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冠心病介入治療

心內科

查房目標冠心病

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronaryheartdiseaseCHD)

概念什么是動脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累及彈力性動脈和彈力肌型動脈。動脈粥樣硬化疾病“現代文明病”愈演愈烈冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發病率:歐美極為常見，我國急劇↑，較20世紀50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2我國北方地區人群（25—64歲）冠心病事件的發病率為30-100例/10萬，南方地區為3-10例/10萬，死亡率北方地區為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬我國城市發病率：53.5%；農村發病率：40.4%性別差異大：男﹥女可防可控冠心病的易患因素或危險因素*年齡＞50歲；腦力勞動者多見*性別：男＞女*血脂異常*血壓升高*糖尿病及肥胖*A型性格

*遺傳

*吸煙*酗酒冠心病的易患因素或危險因素肥胖職業(勞累)冠心病的易患因素或危險因素冠心病的易患因素或危險因素臨床分型*無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）*心絞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型*心絞痛*心肌梗死冠心病★

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈的供血不足，導致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。心絞痛概念急性心肌梗死

是指冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導致心肌壞死。

概念一.病因和發病機制病因與發病機制最基本的原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛/心肌梗死心肌血氧供應暫時減少/心肌血氧供應持續減少1小時以上二.臨床表現心絞痛的臨床表現疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內側達無名指和小指或整個左上肢疼痛。疼痛的性質：常有壓迫、緊縮、燒灼感。疼痛發作誘因：多于體力勞動或情緒激動時誘發疼痛持續時間：一般為3—5分鐘，嚴重者可達10—15分鐘。疼痛緩解方式：停止活動后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數分鐘內緩解。心肌梗塞的臨床表現１.

胸骨后或心前區劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續半小時以上，經休息和含服硝酸甘油不能緩解。２.

呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰、多汗、脈搏細微。３.

皮膚濕冷、灰白、重病病容。４.

大約十分之一的病人的唯一表現是暈厥或休克。

是最嚴重的癥狀常發生在起病后數小時～1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。7.心律失常8.低血壓或休克9.心力衰竭5.全身癥狀：體溫多在38℃左右6.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛ECG

心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發作時：心電圖ST段及T波缺血性改變，

ST段壓低，T波低平或倒置。心肌梗死動態改變

正常急性期特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置三診斷心絞痛：典型癥狀＋檢查＋易患因素心肌梗死診斷典型的臨床表現＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定四、治療要點2、一般治療：休息、吸氧、監護。3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。4、對癥（1）心衰：24小時內不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規處理。5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物低分子肝素7、他汀類藥物，8、?受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑冠心病的介入治療方法

冠狀動脈介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是目前及將來一段時間內冠狀動脈性疾病最重要的治療手段之一。發展史冠狀動脈解剖及變異冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈CoronaryArteriesRight

CoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCuspsCoronaryArteriesPosteriorView

CoronarySinusRightCoronaryArteryPosteriorDescendingArteryCopyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA)

左主干(LeftMain

Coronary

Artery,LM)

左前降支(LeftAnteriorDescendingBranches,LAD)

對角支(DiagonalBranches,D)

前間隔支（AnteriorSeptalBranches)

右室前支(Rightanteriorventricularbranches)

左圓錐支(LeftCorusArtery,LCA)

回旋支(LeftCircumflexBranches,LCX)

鈍緣支(ObtuseMarginalBranches,OM)

左室前支(Leftanteriorventricularbranches)

左室后支(Leftposteriorventricularbranches)

左房支(Leftauticularbranches)右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,LCA)右圓錐支(RightCorusArtery,CA)銳緣支(MarginalMarginalBranches,AM)后降支(PosteriorDescendingBranches,PDA)左室后支(PosteriorBranchesofLeftVentricular,PL)冠狀動脈的優勢型右優勢85%

左優勢5%

均衡型10%LeftCoronarySystemRightCoronarySystemRCAresemblesletter“C”RCAresemblesletter“L”血管入路與方法股動脈；管徑粗、操作簡便、不易固定。橈動脈：管徑小、操作較困難、易固定。

患者經橈動脈與股動脈途徑植入支架的對比研究介入治療經歷的三個階段

PTCAPTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflatedPTCAExpandedstent

SchneiderSelf-ExpandingWallstentACS/GuidantMulti-LinkScimed/BostonScientificNIRJ&JPalmaz-SchatzCookGRIIMedtronicWiktorAVEGFX2WireCoilStentsModularStentsTubularSlottedStentsWireMeshStent冠造示：右冠99％狹窄導入球囊行預擴張植入支架

StentPlacementStentDeliveryandExpansion冠狀動脈內支架

IntroducersheathislikealargeIVwhichallowscontrolledaccesstothebody.Dilatoroffersminimaltraumatothevessel.Hemostasisvalvepreventsexcessivebloodloss.

DilatorHemostasisvalveTheProcedure