動脈粥樣硬化

(atherosclerosis，AS)

皖南醫學院蔚有權WeiYQ,MSWanNanMedicalCollege概念definitionofAS

是血細胞、紊亂血流和血管壁之間的動態相互作用的結果，是一種以高度特異性的血細胞分子反應為特征的炎癥進程好發部位location分支、分叉和彎曲處這些部位可引起血流及其動力學的改變Thecauseofatherosclerosisstill

remainsunknown!危險因素

riskfactorsofAS高脂血癥最危險

TC↑TG↑LDL↑VLDL↑HDL↓高血壓BP＞160/95mmHg糖尿病高胰島素血癥年齡多見于40歲以上的中老年人性別男∶女=2∶1；絕經期婦女風險↑

吸煙與每日吸煙的支數成正比其他肥胖、口服避孕藥、高尿酸血癥等發病機制

mechanismofAS脂質浸潤說認為AS病灶的形成是血管壁對血漿中浸入的脂質的一種反應性病變血栓形成說認為AS的形成是由于局部附壁血栓嵌入內膜的結果損傷反應說

這一理論提出內皮功能下降是AS形成的第一步，認為AS實質上是一種炎癥過程。內皮功能障礙的特點：?內皮對脂蛋白和其他血漿成分的通透性增加內皮黏附因子的表達增加白細胞粘附因子表達增加白細胞遷移至血管壁

評價實質上，上述三種學說是AS發生發展的不同過程。AS的發生是各種因素和細胞成分間相互影響的瀑布式的發展過程病理生理

physiopathologyofAS脂質條紋病變纖維斑塊病變復合病變NORMALARTERYWALLContractilevascularsmoothmusclecellsEndothelialcellslipidEARLYATHEROSCLEROSISlipidEARLYATHEROSCLEROSIS5Monocytesmigrateintointima,differentiateintomacrophagesandingestlipidtoformfoamcells6CytokinesandgrowthfactorsproducedbyactivatedmacrophagesinducesmoothmusclecellmigrationintotheintimaMigratingsmoothmusclecellschangefromcontractiletorepairphenotype1．主動脈內膜呈不均勻的增厚，在最厚的部分可見：

a.表層為增生的內皮細胞及纖維帽

b.纖維帽為大量泡沫細胞

c.無結構的物質2．在內膜最厚處動脈中層稍薄（壓迫性萎縮）3．動脈外膜無明顯病變纖維斑塊病變復合病變心肌內有大小不等，形態不規則的梗死區，梗死區內心肌細胞大部消失，有較多纖維母細胞、巨噬細胞及少量炎細胞浸潤。

PATHOGENESISOFATHEROGENESISmodifiedlipidaccumulationendothelialactivationinflammatorycellmigrationinflammatorycellactivationVSMCrecruitment

matrixsynthesis

fibrouscapformation分期和分類無癥狀期或稱隱匿期缺血期壞死期纖維化期臨床表現一般表現各主要動脈粥樣硬化的表現主動脈：動脈瘤冠狀動脈：心絞痛腦動脈：眩暈、腦血管意外腎動脈：高血壓腸系膜動脈：劇烈腹痛四肢動脈：間歇性跛行實驗室檢查血脂X線Doppler超聲其他：ECG、SPECT、CT、MRI診斷和鑒別診斷血脂檢查、動脈造影其他原因防治

preventionandtherapy一、一般措施

generalmethods情緒飲食鍛煉戒煙限酒二、藥物治療

drugtherapy（一）血管擴張藥

vasodilator

硝酸酯類（如硝酸甘油、消心痛）·

為血管平滑肌細胞提供外源性NO·

擴張血管，重新分配心肌血流·

降低心肌耗氧量

（二）調脂藥

cholesterol-regulatingdrugs分類依據：降低膽固醇（TC,LDL,VLDL）還是甘油三酯（TG）1.主要降低膽固醇的藥物羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑-----他汀類

“他汀革命”：多重作用（降脂、降壓、改善血管重構等保護作用）能改善內皮細胞功能、抑制炎癥反應、穩定斑塊。阿托伐他汀（立普妥）、普伐他汀（來適可）2.主要降低甘油三酯的藥物氯貝丁酯類：↓↓TG、↓TC同類藥：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特煙酸類肝功能損害3.僅降膽固醇的藥物4.僅降甘油三酯的藥物糖酐酯：作用較弱（三）、抗血小板藥物

anti-platelets1.阿司匹林

aspirin2.ADP受體拮抗劑抑制ADP受體誘導的纖維蛋白原和血小板GPIIb/IIIa受體的結合，抑制血小板聚集作用強于阿司匹林。藥物起效慢，48~72小時起效，停藥1周后作用消失。代表藥有噻氯吡啶（ticlopidine,抵克力得）、氯吡格雷（clopidogrel,波立維）。臨床研究證實ADP受體拮抗劑與阿司匹林比較有微弱優勢，但價格昂貴。3.血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板GPIIb/IIIa是血小板上的纖維蛋白原受體，纖維蛋白原作為橋與血小板GPIIb/IIIa受體交互連接，使血小板聚集。GPIIb/IIIa受體拮抗劑與纖維蛋白原發生競爭，從而干擾血小板聚集。在國內應用較少。常用藥物有阿昔單抗、替羅非班、埃替巴肽。

（四）溶栓治療對動脈內形成血栓導致管腔狹窄或阻塞者,可用溶解血栓制劑,繼而用抗凝藥盡早使用：6小時內最佳制劑：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA)（五）抗凝治療對UA患者應常規使用肝素。肝素的抗凝作用在于改變抗凝血酶III的構型，抑制凝血酶的生成和活性。劑型有普通肝素：首次負荷量5000u靜脈注射，繼以500~1000u/h持續靜脈滴注48h，使