糖尿病的神經系統并發癥DM神經并發癥

糖尿病是由于各種原因造成的胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗引起的以糖代謝紊亂為主的疾病，嚴重時伴有脂肪、蛋白質、電解質及水等代謝紊亂。DM神經并發癥

典型的臨床特點：“三多一少”基本生化特征是持續性血糖升高；可引起多系統和器官的損害，其中常見的并發癥之一是神經系統損害發病率為4~6%；包括臨床下損害可高達90%。病變的基礎是廣泛的微血管和大血管病變。DM神經并發癥

【神經系統并發癥的特點】

累及部位廣：中樞至周圍神經系統；致殘和生活質量下降的最常見原因；神經系統病變可與糖尿病同時發生、也可為糖尿病的首發癥狀或發生在糖尿病控制良好的情況下；糖尿病的病程與嚴重程度無明顯的相關。DM神經并發癥

【發病機制】

確切的發病機制尚不完全清楚。可概括為代謝異常的直接損害和代謝異常引起的小血管病變。小血管病變的后果是供應營養的血管閉塞

神經營養障礙

神經細胞腫脹引起退行性變。關于代謝因素有以下學說。DM神經并發癥

一．山梨醇（多元醇）積聚學說：葡萄糖進入細胞后被醛糖還原酶還原為山梨醇，再被山梨醇脫氫酶氧化為果糖。當血糖升高時，神經細胞和雪旺氏細胞內的醛糖還原酶活性增強，因而山梨醇、果糖在神經細胞中大量堆積，導致細胞內滲透壓升高，細胞水腫、變性和壞死。DM神經并發癥二．肌醇缺乏學說：高血糖可競爭性抑制神經組織攝取肌醇，使神經組織肌醇濃度降低，導致神經傳導速度減慢。DM神經并發癥三．蛋白的非酶性糖化作用：葡萄糖通過非酶化作用使血紅蛋白及各種細胞內外的蛋白質糖化。神經組織的蛋白質糖基化后引起神經損傷和功能障礙。四．軸漿轉運損傷：最近的研究發現軸漿轉運的逆行傳導過程損傷是實驗性糖尿病最早的異常改變。DM神經并發癥

【病理】周圍神經：節段性脫髓鞘和軸索變性。神經束間的滋養小動脈管壁增厚、透明變性及管腔狹窄，糖原染色（+）物沉積。植物神經系統：內臟植物神經、交感神經節細胞和神經末梢，運動終板腫脹等。中樞神經系統。脊髓后根和后索變性等。DM神經并發癥【臨床表現】

一．周圍神經病

1．對稱性多發性周圍神經病最常見，占40%左右一般起病緩慢，通常為代謝異常所致遠端受累為主，下肢較上肢重，感覺較運動受累明顯，腱反射，植物神經障礙可分為感覺型、運動型及共濟失調型DM神經并發癥

感覺型（最多見）：首發癥狀通常是自發性疼痛，常局限在腿部，也有會陰部疼痛者，閃電樣或刀割樣，持續性或陣發性，夜間較重；也可表現為感覺異常如麻木或蟻走感。客觀感覺障礙的特點為雙側對稱性“手套”或“襪套”深淺感覺障礙，腱反射減低或消失。DM神經并發癥運動型：表現肌肉無力和萎縮，感覺障礙相對較輕。共濟失調型：走路踩棉花感、地不平等，常伴有營養障礙如足部潰瘍等。客觀體征可有深感覺障礙和腱反射減低等。DM神經并發癥2．非對稱性周圍神經病變：起病較急，多侵犯肢體近端，以運動障礙為主，常見部位是上肢的臂叢神經、正中神經、胸長神經及尺神經等；下肢的閉孔神經、坐骨神經及腓神經等，表現為肌肉無力或肌萎縮、疼痛。也可累及單個或多個顱神經，以III和VI受累最常見，表現為眼瞼下垂和眼球活動障礙等，顱神經麻痹多為急性起病，而且可反復發作。非對稱性周圍神經病變通常與血管機制有關。DM神經并發癥二．植物神經病變

80%左右的病人可有植物神經受累，臨床表現多種多樣，主要為以下幾種：

1．心血管系統：最常見的表現是直立性低血壓（臥立血壓相差30/20mmHg以上），特點是坐位或立位時頭暈或暈厥，可伴有心動過速，嚴重者心跳驟停或猝死。應注意與低血糖鑒別。DM神經并發癥2．胃腸道系統：食道及胃腸蠕動功能減低可引起腹脹、噯氣等胃部不適癥狀。也可有腹瀉或便溺，兩者通常交替出現，腹瀉多發生在夜間。3．膀胱功能障礙：最常見的是神經源性膀胱，約占20%~80%，排尿無力，殘余尿增多，尿潴留或尿失禁。由于殘余尿增多易反復出現泌尿系感染。DM神經并發癥4．陽痿：是導致器質性陽痿常見的原因之一，發生率約占男性病人的50%左右，為非糖尿病人的4~5倍，可以是植物神經障礙的唯一表現。發生陽痿的原因是腰骶部副交感神經受損所致。5．體溫調節和出汗異常：表現為四肢發冷，多汗或少汗，皮膚干燥等。DM神經并發癥三．脊髓病變發生率約為0.2%。臨床常見的表現為：

1．脊髓性共濟失調：又稱假性脊髓癆，主要累及脊髓后根和后索。表現為深感覺性共濟失調，走路不穩，夜間更明顯；走路踩棉花感。神經系統檢查可見Romberg氏征（+），雙下肢深感覺減退，腱反射減低。DM神經并發癥2．脊髓性肌萎縮綜合征：老年患者多見，病情進展緩慢，表現為近端肌群無力和萎縮。主要異常體征是肌肉萎縮和肌力減退，四肢腱反射減低，無感覺障礙，很難與進行性脊肌萎縮癥鑒別。3．肌萎縮側索硬化綜合征：與（2）不同的是伴有錐體束征。DM神經并發癥四．腦血管病腦卒中發生率比正常人群高2～4倍，42%的卒中病人有DM史，缺血性較出血性卒中多見，腔梗較大面積腦梗塞多見。

病理基礎：微小血管基底膜增厚；中小血管動脈硬化；大中血管動脈粥樣硬化；可繼發高血壓、高膽固醇血癥和高血脂等。DM神經并發癥腦梗塞的臨床表現

取決于受累血管的分布（頸內動脈系統和椎基底動脈系統），病理基礎有種族差異，如黑人后者受累多見。反復多發性腦梗塞還可導致假性球麻痹、血管性癡呆和帕金森綜合征等。DM神經并發癥

【診斷】一．糖尿病病史二．并發癥的臨床表現三．實驗室輔助檢查1．神經電生理檢查（1）肌電圖（EMG）：表現為神經原性損害。DM神經并發癥（2）神經傳導速度（NCV）：感覺和運動NCV減慢和波幅減低，前者提示髓鞘損害，后者提示軸索損害。可鑒別前角、神經根、神經叢、對稱性周圍神經和單神經損害。（3）SEP：周圍波幅減低后消失，中樞傳導時間延長等。DM神經并發癥2．膀胱測壓或B超：觀察殘余尿3．胃腸造影：觀察有無胃擴張、胃排空延長和和蠕動消失等。除外其它原因所致的胃腸功能障礙。4．頭顱CT和MRI檢查：明確診斷和發現臨床下病灶。腔隙性腦梗塞應作MRI檢查。