無錫第四人民醫院影像科賀鋒彌漫性大B細胞淋巴瘤影像學診斷及療效評估作用彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估內容簡介1、DLBCL介紹-----（參照中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南2013版）2、影像新技術應用3、療效評估4、病例介紹5、總結彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估DLBCL的定義彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大，細胞體積大于正常淋巴細胞的兩倍。彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估未分類的:6%毛細胞白血病:0%脾邊緣區淋巴瘤:1%淋巴漿細胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴結邊緣區淋巴瘤:1%原發性中樞神經系統淋巴瘤:3%常見的B-非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估DLBCL的臨床特征

發生于任何年齡，高峰為50-70歲，男稍多于女淋巴結腫大。40%病變于結外，包括胃腸、皮膚、CN系統、軟組織和各臟器。多為臨床III-IV期預后與年齡、分期、風險分組、LDH等有關

分子學或免疫組化亞型與預后相關：GCB型預后好于非GCB。DLBCL可發生于任何年齡，但以老年人多見，中位發病年齡為60—65歲，男性稍多于女性。臨床上以迅速增大的無痛性腫塊為典型表現，約1／3患者伴有B癥狀(發熱、盜汗、體重減輕)。DLBCL可發生于淋巴結內或結外，約40％DLBCL原發于結外，主要是胃腸道，其他常見結外部位包括骨、睪丸、唾液腺、甲狀腺、皮膚等。彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估DLBCL

診斷典型的免疫表型：泛B細胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生發中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生發中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-診斷有賴于病理檢查

初次診斷推薦切除或部分切除活檢針刺活檢僅限于無法進行切除活檢時需聯合免疫組化、流式、PCR技術等免疫組化病理分型對臨床預后的指導意義仍有爭議彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估DLBCL的分期AnnArbor/Cotswords分期系統I期侵犯單個淋巴結區域(I)侵犯單個結外部位(IE)II期侵犯2個或2個以上淋巴結區域，但均在膈肌的同側(II)，可伴有同側的局限性結外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴結區域均有侵犯(III)，可伴有結外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或兩者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴結、脾臟和咽淋巴環之外，一個或多個器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結腫大等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估DLBCL的預后判斷國際預后指數(IPI)年齡調整的國際預后指數(AAIPI)風險分組風險數5年DFS5年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%風險分組風險數5年DFS5年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%年齡：>60歲體能狀態評分：2-4LDH：>正常值結外受累部位：>1個疾病分期：III或IV期

適用于年齡<60歲的患者體能狀態評分：2-4結外受累部位：>1個疾病分期：III或IV期

TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–94彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估DLBCL的治療前評估

病史體格檢查：一般狀況、行為狀態評分、全身淺表淋巴結、韋氏環、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態實驗室檢查：三大常規、肝腎功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白都應骨髓活檢及穿刺，以明確是否存在骨髓受侵。>1.6cm乙肝相關檢查、DNA拷貝，HIV。丙肝檢查只需高危患者中檢測影像學檢查所有患者做頸、胸部、腹部、盆腔CT。有條件做PET-CT。原發于鼻腔和韋氏環時做頭頸部CT胃腸道受侵時做胃腸鏡中樞神經受侵時做腰穿以及顱腦MRI（其中CT在所有檢查患者中所占比例約70%左右）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估淋巴瘤的影像學檢查手段1、X線攝片2、CT掃描3、B超4、淋巴管造影5、MRI6、PET-CT彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估影像學新技術在淋巴瘤診斷及治療中的應用CT“到目前為止，CT仍是淋巴瘤診斷及分期首選的影像學方法。對觀察淋巴結腫大或淋巴瘤浸潤實質和空腔臟器方面具有很高的敏感性與特異性。CT掃描常規包括頭頸、胸、腹及盆腔，一般需做增強掃描。可提高實質臟器如肝、脾、腎浸潤的敏感性和評價淋巴結受累情況的準確性”。（彭衛軍蔣朝霞復旦大學附屬腫瘤醫院影像中心第十一屆中國抗癌協會全國淋巴瘤學術大會2009年中國天津）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估療效評價淋巴瘤放療、化療后，CT復查可評價療效，明確淋巴結縮小的范圍和程度。特別是評價放療的效果，如果照射的范圍、劑量恰當，腫大的淋巴結明顯縮小或消失；而劑量不足，照射野范圍不夠，腫大淋巴結縮小不明顯；未被照射的區域，淋巴結無縮小或反而增大。因此，淋巴瘤治療后，除臨床癥狀、化驗指標改善外，CT隨訪是判定療效的重要客觀指標。需要注意的是，放化療后腫大淋巴結雖有縮小但仍超過正常大小，常規CT不易判斷系纖維化反應還是治療不徹底的結果（殘存），鑒別方法包括CT灌注成像、MRI功能成像、PET或手術活檢。據Castellino等報告，CT對霍奇金病（Hodgkin’sdiease,HD）淋巴結受浸潤情況的評價，其敏感性、特異性和準確性分別為65%、92%和87%，NHL為86%、75%和82%。目前CT衡量淋巴結腫大仍是以短徑的大小作為標準。按照不同部位其診斷閾值各異，對于未達到診斷閾值的淋巴結，需結合淋巴結數目、分布范圍考慮，并且注意隨訪觀察。彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估新技術簡介1CT灌注2MRI成像3

