在我國持續深化醫療保障改革和各省醫保信息平臺基本建設完成的大背景下，2024年我國醫保信息化建設進入承上啟下階段，在“后大平臺建設期”，我國醫保信息化建設又來到了一個關鍵節點。下面我們將通過政策解讀及行業分析，探討新時期我國醫保信息化建設的主要方向。政策分析醫保基金是廣大人民群眾的“救命錢”，醫保基金監管始終是國家醫保工作的首要政治任務，從國家到地方醫保主管單位一直都高度重視醫保基金監管。目前，醫保基金監管從管理機制、法律法規等方面已逐步完善，但仍然存在欺詐騙保取證難、事后追溯難、人員全覆蓋監管難等“三大難題”。而導致難題關鍵原因之一，就是監管信息化程度不高。主要集中在監管方法單一，智能化水平較低，人員覆蓋、場景覆蓋不全等。所以《“十四五”全民醫療保障規劃》同時設立“醫保基金監管全覆蓋工程”和“醫保基金監管智能監控工程”兩個專欄工程，要求覆蓋基金監管全場景，提出推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。2022年和2023年國家醫保局全國醫療保障工作會議和年度重點工作都強調要求：持續加大基金監管力度，加大欺詐騙保打擊力度，擴大智能監控系統應用場景和應用范圍，依托智慧醫保賦能非現場監管。同時，國家醫保局《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》醫保發【2023】25號中提到，全面建立智能監控制度，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制。可以預見，醫保基金監管是未來醫保信息化系統建設主旋律之一，全國各省、地市將借助視頻監控、生物特征識別等手段提高醫保基金監管效能，實現人員、場景全覆蓋，保障醫保基金安全。相關政策摘要《“十四五”全民醫療保障規劃》全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。國家醫保局出席國新辦“推動高質量發展”系列主題新聞發布會（2024年9月）國家醫療保障局局長章軻表示，我們堅持數智賦能，增強運行管理能力。加強醫保基金監管，持續開展飛行檢查和專項整治，深化智能監控和大數據應用，推進藥品追溯碼應用，建立完善舉報獎勵機制，公開曝光違法典型案件，規范醫保基金使用，守好群眾的“救命錢”。《國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》醫保發【2023】25號全面建立智能監控制度，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，深化全國醫療保障信息平臺智能監管子系統應用，進一步深入推進智能審核和監控工作，織密織緊基金監管防線。政策分析醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方，特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，2017年國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），自此拉開深化醫保支付方式改革的序幕。經過幾年的實踐和總結，進一步明確了以（按疾病診斷相關分組付費）DIP（按病種分值付費）兩種新型付費模式為主的多元復合式醫保支付方式改革，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。202111月，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫保發〔2021〕48號）提出，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。另一方面，DRG/DIP支付方式改革雖然讓住院費用快速增長得到有效控制，同時也可能帶來另一個弊端：即門診費用急劇增加，進而導致門診醫保基金支出快速增長。基于此背景，全國各地已經開始推廣門診付費改革，例如浙江省金華市在2020年就已開始實施醫保門診按人頭包干結合APG（門診病例分組）法付費改革，《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》也提出到2024年底，實現住院DRG和門診APG支付改革區域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫療機構全覆蓋。