急性心梗病歷討論歡迎參加本次關(guān)于急性心肌梗死病歷討論的課程。我們將深入探討診斷、治療和管理的關(guān)鍵方面。課程大綱1定義與機(jī)制探討急性心肌梗死的定義和發(fā)病機(jī)制。2臨床表現(xiàn)與診斷分析臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法。3治療與管理討論急性期處理、藥物治療和介入治療。4預(yù)防與康復(fù)探討預(yù)防措施、康復(fù)管理和最新進(jìn)展。急性心肌梗死的定義心肌壞死由于持續(xù)的急性缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。臨床證據(jù)需要有癥狀、心電圖改變、生物標(biāo)志物升高等證據(jù)。動(dòng)態(tài)過程強(qiáng)調(diào)心肌梗死是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的病理過程。急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制斑塊破裂冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕。血栓形成血小板聚集和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活。血管閉塞冠狀動(dòng)脈完全或部分閉塞。心肌缺血持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)胸痛典型表現(xiàn)為持續(xù)性、壓榨性胸痛，可放射至左臂或下頜。冷汗常伴有大量冷汗，皮膚濕冷。惡心嘔吐可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀。呼吸困難常見氣短、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床癥狀典型的缺血性胸痛持續(xù)20分鐘以上。2心電圖改變新發(fā)的ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。3生物標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶顯著升高。4影像學(xué)證據(jù)新發(fā)的心肌運(yùn)動(dòng)異常或心肌存活性喪失。心電圖診斷特點(diǎn)ST段抬高型兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV鏡像ST段壓低病理性Q波形成非ST段抬高型ST段壓低≥0.05mVT波倒置無病理性Q波心肌酶譜變化規(guī)律1肌鈣蛋白2-4小時(shí)開始升高，7-14天恢復(fù)正常。最敏感和特異。2肌酸激酶4-8小時(shí)開始升高，峰值在24小時(shí)，3-4天恢復(fù)正常。3乳酸脫氫酶24-48小時(shí)開始升高，峰值在3-6天，7-14天恢復(fù)正常。急性心肌梗死的分型11型：自發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件22型：供需失衡導(dǎo)致的缺血33型：心源性猝死44型：與PCI相關(guān)55型：與CABG相關(guān)STEMI和NSTEMI的區(qū)別ST段抬高型心肌梗死(STEMI)完全閉塞性血栓心電圖ST段抬高需要緊急再灌注治療非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)部分閉塞性血栓心電圖ST段壓低或T波改變需要早期保守或侵入性策略心肌梗死的并發(fā)癥心律失常室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、房顫等。心力衰竭急性左心衰竭、心源性休克。機(jī)械并發(fā)癥心室破裂、乳頭肌斷裂、心室間隔穿孔。血栓栓塞心室血栓形成、體循環(huán)栓塞。急性期處理原則1快速評(píng)估迅速確診，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。2緩解癥狀給予嗎啡、硝酸酯類藥物緩解疼痛。3抗血小板治療立即給予阿司匹林、氯吡格雷等。4再灌注治療根據(jù)情況選擇溶栓或直接PCI。急性期藥物治療抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。抗凝藥物普通肝素、低分子肝素。他汀類藥物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾。溶栓治療適應(yīng)證發(fā)病12小時(shí)內(nèi)癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者。無禁忌證無活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓等禁忌證。無法及時(shí)PCI首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間預(yù)計(jì)超過120分鐘。高危患者前壁大面積心肌梗死或合并心源性休克。急診PCI的適應(yīng)證1發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI首選治療方式，尤其是大面積心肌梗死。2溶栓治療失敗溶栓后90分鐘ST段回落不足50%。3心源性休克發(fā)病18小時(shí)內(nèi)的心源性休克患者。4持續(xù)性心肌缺血發(fā)病12-24小時(shí)仍有持續(xù)性缺血證據(jù)。抗栓治療原則抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑持續(xù)12個(gè)月以上抗凝治療普通肝素或低分子肝素根據(jù)患者情況和治療策略選擇監(jiān)測(cè)凝血功能抗心律失常治療室性心動(dòng)過速胺碘酮、利多卡因，必要時(shí)電復(fù)律。心室顫動(dòng)立即電除顫，胸外按壓，腎上腺素。房顫β受體阻滯劑，必要時(shí)電復(fù)律。心動(dòng)過緩阿托品，必要時(shí)臨時(shí)起搏。急性期護(hù)理要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。氧療保持血氧飽和度>95%。疼痛管理評(píng)估疼痛，及時(shí)給予止痛藥物。飲食指導(dǎo)低鹽低脂飲食，控制進(jìn)食量。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證急性冠脈綜合征STEMI和高危NSTEMI患者。穩(wěn)定型心絞痛藥物治療效果不佳或高危患者。心肌缺血評(píng)估非侵入性檢查結(jié)果陽性或不確定。心臟術(shù)前評(píng)估如瓣膜手術(shù)前冠脈狀態(tài)評(píng)估。介入治療的時(shí)機(jī)選擇1緊急PCISTEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張<90分鐘。2早期侵入性策略高危NSTEMI患者，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠脈造影。3選擇性侵入性策略低危NSTEMI患者，24-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠脈造影。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療血管通路選擇優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈通路。病變?cè)u(píng)估確定靶血管和病變特征。預(yù)擴(kuò)張必要時(shí)進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張。支架植入選擇合適尺寸的藥物洗脫支架。后擴(kuò)張確保支架充分貼壁。外科冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)適應(yīng)證左主干病變、三支血管病變、PCI失敗或并發(fā)癥。手術(shù)方式體外循環(huán)下或不停跳搭橋。橋血管選擇內(nèi)乳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、大隱靜脈。術(shù)后管理抗凝、抗血小板、疼痛控制、傷口護(hù)理。康復(fù)期管理運(yùn)動(dòng)康復(fù)循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。飲食管理地中海飲食，控制總熱量和脂肪攝入。心理干預(yù)緩解焦慮抑郁，提高生活質(zhì)量。藥物治療長(zhǎng)期服用抗血小板、他汀類等藥物。心肌梗死的預(yù)防1控制危險(xiǎn)因素戒煙、控制血壓、血脂和血糖。2健康生活方式合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)、減輕體重。3藥物預(yù)防高危人群使用阿司匹林、他汀類藥物。4定期體檢早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)冠心病。診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷發(fā)展11971年WHO標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)臨床癥狀、心電圖和酶學(xué)變化。22000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)引入心肌肌鈣蛋白作為生物標(biāo)志物。32007年通用定義提出心肌梗死的5種類型。42018年第四次通用定義進(jìn)一步細(xì)化分類，強(qiáng)調(diào)影像學(xué)證據(jù)。急性心梗診治的新進(jìn)展診斷技術(shù)高敏心肌肌鈣蛋白檢測(cè)心臟磁共振成像冠狀動(dòng)脈CT血管造影治療策略完全血運(yùn)重建策略抗血小板治療個(gè)體化干細(xì)胞治療存在的挑戰(zhàn)與思考早期識(shí)別與預(yù)警如何提高院前急性心梗的識(shí)別率？再灌注時(shí)間窗如何縮短首次醫(yī)療接觸至再灌注時(shí)間？遠(yuǎn)程心電圖傳輸如何推廣遠(yuǎn)程心電圖會(huì)診系統(tǒng)？個(gè)體化治療如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，提高治療效果？疑難病例討論復(fù)雜病變PCI討論左主干分叉病變的介入治療策略。心源性休克分析EC