PET彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估CT灌注

CT灌注成像通過對血流量（bloodflow,BF）、血容量（bloodvolume,BV）、平均通過時間（meantransittime,MTT）和表面通透性(permeabilitysurface,PS)四參數的綜合研究，力求用量化方式反映腫瘤內部的血流特點和血管特性，以期鑒別腫瘤的良惡性，早期評價對腫瘤的療效，預測腫瘤的惡性程度及其轉歸等，其中BF和PS在腫瘤方面的應用價值最大。

淋巴瘤CT灌注值顯著高于其它惡性腫瘤所致的轉移性淋巴結,時間密度曲線強化峰值也顯著高于轉移淋巴結，且到達峰值時間明顯快于轉移淋巴結。CT灌注后期，造影劑緩慢退出，也間接說明淋巴瘤微血管密度顯著高于轉移淋巴結，供血血管雜亂不規則，呈廣泛吻合的血管網和血管池。臨床觀察顯示，多數病例病灶的血供與療效呈正相關。Dugdale等[4]研究CT灌注成像對淋巴瘤分級的價值，研究顯示CT灌注成像對淋巴瘤分級及治療療效的監測有一定作用，較常規CT具有明顯的優勢。彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）是繼CT之后的影像學新技術，它具有無X線輻射，可以任意層面的成像，成像參數多，能反映人體組織的病理、生理信息，軟組織對比分辨率高的優點。MRI在淋巴瘤的診斷中，尤其是對中樞神經系統和肌肉骨骼系統淋巴瘤，具有獨特的優越性。目前隨著MRI硬件、軟件的飛速發展，拓展了MRI臨床應用的范圍。包括特異性對比劑、DWI、磁共振灌注、血氧水平依賴對比增強技術、磁共振波譜成像（MRS）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估正電子發射型計算機斷層顯像（PositronEmissionTomography,PET）是目前最先進的核醫學顯像，是以計算機輔助顯示臟器內正電子核素分布斷層圖像，已廣泛應用在神經系統、心血管系統、腫瘤學及內分泌等系統，資料表明65%~80%應用于腫瘤的診斷、鑒別診斷、預后判斷和療效觀察。PET/CT的CT部分,不僅可以用于對PET所示病灶進行定位、衰減校正和周圍解剖結構的顯示，還可以發現PET沒有顯示的病灶和病變相關信息，提高診斷的準確度。