現階段，我國醫保支付改革主要以DRG和DIP兩種付費模式為主，推進各統籌區醫保支付方式改革，在各省醫保信息平臺推進DRG/DIP功能模塊上線，各統籌區根據自身情況不斷完善支付方式管理系統建設，并做好監測工作。對于定點醫療機構，也會加速DRG/DIP系統對接建設，保障醫保基金支付與地方醫保局支付方式相匹配。同時可以預見，全國各地推進住院DRG/DIP改革落地后，門診APG改革也將迎來發展曙光。相關政策摘要《“十四五”全民醫療保障規劃》持續深化醫保支付方式改革。在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算點數法改革，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。國家醫保局出席國新辦“推動高質量發展”系列主題新聞發布會（2024年9月）國家醫療保障局副局長李滔表示，國家醫保局將聚焦群眾的急難愁盼，持續深化醫保支付方式改革。一是建立住院按病種病組，也就是DRG/DIP付費的動態調整機制，更好適應臨床滿足群眾需求，更加科學精準地提高醫保基金的支付效率。二是健全多元復合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫共體等醫療服務特點的支付方式。三是加強與衛健等部門的協同和聯動，促進三醫共同治理，一起維護好人民群眾的健康權益。《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫保發〔2021〕48號）國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知，以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。政策分析目前，各省、市級醫保信息平臺已陸續建成上線和驗收，面對平臺上的海量數據如何使用，是平臺主管部門面對的一個重要“考題”。按照國家醫保局《醫療保障信息平臺建設指南》要求，醫保信息平臺通過建設數據中臺實現數據匯聚、數據治理。《“十四五”全民醫療保障規劃》和《國家醫療保障局關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》都明確要求加強大數據挖掘和分析，逐步深化大數據在宏觀決策分析、醫保基金監管、醫保業務辦理等工作中的應用，提升大數據支撐能力。與此同時，為充分發揮醫保大數據價值，做好數據應用工作，完善數據應用模式，2022年9月國家醫保局印發《關于進一步明確市縣級醫保部門數據應用模式的通知》，進一步明確了市縣級醫保部門數據應用模式。據此，未來各省會根據實際情況，逐步制定和出臺相關政策和規范，解決醫保數據要求“不出庫”、“不回流”地市、區縣，對于醫保數據價值發揮的制約影響。現階段，醫保數據具有覆蓋范圍廣、數據條目多、標化程度高、更新速度快、數據規模大、賦能渠道多、使用價值大、安全要求高等鮮明特點，為深入貫徹黨的二十大精神，按照《中共中央國務院關于構建數據基礎制度更好發揮數據要素作用的意見》要求，積極推進醫保數據基礎制度體系建設，促進醫保數據有效歸集、合規管理、高效使用、全方位賦能，充分激發醫保大數據要素價值，國家醫療保障局決定開展醫保數據“兩結合三賦能”試點工作，計劃目標到2024年12月，醫保數據要素開發應用制度機制基本建成，標準規范基本建立，賦能應用的領域場景、途徑模式、方式方法等基本明確，基本實現醫保數據要素開發應用的制度化、智能化、規范化，醫保數據要素價值得到有效釋放。相關政策摘要《“十四五”全民醫療保障規劃》提升醫療保障大數據綜合治理能力。發揮全國統一的醫療保障信息平臺優勢，加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數據協同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫藥資源配置效率。國家醫療保障局辦公室關于開展醫保數據“兩結合三賦能”試點工作的通知（2023年5月）2023年12月，初步完成醫保數據要素開發應用的基本制度建設，初步構建醫保數據要素開發應用的制度政策環境，“兩結合三賦能”在一個或多個方面有所突破。20246月，醫保數據要素開發應用制度更加完善，機制建設、標準開發、模式創新有所突破，數據賦能深入推進，取得更大成效。