2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項目實(shí)施方案為做好我縣2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。一、服務(wù)對象及工作目標(biāo)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。完成縣衛(wèi)健委下達(dá)目標(biāo)任務(wù)數(shù)，2型糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，血糖控制率達(dá)到40%以上。二、服務(wù)內(nèi)容(一)篩查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定篩查工作方案，完善篩查工作記錄，對篩查發(fā)現(xiàn)的空腹血糖值異常人員，進(jìn)行針對性的處置，及時發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmo1/L或血糖≤3.9mmo1/L;收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg;意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續(xù)性心動過速(心率超過100次/分鐘);體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動脈搏動。(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。(5)了解患者服藥情況。(三)分類干預(yù)(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.Ommol/L)，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。(2)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。(四)健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、工作要求(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。(二)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。(四)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。(五)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。(六)每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、執(zhí)行時間xx