、項目管理部、監理單位、承包單位各存1

份。

表號：

A-22

工程名稱：編號：

專業提出單位

單位工程變更項目

變更原因及理由：

承包商（章）：

技術負責人：年月日

變更內容（另附圖紙張，說明書頁）：

監理單位：設計單位（工地代表）：

總監理工程師：年月日年月日

專業監理工程師：年月日

注：1、本審批單一式5份,建設單位、項目管理部、監理單位及設計院各1份，提出單位

自存1份。

2、本單應隨附變更工程量清單。

表號:A-23

工程名稱：編號：

致項目監理部二-

現報上______________________________工程安全文明施工二次策劃，請審

查。

附件：1、安全文明施工二次策劃