202412保數據要素開發應用制度機制基本建成，標準規范基本建立，賦能應用的領域場景、途徑模式、方式方法等基本明確，基本實現醫保數據要素開發應用的制度化、智能化、規范化，醫保數據要素價值得到有效釋放。《國家醫療保障局關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》（醫保發〔2022〕8號）醫保數據治理水平全面提升。醫保數據治理規范更加完善，數據質量評估標準更加科學，醫保數據治理工作有效推進，全國醫保歷史數據、增量數據的歸集和治理全面完成，醫保數據治理水平和數據質量大幅提升，為加快推進醫保大數據應用，充分發揮醫保大數據為民服務作用奠定堅實基礎。政策分析加強數字政府建設是適應新一輪科技革命和產業變革趨勢、引領驅動數字經濟發展和數字社會建設、營造良好數字生態、加快數字化發展的必然要求，對加快建設服務型政府意義重大。醫保信息化建設是數字政府建設的重要組成部分，醫保服務水平是本地數字政府建設服務水平重要衡量標準之一。《“十四五”全民醫療保障規劃》提出要構筑堅實的醫療保障服務支撐體系。聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，著力健全經辦管理服務體系，提升醫療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。數字政府的醫保場景建設，是醫保業務體系與數字技術的深度融合，主要包括全國統一的醫療保障信息平臺建設，以及“互聯網+醫保”服務、醫保大數據應用等方面，以數字化方式重構醫療保障業務體系，提升質量效率，推動深層次醫療保障制度改革。所以，持續豐富醫保電子憑證應用場景，推進醫保移動支付落地應用，積極做好醫保服務平臺APP地方專區建設，加快醫保服務平臺系統升級及接口改造，進一步深化醫保信息平臺便民服務應用，將推動就醫購藥、異地就醫、無感就醫等人民群眾急難愁盼訴求得到解決，加快推進“數字政府”建設和深化“放管服”改革的落實。數字政府建設一定要堅持以人民為中心的理念，著力破解企業和群眾反映強烈的辦事難、辦事慢、辦事繁問題，堅持數字普惠，消除“數字鴻溝讓數字政府建設成果更多更公平惠及全體人民。相關政策摘要《“十四五”全民醫療保障規劃》提升服務質量。堅持傳統服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供優質服務，推進政務服務事項網上辦理，健全多種形式的醫療保障公共管理服務。實現醫療保障熱線服務12345政務服務便民熱線”相銜接，探索實施“視頻辦”。建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制，推進高頻醫療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施。健全政務服務“好差評”制度，制定與醫療保障發展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法。國家醫療保障局關于在醫療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知醫保發【2024】2號依托全國統一的醫保信息平臺，深化平臺應用，加強部門間數據共享，強化信息化支持，深入挖掘數據潛能，推動全鏈條、全場景、全環節數字化轉型和智能化升級，建立起“融合貫通、高效共享”的大數據體系，為“高效辦成一件事”提供強力支撐。推進醫保咨詢服務智能化轉型，加強智能知識庫建設。政策分析隨著醫保信息平臺的上線和全面使用，平臺經辦服務質量的問題也隨之而來。為提升醫保經辦服務，國家局層面鼓勵各級醫保主管部門，利用先進的技術和服務理念，創新各種服務應用，打造示范試點，進行全國推廣，建設完善智慧醫保。《“十四五”全民醫療保障規劃》中也明確提出：推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術運用，鼓勵發展診間結算、床邊結算、線上結算，并提升適老服務水平。強調深化大數據、區塊鏈等技術在宏觀決策分析、醫療電子票據等工作中的應用，探索實施“視頻辦”。但是，目前人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等技術在醫保應用還停留在試驗試點階段，真正提升經辦服務效率、解決人民群眾急難愁盼的“拳頭”應用較少。國家醫保局領導地方調研時，也多次提出要加快推進醫保電子憑證、移動支付、電子處方流轉等便民服務功能深化應用，不斷提高醫保服務的便捷性和參保群眾的獲得感。