保險公司申請墊付醫藥費的申請書編號：________________甲方：________________地址：________________聯系人：________________聯系電話：________________乙方：________________地址：________________聯系人：________________聯系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條申請墊付醫藥費的原因及依據a.甲方因疾病或意外傷害，需要及時治療，但暫時無法支付全部醫藥費用。b.乙方作為保險公司，根據相關保險條款，同意為甲方提供墊付醫藥費用的服務。c.本申請書旨在明確雙方的權利義務，確保墊付醫藥費用的順利進行。①甲方因疾病或意外傷害，已前往醫療機構接受治療，并已產生醫藥費用。②甲方已向乙方提交相關醫療證明、費用清單等資料，證明其符合保險條款規定的墊付條件。③乙方經審核，確認甲方符合墊付條件，同意為甲方墊付醫藥費用。第二條墊付醫藥費用的金額及期限a.甲方需墊付的醫藥費用總額為人民幣____元。b.乙方將在收到甲方提交的完整資料后____個工作日內完成墊付。c.甲方應在收到墊付款后____個工作日內，向乙方提供相關醫療費用發票、收據等憑證。①甲方需墊付的醫藥費用總額根據醫療機構出具的醫藥費用清單計算得出。②乙方在收到甲方提交的完整資料后，將按照保險條款規定的墊付流程進行審核。③甲方應在收到墊付款后，及時向乙方提供相關醫療費用發票、收據等憑證，以便乙方進行后續的理賠手續。第三條甲方與乙方的權利義務a.甲方有義務在規定時間內向乙方提供真實、完整的墊付醫藥費用申請資料。b.乙方有義務在收到甲方提交的完整資料后，按照保險條款規定的時間完成墊付。c.甲方有義務在收到墊付款后，按照約定時間向乙方提供相關醫療費用憑證。d.乙方有義務在收到甲方提供的醫療費用憑證后，按照保險條款規定的時間完成理賠手續。①甲方應確保提供的墊付醫藥費用申請資料真實、完整，不得虛報、冒領。②乙方在審核過程中，有權要求甲方提供補充資料或進行現場調查。③甲方應在收到墊付款后，按照約定時間向乙方提供相關醫療費用憑證，以便乙方進行理賠。④乙方在收到甲方提供的醫療費用憑證后，將按照保險條款規定的時間完成理賠手續。第四條保密條款a.雙方對本協議內容以及墊付醫藥費用過程中涉及的商業秘密負有保密義務。b.未經對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協議內容或商業秘密。c.本保密條款在本協議有效期內及終止后均有效。①雙方對本協議內容以及墊付醫藥費用過程中涉及的商業秘密負有保密義務。②未經對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協議內容或商業秘密。③本保密條款在本協議有效期內及終止后均有效。第五條爭議解決a.雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應友好協商解決。b.如協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。①雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應友好協商解決。②如協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第六條其他a.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商解決。①本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。②本協議未盡事宜，可由雙方另行協商解決。