PET在淋巴瘤臨床方面的應用主要集中于腫瘤分期、對淋巴瘤惡性程度和預后的評價、治療后再分期、治療監測、對治療后殘留腫塊評價的作用和腫瘤綜合性分析等方面。PET對于淋巴瘤分期、再分期、療效評價，尤其是早期療效評價、放射性壞死以及腫瘤復發的鑒別、殘留腫塊的性質鑒別、預后評價方面的價值是肯定的；PET對腫瘤組織的高靈敏性和正確分期對正確治療方案的制訂具有較高的經濟效益比。彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估DLBCL的隨訪復查項目：血常規、肝腎功能、LDH、β2-MG、ECG、腹部B超、胸片或CT及其他必要檢查。

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內容：彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估療效標準非PET-CTPET-CT彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估非PET-CT治療反應體查淋巴結淋巴結腫塊骨髓*CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正常縮小75%以上正常或不確定PR正常正常正常陽性正常縮小50%以上縮小50%以上無關肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關復發或進展肝/脾增大，新病灶新發或增大新發或增大復發*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性或治療中有異常血象等臨床指征時才進行。--無論治療前病變范圍如何，治療后均需做胸腹盆腔CT。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估修正療效標準(含PET-CT)療效定義淋巴結腫大肝、脾骨髓CR完全緩解所有病灶的證據均消失1.治療前FDG高親和性或PET陽性；PET陰性的任何大小淋巴結；2.FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結節消失重復活檢結果陰性；如果形態學不能確診，需要免疫組化結果陰性PR部分緩解可測量病灶縮小，無新病灶6個最大病灶SPD縮小≥50%；其他結節大小未增加1.治療前FDG高親和性或PET陽性；原受累部位有1或多個PET陽性病灶2.FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示病灶縮小結節SPD（或單個結節最大橫徑）縮小≥50%；肝脾沒有增大如果治療前陽性，則不作為療效判斷標準；細胞類型應該明確SPD：最大垂直徑乘積之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估典型病例介紹彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估女性71歲，逐步出現右側無痛性突眼2月彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估該病人的體部CT增強掃描治療前彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估治療后CT增強掃描彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估男性，32歲，右眼外凸一月。右眼眶內彌漫性大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估眶淋巴瘤日常工作中常見，需要與其它病變鑒別診斷。CT掃描中，眶淋巴瘤特點為鑄型包繞鄰近結構并且通常沒有骨質破壞。75%的眶淋巴瘤患者同時有其他部位的淋巴瘤，所以通常需要進一步檢查其他部位（如頸部、胸腹部）。影像診斷不是總能很好的鑒別淋巴瘤和炎性假瘤，實驗性類固醇治療常常被應用。眶淋巴瘤對化療非常敏感。彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估女41歲（右扁桃體）大B細胞淋巴瘤。MRT1WI，T2WI，T2WI-SPAIR及MRT1增強彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估鼻腔彌漫性大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估男性，53歲,雙側腮腺區無痛性腫物7年，突然變大3月。雙側腮腺腺淋巴瘤（其特點為多發，腮腺下極分布為主，增強邊緣薄壁強化。實質部分增強早起強化顯著，頸部一般不伴腫大淋巴結，可以和多形性腺瘤及腺癌鑒別）。彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估左側頸部淋巴結濾泡型大B細胞淋巴瘤（血管包埋及漂浮征）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估男性23歲。縱隔NHL彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估女性62歲，右前胸壁隆起2周；胸壁軟組織大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發性肺淋巴瘤是一種罕見的結外淋巴瘤，占全部淋巴瘤的0.4％，占結外淋巴瘤的3.6％，絕大多數為非霍奇金淋巴瘤，其中多數為黏膜相關型淋巴瘤(MALT)，屬低度惡性B細胞性淋巴瘤。淋巴瘤主要侵犯肺的間質和支氣管黏膜下的組織。淋巴瘤可以侵犯支氣管壁，更傾向于侵犯管壁外的肺間質，因而支氣管腔保持通暢或僅有輕度狹窄。故可見支氣管充氣征，有助于和肺癌鑒別。