下一個階段，為提升醫保信息平臺支撐能力和醫保經辦服務質量，5G、大數據、區塊鏈、人工智能等平臺工具和新興技術手段，將成為實現醫保管理精細化、監管智能化、醫保治理能力現代化的重要推動力，新的創新應用也將不斷涌現。相關政策摘要《“十四五”全民醫療保障規劃》支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療衛生服務新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。全國統一的醫療保障信息平臺全面建成互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用。政策分析隨著全國各地醫保云平臺陸續上線運行，平臺進入運維階段，如何保障醫保云平臺安全、穩定、可靠運行成為各地醫保局重點關注的環節。20219月國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》指出：加快醫保信息化建設。全面建成統一的醫療保障信息平臺。持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。對于自帶“金融屬性”的醫保行業，其信息化系統也必然需具有金融級的容災設計。20223月，國家醫保局施子海副局長在調研數據安全管理工作講話中提到“要學習借鑒金融機構相關經驗，健全醫保數據安全管理體系，完善信息平臺災備建設，提升應急響應和業務恢復能力。”目前絕大多數省級平臺雖已規劃建設同城雙數據中心，但缺乏異地災備中心，無法應對地域級災難。同時，新上線的醫保信息平臺設備及系統繁雜，涉及軟硬件廠商眾多；并且多個業務子系統又在短時間內密集上線，平臺運維和安全審計壓力與日俱增。作為重大民生工程，若故障處理響應不及時，可能造成較大的社會負面輿情事件。2022年3月，國家醫保局召開醫保數據安全與共享工作專題視頻會，強調堅持統一原則，健全平臺運維體系，把平臺管好用好。《國家醫療保障局關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》（醫保發〔2022〕8號）也要求打造專業可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網絡安全、云平臺、業務子系統等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。由此可見，新醫保平臺雖已上線運行，仍需一套統一的、智能的、便捷的運維系統及體系，保障平臺健康、高效、安全地運行。未來對新醫保平臺的安全加固及智能運維的投入仍是主要方向。相關政策摘要《“十四五”全民醫療保障規劃》（十七）加快醫保信息化建設。全面建成全國統一的醫療保障信息平臺。持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。《國家醫療保障局關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》（醫保發〔2022〕8號）（三）主要目標。醫保信息化運維管理體系全面建立。打造專業可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網絡安全、云平臺、業務子系統等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系，醫保信息化標準化運維管理績效評估標準不斷完善，運維管理水平和監控能力大幅提升，有效支撐醫保信息平臺安全平穩高效運行。國家醫療保障局自2018年5月掛牌成立以來，為加快形成自上而下全國“一盤棋”的醫保信息化格局，在2019年印發《關于醫療保障信息化工作的指導意見》（醫保發〔2019〕1號）《醫療保障信息平臺建設指南》，首次明確了“建設一個系統、搭建兩級平臺、提高三個水平、突出四類應用”的全國醫保信息化總體規劃和部署。在此基礎上，國家醫保局相繼出臺一系列醫保信息化建設政策、指南和標準，掀起了一輪又一輪旨在健全醫療保障體系、統籌城鄉服務全民的醫保信息化平臺建設浪潮。總體來看，全國醫保信息化建設大致經歷了三個階段：平臺試點階段（2019-2020）：基于《醫療保障信息平臺建設指南》要求，國家局率先建設醫保信息化平臺，并于2020年10月順利完成主體建設。部分地區開展省級平臺建設試點。省級鋪開階段（2021-2022）：基于國家局和試點地區的平臺建設經驗，全國各省陸續開展醫保信息化平臺省級平臺建設，大部分省份采用全省統籌建設模式，遼寧、安徽等少量省份則采用了省市分級建設模式。