腎衰幻燈片醫學知識宣講掌握其臨床表現、診斷與鑒別診斷熟悉本病的實驗室檢查及治療原則了解本病的概述、病因和發病機制概述各種慢性的腎臟疾病導致腎單位嚴重破壞、腎實質毀損，腎功能減退以至衰竭臨床表現：代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡失衡引起的各系統損害的嚴重臨床綜合征終末期腎病（ESRD）-尿毒癥慢性腎臟病（CKD）

①腎臟損傷≥3個月,伴或不伴GFR下降，臨床上為腎臟病理檢查異常或腎臟損傷②GFR≤60ml/min·1.73m2,不少于3個月病因病因：各種原發性或繼發性的腎臟疾病持續發展，腎實質進行性損壞，最后導致腎功能衰竭繼發性腎臟病-糖尿病腎病狼瘡腎炎高血壓腎小球動脈硬化腎小管間質病變腎血管病變遺傳性腎病我國以慢性腎小球腎炎（IgA腎病）最多見

發病機制慢性腎衰進行性惡化的機制腎小球高濾過學說健存腎小球血液動力學改變，殘存腎小球代償性的高灌注、高壓力、高濾過；內皮細胞腫脹與皺縮→微血栓→腎小球硬化腎小管高代謝腎組織上皮細胞表型轉化學說脂質代謝紊亂細胞因子和生長因子的作用尿毒癥癥狀的發病機制尿毒癥毒素說：清除功能下降；多種物質的水平高。大、中、小分子物質(分子量<500D、500-5000D、>5000D)。小分子物質：尿素分解產物-氰酸鹽、胍類中分子物質：多肽類物質過多，與代謝性腦病、內分泌紊亂、細胞免疫紊亂有關。如甲狀旁腺激素；大分子物質：核糖核酸酶、β-MG溶菌酶矯枉失衡學說：機體為了矯正內環境的不平衡，增加產生某些物質，結果造成新的不平衡。甲狀旁腺素分泌增加—腎性骨病、周圍神經病變、轉移性鈣化等。體液因子、營養素缺乏學說腎臟分泌的激素（促紅細胞生成素、骨化三醇）營養素缺乏或不能利用-蛋白質、熱量、維生素、微量元素［臨床表現］水、電解質及酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：酸性代謝產物潴留及碳酸氫鹽重吸收障礙、腎小管排氫離子減少和造氨能力下降，表現為乏力，反應遲鈍、呼吸深大等水鈉代謝紊亂：水鈉潴留-水腫低鈉血癥鉀代謝紊亂：可低鉀晚期高鉀鈣磷代謝紊亂：鈣缺乏和磷過多，在GFR<60ml/min·1.73m2時出現高磷血癥、低鈣血癥→腎性骨病鎂代謝紊亂各系統表現心血管系統：最常見死亡原因；中度以上高血壓→心功能不全；尿毒癥性心肌病或心包病變、動脈粥樣硬化消化系統：惡心、嘔吐、食欲下降，易發生消化道炎癥，潰瘍病及出血。神經系統：疲乏、失眠、記憶力下降、性格改變、精神異常、神經肌肉興奮性增加、周圍神經病變（感覺神經更明顯）。血液系統：EPO減少紅細胞生長抑制因子、紅細胞壽命縮短、營養不良→貧血，血小板功能異常→有出血傾向，白細胞功能（趨化性、活性）受損→感染呼吸系統：體液過多、酸中毒→過度換氣、呼吸困難，肺炎、胸膜炎等其他：皮膚-瘙癢、尿毒癥面容腎性骨病-骨痛、骨折、縮短；腕管綜合征實驗室和其他檢查尿液：蛋白、管型、滲透壓降低、比重-等張尿(1.010左右)血常規：-正紅細胞性貧血生化分析

-尿素氮、肌酐升高，血漿白旦白下降

-血氣分析-二氧化碳結合力下降電解質-低血鈣、高血磷、血鉀、血鈉改變腎功能檢查-內生肌酐清除率、腎小管濃縮稀釋功能下降、腎血流量及腎圖其他：雙腎CT、B超等診斷和鑒別診斷診斷：根據病史、臨床癥狀，實驗室檢查作出，包括基礎疾病和腎功能不全程度的診斷；注意有無促使其惡化的因素鑒別診斷：全身各系統癥狀，檢查腎功能有助于與其他疾病的鑒別慢性腎衰并急性腎衰與慢性腎衰所致尿毒癥腎功能不全的分期表35-11.按內生肌酐清除率分期腎功能不全代償期：內生肌酐清除率（Ccr）50-80ml/min.1.73m3