復習相關文獻，肺原發非霍奇金淋巴瘤影像表現多樣，根據其影像表現可以分為5型：結節腫塊型、肺炎肺泡型、間質型(支氣管血管-淋巴管型)、粟粒型(血行播散型)、混合型。本例屬肺炎肺泡型，影像表現為肺內單發或多發的斑片影或大葉實變影，強化明顯，可見“支氣管充氣征”。肺炎肺泡型需與大葉性或節段性肺炎鑒別，肺炎臨床上多有高熱，咯鐵銹色痰，抗炎治療病變短期內吸收。除此還應與肺泡細胞癌鑒別，兩者影像上有相似之處，尤其均可見“含氣支氣管征”，后者早期可無明顯癥狀，但隨著病情進展出現咳嗽、咯血等癥狀，但肺泡癌含氣支氣管多呈扭曲、不規則狹窄中斷等改變。

肺原發淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估男，72歲，體檢偶然發現右下肺病變。肺粘膜相關大B淋巴細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估術中所見：腫瘤位于右肺下葉背段，與胸壁緊密相連，右上葉后段亦有部分侵及，肋間附近亦有軟組織瘤體約2～3cm，一并切除。肺周圍淋巴結亦清掃。術后病人恢復良好，痊愈出院。病理：右下肺惡性淋巴瘤（B細胞型）免疫組化標記：（B2005-701）：CD45（﹢）,CD20﹢,CD3-,Vimentin-,SMA-,MC(-),CK(-),Syn(-)彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發肺淋巴瘤（多結節型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發肺淋巴瘤（結節腫塊型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發肺淋巴瘤（結節腫塊型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發肺淋巴瘤（肺炎型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發肺淋巴瘤（結節肺炎型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發肺淋巴瘤（肺炎型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估原發肺淋巴瘤（肺炎型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估大家看看這4張CT片，分別考慮什么診斷？圖1圖2圖3圖4彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估圖1：肺泡癌；圖2~4：淋巴瘤鑒別：彌漫性肺泡癌的臨床癥狀比較顯著，尤其是咳大量白色泡沫樣痰為特征。而淋巴瘤的臨床癥狀可相對較輕或無，影像表現廣泛而臨床癥狀不明顯是其特點。

結節影或腫塊影邊緣模糊，有毛玻璃樣影改變是淋巴瘤的一個特征。

淋巴瘤內的支氣管充氣征是擴張的，而肺泡細胞癌的支氣管呈“枯樹”樣改變。

由于淋巴瘤是低度惡性，發展較緩慢，縱隔內淋巴結腫大及胸腔積液較少見。

彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估肺原發性淋巴瘤是一種比較罕見的病變，可分為低度惡性的BALT淋巴瘤和惡性淋巴瘤，惡性淋巴瘤影像特征性不強，與細支氣管肺泡癌及繼發性淋巴瘤鑒別困難，但是BALT淋巴瘤還是具有較典型的臨床及影像表現：40歲以上，臨床癥狀輕微，出現肺內多發（單發）結節（實變影），病灶內出現空氣支氣管征，胸膜輕度累及或不累及（光滑胸膜面、葉間裂膨出）等典型影像表現，而抗炎及相關治療效果不佳時，同時病灶進展緩慢時要高度懷疑本病。總之，盡管肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤發病率低，但是當CT表現為實變影內見“支氣管充氣征”，或影像表現與臨床癥狀不符時，應考慮到該病可能，需及時行支氣管鏡或經皮肺活檢。

彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估胃彌漫大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估彌漫浸潤型原發大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估胃彌漫浸潤型原發大B細胞淋巴瘤C彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估節段型原發性胃淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估多結節型原發性胃淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估患者男性，58歲，平掃示胃底、胃體壁不規則彌漫性增厚，呈腦回樣改變（箭）；動脈期示腫塊輕度強化，其內見迂曲、柔軟走行的血管影，即“血管漂浮征”（箭）；門靜脈期、平衡期示腫塊持續輕度強化（箭）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估空腸非何杰金彌漫型大B細胞淋巴瘤（巨大潰瘍型）典型“臘腸征”彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估小腸淋巴瘤

彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估升結腸大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估脾臟淋巴瘤（多結節型）彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診