2021年4月，青海省醫療保障信息平臺全面上線運行，成為國內首個正式運行的省級醫保信息平臺。截至2022年底，各省醫保信息化平臺已基本完成建設并通過國家局驗收。平臺完善與應用創新階段（2023-）：由于國家局只是對重點基礎功能進行驗收，2023年之后各省的醫保信息化平臺在運行過程中仍需要持續完善，尤其是在平臺安全加固以及運營運維等方面。而建設指南規定的十四個業務子系統，在各省實際落地的過程中，也需要結合當地業務實際進行優化與升級，這就需要各省、乃至地市醫保局積極參與、群策群力，實現應用的本土化、創新化。經歷了平臺試點和省級試點兩個階段，醫保信息化平臺已形成標準全國統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋、項目建設規范、安全保障有力的平臺格局，支撐著醫保跨區域、跨層級、跨業務、跨部門、跨系統的信息共享、業務協同和服務融通。為應對已經到來的第三階段，各省醫保局并未停止建設的腳步，已陸續啟動平臺下一階段的規劃與設計。全國醫保信息平臺建設在近年來取得了較大突破，市場規模持續增長。全國統一的醫療保障信息平臺基本建成，各級醫保數據陸續向新平臺遷移，系統初步展開使用；“互聯網+醫療健康”服務正不斷延展，醫保電子憑證得到廣泛推行；醫保大數據和智能監控已經在部分地區推廣，并展現出價值。IDC預測，2024年醫保信息系統市場規模達48.0億元人民幣，2023-2028年預計市場規模年復合增長率將達到15.9%，到2028年市場規模將達到81.5億元人民幣。其中，各類醫保信息系統同樣呈現出增長，疾病診斷相關分組付費與按病種分值付費（DRG/DIP）系統依舊保持較高增速，隨著醫保數據的激增，對數據的治理和應用也提出了更多的要求，醫保數據及監管系統的建設將會成為近年來市場增長的重要來源。醫保信息平臺建設進入了新時代，醫保的數字化、智慧化發展成為重要趨勢。國家將持續推進醫保管理全領域、醫保服務全流程、醫保數據全周期應用，醫保行業信息化投入將繼續保持增長。一方面，各地方的平臺應用將不斷迭代，基礎設施建設和軟件需求持續升級；另一方面，在數字化浪潮下，醫保數據的價值釋放正成為平臺建設的重點工程和未來市場增長的持續動力（摘自：IDC中國《中國醫保信息系統市場預測，2024-2028》報告基于國家醫保局醫保平臺信息化建設標準，同時滿足HASF架構云支撐服務包括HSAF適配框架以及包括CSB務主要提供技術架構中要求的PAAS層能力，自治區按照國家局統一其中，平臺基于HSAF的適配技術，將應用層依賴的分布式技術中臺服務層包括業務中臺和數據中臺。業務中臺包括國家統一下發的分別部署在核心業務區和公共服務區的業務中臺，其中核心業務區的業務中臺包括基本信息中心、統一認證中心、用戶中心、電子憑風控中心、消息中心、工作流引擎中心、報表中心、招采中心和移動支付中心。公共服務區業務中心包括統一用戶中心、統一認證中心、CMS知識庫中心、移動支付中心、個人服務中心和單位服務中心。以上業務中心由國家進行統一開發，自治區醫療保障信息平臺建設過程中，需要將上述業務中心按照國家統一的標準進行部署。《醫療保障信息平臺建設指南》、《國家醫療保障局關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》、《國家醫療保障局關于進一步及國家局信息化評估考核要求，完成惠民服務類應用建設，包含村村通、基層經辦云服務建設等，完成監督監管類應用建設，包含醫保基G/IP支付改革建設等，完成運維保障類應用建設，包含一體化運維服務、數據專區建設等。黨的二十大報告提到，推進健康中國建設。促進醫保、醫療、醫依托統一的醫療保障信息平臺和觸達各縣（區）/村（社區）的醫保專網，借助醫保服務終端為鄉村、社區群眾在“家門口”提供醫保服務，真正打通“醫保服務最后一公里”；同時，結合智能場景監管模塊化的各類SDKSDK查詢等6項高頻醫保查詢服務；并協同村村通管理平臺實現城鄉居民（VPDNSDK依托互聯網技術構建村衛生室醫療保障結算系統，整合鄉村兩級（區）醫保數據中心互通的基礎上，進一步打通鄉、村兩級醫保報賬通道。5G現問診、開處方、醫保結算等一體化便民服務，助力“三醫聯動”在鄉村落地。