2024昏迷的診斷思路和流程

昏迷：指各種病因導致的高級神經中樞結構與功能活動(意識、感覺

和運動)處于嚴重而廣泛抑制狀態的病理過程，是一種嚴重的意識障

礙，表現為部分或全部意識持續中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的

主要表現之一。

意識障礙：是中樞神經系統對內外刺激做出有意義應答反應能力的減

退或消失，而昏迷屬于嚴重意識障礙的一種。

(1)顱內疾病：

①腦血管病：腦出血，大面積腦梗死，蛛網膜下腔出血，小腦梗死，

腦干梗死等。

②頓內占位性病變：腦腫瘤，腦囊腫等。

③顱內感染：腦膿腫，腦膜炎，腦炎，結核性腦膜炎，腦寄生蟲病等。

④顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，白頁內血腫等。

⑤癲癇：全身性強直痙攣性發作。

(2)顱外疾病(全身性疾病)：

①代謝性腦病：如肝性腦病，肺性腦病，腎性腦病，糖尿病相關性昏

迷，低血糖昏迷，胰性腦病，甲亢危象，垂體性昏迷，黏液水腫性昏

迷，水電解質紊亂及酸堿平衡失調等。

②中毒性腦病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出

血熱、傷寒，藥物中毒，農藥中毒，有害氣體中毒，金屬中毒，動物

及植物毒素中毒等。

按照意識的不同可將意識障礙分為兩類：一類以覺醒障礙為主，一類

以意識內容障礙為主。

1、分級：昏迷按輕重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。

2、昏迷：是嚴重的意識障礙，患者對自身及周圍環境不能認識，對外

界刺激反應很差或無反應，無睜眼運動，自發性語言運動，罕見自發

性肢體運動，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩定或不穩

定。

3、表現：

①淺昏迷表現為意識喪失，對高聲反應及第二信號系統完全失去反應，

對強烈的痛刺激尚可有簡單反應，如壓迫眶上緣可出現表情痛苦及躲

避反應。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命體征

穩定。

②中昏迷較淺昏迷重，對疼痛刺激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態，

角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，

腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸、循環功能一般尚可。

③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳

嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，

生命體征不穩定，處于瀕死狀態。

(1)體溫：高熱多見于重癥感染，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，腦部病

損侵及下丘腦體溫調節中樞可出現高熱，多見于腦出血，夏季患者高

熱至41。(：或以上，在高溫環境下出現者須考慮中暑。體溫過低可見于

各種代謝性或中毒性昏迷。

(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合征。脈搏增快見于感染、

顛茄類和吩曝嗪類等藥物中毒等。

(3)呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞

抑制，腦出血時呼吸深而粗，出現鼾聲，呼氣帶氨臭味見于尿毒癥，

呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒，酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味，

有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。

(4)血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥

中毒、內出血、革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質功能減退癥等

疾病時血壓常有降低。

(5)皮膚：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷，面色潮紅見于酒精、顛茄

類中毒、中暑等，口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。

臨床醫生對昏迷患者重點檢查內容:①意識障礙程度;(2)眼睛眼

球活動及頭眼反射；④眼底；⑤呼吸；⑥運動功能；⑦腦膜刺激

征；⑧感覺檢查；⑨反射檢查等。

(1)意識狀態：見上方意識障礙的分類

(2)眼睛

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(3)頭眼反射及-前庭反射

用熱水刺激外耳道進行眼■前庭反射試驗，出現兩眼球強直性同向偏斜

提示為大腦半球抑制；反應消失或非同向偏斜提示腦干損害；反應正

常見于心因性假性昏迷。

(4)眼底

視乳頭水腫可見于顱內占位性病變，眼底片狀出血見于蛛網膜下腔出

血和大量腦出血。

(5)呼吸狀態

陣發性Cheyne-Stroke呼吸提示可能為大腦半球病變；不規則呼吸

則可能是腦橋或延髓病變；呼吸過頻過緩則見于代謝性腦病。

(6)運動功能

技體瓷給：感施便眼體常外旋，如下肢外旋征；急性偏就老頭.眼常向病灶側偏斜

/自主運動：無自主運動側膠體為罐瘓倒；如無自主運動可給予寒痛刺激或將兩侯聯體同時抬起，讓其自

運動功能檢查然下落，其中下落快的一例為鯉施側_____________________________________________________________

