醫療美容行業手術風險告知免責協議合同編號：__________甲方（醫療機構名稱）：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯系方式：____________________乙方（患者姓名）：____________________身份證號：____________________聯系方式：____________________地址：____________________一、前言本《醫療美容行業手術風險告知免責協議》（以下簡稱“本協議”）旨在明確甲乙雙方在醫療美容手術過程中的權利和義務，以及相關的風險告知和免責事項。甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，經充分協商，達成如下協議。二、定義與解釋1.“醫療美容手術”指運用手術、藥物、醫療器械以及其他具有創傷性或者侵入性的醫學技術方法對人的容貌和人體各部位形態進行的修復與再塑。2.“手術風險”指在醫療美容手術過程中可能出現的各種不確定因素，包括但不限于手術并發癥、感染、出血、麻醉意外等。3.“不可抗力”指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰爭、行為等。三、患者基本信息1.乙方姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、聯系地址等個人信息。2.乙方應如實提供上述信息，并保證其真實性和準確性。若因乙方提供的信息不實或不準確而導致的任何后果，由乙方自行承擔。四、醫療美容項目信息1.乙方擬接受的醫療美容項目名稱、項目內容、預期效果等詳細信息。2.甲方應向乙方詳細說明該醫療美容項目的具體情況，包括手術過程、術后護理、可能出現的風險等。五、手術風險告知（一）一般手術風險1.感染風險：手術過程中及術后可能發生感染，導致傷口愈合不良、局部紅腫、疼痛等癥狀，嚴重時可能引起全身性感染。2.出血風險：手術中可能出現出血，嚴重時可能需要輸血或進行二次手術止血。3.麻醉風險：麻醉過程中可能出現過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。4.瘢痕形成風險：手術后傷口可能形成瘢痕，影響美觀，且瘢痕的形成程度與個體體質有關。5.手術效果不理想風險：手術結果可能無法達到乙方預期的效果，如形態不滿意、不對稱等。（二）特定手術風險1.眼部整形手術風險：可能出現雙眼皮不對稱、眼瞼下垂、眼內感染等并發癥。2.鼻部整形手術風險：可能出現鼻梁歪斜、鼻頭變形、鼻出血、呼吸不暢等問題。3.胸部整形手術風險：如隆胸手術可能出現假體移位、包膜攣縮、感染等；乳房縮小手術可能影響哺乳功能。4.吸脂手術風險：可能出現皮膚凹凸不平、脂肪栓塞、局部感覺異常等情況。5.面部除皺手術風險：可能出現面部表情不自然、皮膚壞死、神經損傷等并發癥。甲方應向乙方詳細說明上述手術風險，并以書面形式告知乙方。乙方應認真閱讀并理解相關內容。六、患者知情同意（一）風險理解1.乙方已充分了解上述手術風險，并認識到手術風險的存在是不可完全避免的。2.甲方已向乙方詳細解釋了手術風險的性質、發生概率、可能的后果以及相應的處理措施，乙方表示理解和接受。（二）自愿選擇1.乙方在充分了解手術風險的基礎上，自愿選擇接受該醫療美容手術。2.乙方明白該手術是基于美容目的，而非治療疾病，且手術效果存在一定的不確定性。3.乙方同意承擔手術風險可能帶來的后果，并放棄因手術風險而向甲方提出的任何不合理的索賠要求。七、醫療機構的責任與義務（一）醫療服務提供1.甲方應按照國家相關法律法規和醫療行業規范，為乙方提供高質量的醫療美容服務。2.甲方應安排具有相應資質和經驗的醫務人員為乙方進行手術，并保證手術操作符合規范要求。3.甲方應根據乙方的具體情況，制定個性化的手術方案，并在手術前向乙方詳細說明。（二）安全保障措施1.甲方應采取必要的安全保障措施，保證手術環境的衛生和安全，避免交叉感染。2.甲方應配備必要的醫療設備和藥品，以應對手術過程中可能出現的緊急情況。3.甲方應建立完善的術后護理制度，為乙方提供及時、有效的術后護理服務。八、患者的責任與義務（一）如實告知健康狀況1.乙方應如實向甲方告知自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、家族病史等。2.乙方應在手術前按照甲方的要求進行各項檢查，如血常規、心電圖、肝腎功能等，以保證身體狀況適合進行手術。3.若乙方隱瞞或謊報健康狀況，導致手術風險增加或出現不良后果，由乙方自行承擔責任。（二）遵守醫囑1.乙方應嚴格按照甲方的醫囑進行術前準備和術后護理，如禁食、禁水、按時服藥、定期復查等。2.乙方應遵守甲方的住院規定和術后注意事項，如保持傷口清潔、避免劇烈運動、戒煙戒酒等。3.若乙方不遵守醫囑，導致手術效果不佳或出現并發癥，由乙方自行承擔責任。九、免責條款（一）正常風險免責1.對于因手術風險而導致的乙方身體損傷、并發癥或其他不良后果，只要甲方在手術過程中遵守了國家相關法律法規和醫療行業規范，采取了合理的預防和處理措施，甲方不承擔賠償責任。2.乙方同意，在手術風險不可避免地發生時，甲方有權根據實際情況采取相應的治療措施，乙方應予以配合。（二）不可抗力免責1.若因不可抗力事件導致甲方無法履行本協議約定的義務，甲方不承擔違約責任，但應及時通知乙方，并在不可抗力事件結束后盡快恢復履行義務。2.不可抗力事件發生后，甲乙雙方應共同協商，尋求合理的解決方案，以減少雙方的損失。十、爭議解決（一）協商解決1.本協議的履行過程中，若甲乙雙方發生爭議，應首先通過友好協商解決。2.協商應在一方提出書面協商請求后的[具體天數]日內進行，協商地點為甲方所在地。3.若協商不成，雙方可共同委托第三方進行調解，調解費用由雙方共同承擔。（二）仲裁或訴訟1.若協商或調解不成，甲乙雙方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.本協議的簽訂地為甲方所在地，本協議的履行地為乙方接受手術的醫療機構所在地。3.本協議的解釋和執行均適用[具體法律]法律。十一、協議的變更與終止1.本協議的任何變更或補充需經甲乙雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。2.若乙方在手術前決定放棄手術或因其他原因無法進行手術，乙方應及時通知甲方，本協議自動終止。3.若乙方在手術后違反本協議的約定，甲方有權終止本協議，并要求乙方承擔相應的違約責任。十二、法律適用與管轄1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律]法律。2.甲乙雙方在本協議履行過程中發生的爭議，應由雙方協商解決；協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。十三、其他條款（一）通知與送達1.甲乙雙方在本協議履行過程中，如需向對方發出通知或文件，應以書面形式通過掛號信、快遞或郵件等方式送達對方的聯系地址或電子郵箱。2.通知或文件的送達時間以對方簽收或系統顯示的送達時間為準。若因對方提供的聯系地址或電子郵箱不準確或變更后未及時通知對方而導致通知或文件無法送達的，由對方承擔相應的責任。（二）協議的完整性1.本協議構成甲乙雙方之間關于本次醫療美容手術的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。2.本協議的任何條款如被認定為無效或不可執行，不影響其他條款的效力和執行。十四、附則（一）協議生效1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議一式