打造橫向到邊（同級人社、衛健、財政、公安等資源共享部門，以及醫院、藥店、銀行、保險公司等外部關聯單位）、縱向到底（國家/省/市/縣/鄉村為了基層醫保經辦進一步提質增效打下扎實基礎，方便群眾在家門口享受便捷的醫保服務，進一步實現“群眾看病報銷不出村、醫保查詢不出村、醫保報銷便捷辦理、高頻經辦不出村”的建設成效，同時解決傳統經辦服務電腦，各村分散管理難度大，數據存放在本地，建設私有專屬云資源池作為醫保經辦基層云服務的資源池，與現有醫保信息平臺、衛健委基層公衛平臺互聯互通，村醫、社區衛生服醫療服務，公衛系統、政務服務四項基層醫衛業務，充分整合基層衛生網絡，實現了多方的集約整合，保障醫療服務、醫保結算及醫保政務服務“就近辦”。及額外物料資源（宣傳手冊、宣傳手卡、醫保業務系統操作手冊、規范制度等）。與傳統PC醫保業務數據集中存儲在云端，終端實現0數據，在服務端可通通過b術，上百個桌面分鐘級創建。通過統一的應用管理實現軟件的批量安軟件問題支持遠程維護，硬件問題統一更換解決。醫保改革全面深化：以至于醫保基金結算形式多樣復雜，包括題的能力越強，在底座基礎上，醫保智能審核/監控與飛行檢查、基于國家醫保局統一下發的醫保反欺詐等大數據模型，結合實際購藥等多樣化場景，藥品、耗材、診療項目等不同計費項目，聚類、虛假、過度、高頻等常見違規問題為方向構建多元化的大數據分析模型并進行深度挖掘，實現對醫保基金監管領域全面、精準、實時的數療機構、分風險場景等全方位展示當前主題內欺詐風險總體情況，實全生命周期稽核主要建立案件處理流程，針對大數據分析模型篩處理、監控全生命周期管理，監督執法人員在稽核過程中，通過全生命周期稽核功能進行調查、取證、反饋，并支持對案件的稽核人員、稽核過程、處理人員、處理結論等進行監測審計，支持橫向大數據分以加強稽核執法流程的公平公正、標準統一，建立健全對內對外綜合監管體系，以此形成完整的稽核閉環。I智能問答可采用大語言模型（M）或其他相關主流技術，結合計算機視覺、自然語言處理等技術，將系統維護的各類知識庫、打擊欺詐騙保工作的各類典型案例素材，利用人工智能對智能大模型進行強化學習和訓練，形成醫保I中樞大腦引擎。基于I中樞大腦，以聊天機器人模式構建智能問答在線學習模塊，面向醫保經辦人員、通過人工智能賦能，建立AI智能綜合評價，充分利用AI智能學法分子通過冒用他人醫保證件就醫/購藥、冒名檢查、醫保亂消費等違法操作套取醫保金，嚴重干擾醫療保險制度的政策運行，危害醫保基發現難、取證難等需求，難以實現事前、事中、事后全流程監管，同時，新的醫保平臺上線后，大量的醫保平臺使用數據需要進行科學的數據采集、存儲、清洗、使用，提升精細化治理水平，因此亟需通過信息化手段，新型技術應用到醫保基金監控中，進一步加強醫保局對醫保基金的實時監測、風險預警、趨勢預測和決策支持能力。前端高清攝像頭聯動NVR置在醫保中心的FTP服務器上。同時，對于現場的視頻在藥店進行實時存儲，對于刷卡前后1分鐘的視頻則通過專網存儲到中心的網絡存個人代碼、機構代碼、機構名稱、對應PSAM卡號、操作人員、結算信息ID、交易類型等參數。NVR一臉多卡實現方式：通過人臉聚類分析算法，可判斷多次抓拍人如對應多個卡號可判斷為一臉多卡消費情況，進行報警。G/IP和控制，爭取高額的醫保基金補償，提升醫院內部優勢和控制劣勢應對外部環境政策的變化帶來的機會和威脅的能力。建立醫院G/DIP從而實現醫保部門對醫保相關醫療行為數據的全流程分析和監控，達到控制成本目的。質控管理將通過采集的住院病案首頁、住院診療費用明細、住院費用結算清單、醫保基金結算清單等數據結合國家醫保相關標準，通質控后，系統先會對常規質量進行評價，并給出評分。評價的維度包括病案的完整性、規范性和邏輯性。分組引擎是所有業務的核心，為其預留的接口應靈活可配，以兼容未來可能存在不同分組模型。此外分組引擎可用于執行單條或批量地歷史數據對DRG/DIP組進行拆分和融合等。付方式，適用于DIP撥付的病案進入本地化分組器予以撥付，院端和在實施的過程中，為了保障該付費方式能夠可持續的良性運行，避免實施過程中可能出現的醫療機構選擇輕癥病人住院、推諉重癥病人、組別高套和良性競爭不足等現象，醫保經辦機構應建立相應的G/DPG/DP監管考核應該是對G/DP試點G/DP實施的過程和結果進行的監督和管理。不僅監管結果，也監管過程，包括事前、事中、事后的全流程監管以及應用信息化手段進行的智能監管，有助于促進支付方式改革由一般性購買轉型為戰略性購買，最終實現“醫、患、保”三方和諧共贏。DRG/DIP付費體系的建立打下堅實的基礎。數據規模大、賦能渠道多、使用價值大、安全要求高等特點。國家醫保局針對充分挖掘醫保數據的巨大潛能價值做出了具體的工作指示，如下：智能BI智能BI1N（解決“散”的