一昏迷時，全身暴力低下，腕反射消失，痛理征雙禽均可陽性，此時判斷罐痕側蛟困雉

(7)腦膜刺激征

一迷患者必須檢查腦■利激征

/深6迷患者一隆刺激征可能滿失

/純塊：肱服到彩在的士.甚至可我角弓反張

腦膜刺激征</---------------------------------------

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（8）感覺

淺昏迷對疼痛剌激有反應，深昏迷時則感覺完全喪失

終S8刺激誘發去皮質強直反應（屈時、肩內收、，奧及屏部伸直）：提示丘腦本身病變或大腦半球巨大焦

感覺檢直

。刺激誘發去大腦強直反應（伸的、肩及前胃內旋.下肢伸直）：提示中腦受損

疼制剌激后雙fit肢體呈現對稱性姿勢樨示雙側病變或代謝性疾病，單儕朔E對稱性姿勢提示對的大腦半

庠或腦十病變

（9）反射檢查

沃法反力：TjaiSflS*無局限性膽部廟會說.日源淺反用m時稱性J蝴或消失,但有時陶口迷咫用加

?可育濕反射亢｝&及底理疵陽性

反射檢資電發性腦病05理反對身為雙??性

同施性腦筋國交口福理反射多為中向性，

版■反射：吧息音出現霸幅射n示陽utaiw（taawta）swam

<麗也愿占患廊WXQ涕，另TttSBJ出現禽順射

睜眼反應

GCS<4分表示預后不良。GCS量表因其量化指標少，具有簡單便于

記憶的突出優點。

意識水平的最好評估方式是用AVPU的首字母縮寫作為指導來觀察傷

員的反應。

AVPU分別代表：

意識清醒（Alert）

對聲音刺激有反應（Verbal）

對疼痛刺激有反應（Pain）

無意識（Unconscious）

1、清醒并與你適當交談的傷員是〃意識清醒〃的。

2、如果他們不是完全清醒，但仍然可以響應你的口頭指令（如要求他

們舉手或移動腳趾）,是〃對聲音刺激有反應〃的。

3、如果他們對口頭指令沒有反應，但在進行評估/操作時對疼痛有反

應，或者當你用指關節摩擦他們的胸骨時，他們會退縮，就是〃對疼痛

刺激有反應〃的。

4、如果他們對疼痛的刺激沒有反應,那么就是〃無意識"的。

RLS-1清醒：神志清楚，沒有反應的延遲。

清醒定向準確，沒有嗜睡對于氣管插管的病人機體沒有

反應遲鈍的跡象）。

RLS-2嗜睡：觀察對輕刺激的反應；

嗜睡：病人處于倦睡狀態，表現有反應的延遲。

RLS-3意識模糊：對強刺激的反應。

意識模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯

誤：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）現在哪年？

RLS-4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：檢查的身體處于平臥位，雙臂放于身體側面。

1）按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。

2）按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體的中線。

RLS-5昏迷：有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛：1）按壓乳突根部，病人轉動面部面向對側；2）按壓

指甲，病人雖然不能定為疼痛，但有明顯的縮手動作。

RLS-6昏迷：強痛刺激時肢體屈曲（去大腦皮質狀態）。

肢體的屈曲運動：對強痛刺激，腕及肘關節有緩慢而機械屈曲運動，

但沒有定位或躲避疼痛的動作。

RLS-7昏迷：強痛刺激時肢體背伸（去大腦狀態）。

肢體的背伸運動：對強痛刺激，上肢/或下肢出現強制性的背伸。

若既有屈曲，又有背伸，則應記為RLS-6。

RLS-8昏迷：強痛刺激時機體沒有反應。

強痛刺激沒有反應：重復地給以強痛刺激，病人的上下肢和面部均沒

有任何反應。

I分■清修.反應靈敏

2分=嗜■.強剌激后應答

3分=谷?,強刺激應答

4分，無意識，刺痛定