血肌酐正常133-177μmol/L但腎單位>50%無癥狀腎功能不全失代償期：（氮質血癥期）內生肌酐清除率Ccr25∽50ml/min.1.73m3

血肌酐高于正常值177∽422μmol/L臨床上出現癥狀。腎功能衰竭期（尿毒癥期）Ccr10-25ml/min.1.73m3

血肌酐442∽707μmol/L臨床上出現明顯的癥狀腎功能衰竭終末期（尿毒癥晚期）

-Ccr<10ml/min.1.73m3

-血肌酐>707μmol/L酸中毒癥狀明顯，各種尿毒癥癥狀嚴重2.按慢性腎臟病(CKD)分期1期:腎損傷，腎小球濾過率正常或增加,GFR≥90ml/min/1.73m22期:腎損傷，腎小球濾過率輕度下降,GFR60~89ml/min/1.73m23期:GFR中度下降,GFR30~59ml/min/1.73m24期:GFR重度下降,GFR15~29ml/min/1.73m25期:腎衰竭,GFR<15ml/min/1.73m2［治療］一、延緩慢性腎衰進展的措施：基本原則-治療基礎疾病和消除腎衰惡化危險因子保護殘存腎功能。一級預防二級預防1.積極控制高血壓目標120-130/75-80mmHg2.嚴格控制血糖3.控制蛋白尿4.

營養療法：低蛋白飲食緩解腎小球硬化CKD3-4期低蛋白飲食和低鹽、低脂飲食：

0.6-0.8g/kg.d蛋白，高血壓鈉鹽<2.4g膽固醇<200mg,鉀2-4g,磷0.8-1g避免含磷高的食物碳水化合物占總熱量50-60%維生素B、C、葉酸5.ACEI與ARB：-擴張出球小動脈降低高濾過，減輕蛋白尿；抗氧化減輕腎小球基底膜損害。血管緊張素轉換酶抑制劑（血肌酐>350μmol/L時不用）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑6.其他：減輕腎小管高代謝、高脂血癥、尿毒癥毒素蓄積等-糾正水電解質平衡失調和酸中毒：①代謝性酸中毒：二氧化碳結合力低于正常，可口服補堿，<13mmol/L應靜脈補堿②水、鈉失衡：入水量500ml加前一天顯性失水量;鈉鹽6-8g/d,水鈉潴留2-3g/d使用利尿劑③低鉀血癥、高鉀血癥：低鉀-補充10%氯化鉀高鉀-可靜脈補堿袢利尿劑葡萄糖酸鈣靜注胰島素加葡萄糖液靜滴(1u:3-5g)，緊急時鉀離子>6.5mmol/L應透析。-控制高血壓：鈣離子拮抗劑、α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑等二、CRF的非透析治療-糾正貧血：應用人紅細胞生成素(EPO)，靶目標值是Hct33-36%,Hb110g/L,維持劑量不同。不良反應-高血壓、高血鉀、高凝狀態；鐵缺乏時，應補充鐵劑-治療低血鈣和高血磷與腎性骨病：補充鈣劑、活性維生素D3，GFR<30ml/(min.1.73m2)時，限制磷攝入，聯合磷結合劑-口服碳酸鈣。嚴重高磷血癥或鈣磷乘積升高（>65mg/dl）,改服氫氧化鋁防治感染：選用敏感抗生素高脂血癥治療吸附劑治療：氧化淀粉、活性炭-結合腸道內的尿素隨糞便排出；導瀉療法-大黃制劑、甘露醇其他-糖尿病患者、高尿酸血癥、皮膚瘙癢對癥處理三、腎臟替代療法透析療法：包括血液透析和腹膜透析。目的：延長生命、急性加重因素患者渡過危險期、腎移植術前準備和術后排斥反應的保證措施。指標有7點腎移植：新型免疫抑制劑-環孢素A、驍悉等.透析治療指標血肌酐≥707.2μmol/L尿素氮≥28.6mmol/L高血鉀癥代謝性酸中毒尿毒癥癥狀水潴留-浮腫、血壓高、高容量心力衰竭并發癥-貧血、心包炎、腎性骨病等血液透析部分替代腎臟功能無絕對禁忌癥相對禁忌癥：年齡過大和過小惡性腫瘤慢性肝病、休克、心功能不穩出血傾向精神異常不合作者腹膜透析應用人體的腹膜作為透析膜-適應癥-老年、血流動力學不穩定、血壓下降、心力衰竭、有出血傾向者、血透技術及設備欠缺的醫院

-禁忌癥-有廣泛腸粘連病例患者，男性，34歲，雙下肢水腫伴厭食、乏力2個月，加重伴呼吸困難3天。2個月前無明顯誘因出現雙下肢水腫伴厭食、乏力，未予特殊檢查及治療。3天前因感冒后上述癥狀加重伴夜間陣發性呼吸困難，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，偶有頭痛，無肉眼血尿，無夜尿增多。既往史：10年前患腎小球腎炎，治療后好轉，因無臨床癥狀未進行常規復查。家族中無類似疾病者。查體：體溫36.8℃,血壓150/90mmHg,瞼結膜及口唇略蒼白,心界正常,心臟聽診無明顯異常,