第六章常見創傷急救胸部損傷大慶市人民醫院尤立光據統計：16次/年·全球

致死地震傷害主要是：砸傷和擠壓傷特征之一：多發傷及復合傷

2008.5.12汶川里氏8.0級地震初診采集：年齡、受傷時間、血壓、基礎疾病、損傷嚴重程度評分ISS、呼吸頻率。危險因素：肺挫傷、低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、血氣胸、顱腦損傷、心臟大血管損傷、腹腔臟器損傷。一、胸部外傷的分類按致傷原因和受傷情況：開放性損傷：胸膜腔與外界相通。

閉合性損傷：壁層胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通。根據損傷暴力性質：鈍性傷：包括胸壁直接打擊傷、加速或減速傷、擠壓傷、爆震傷、墜落傷、沖擊傷。

穿透傷：包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。二、臨床特點與診斷1、肋骨骨折①1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折稱為多發性肋骨骨折②每肋僅一處骨折稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙折或多處骨折③序列性多根多處骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。肋骨骨折癥狀特點：局部疼痛運動而加重呼吸動度受限不敢咳嗽、痰潴留反常呼吸運動—縱膈擺動肋骨骨折的臨床表現：1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉動時疼痛加劇2、局部可觸及骨折斷端，觸診時可發現骨擦音3、肋骨斷端如刺破胸膜和肺臟可發生氣胸或血胸4、胸廓擠壓試驗：按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現骨折處疼痛，或肋骨骨折處出現直接壓痛或者同時有骨摩擦感。肋骨骨折的診斷：胸部外傷史胸壁有局部疼痛和壓痛胸廓擠壓試驗陽性骨摩擦音X線檢查2、損傷性氣胸

閉合性氣胸

分類開放性氣胸

張力性氣胸⑴閉合性氣胸：定義：形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續漏氣。多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致。⑵開放性氣胸：定義：胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。⑶張力性氣胸：定義：又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口處形成活瓣狀。

癥狀體征：嚴重呼吸困難且進行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯移向健側；叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸穿可見高壓氣體外推針筒芯。治療緊急處理：活瓣針頭穿刺術。胸膜腔閉式引流術。開胸或胸腔鏡下施行探查修補術

3、損傷性血胸病因肺裂傷出血：可自行停止。肋間血管或胸廓內動靜脈出血，需手術止血。心臟與大血管出血，死亡率極高。＜500ml500~1500ml＞1500ml小量血胸中量血胸大量血胸損傷性血胸治療

●非進行性血胸:

小量血胸:不需穿刺抽吸治療。

中等量或大量血胸:盡早行胸膜腔穿刺術或閉式引流術，抗生素應用。●進行性血胸：防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復破損臟器，縫扎止血

。●凝固性血胸：最好在傷后2~3日內剖胸，清除積血或血塊以防感染和機化。

重癥胸部損傷的診斷：多根多處肋骨骨折導致連枷胸嚴重肺挫傷中等量以上血氣胸氣管支氣管斷裂傷心臟大血管損傷三、院外急救處理①呼吸道梗阻②開放性氣胸③張力性氣胸④連枷胸⑤血胸⑥心臟壓塞⑥心臟壓塞：心包腔內短時間積血150-200ml足以引起。Beck（貝克）三聯征：在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，出現心室舒張的障礙，出現以下體征：頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。四、治療原則與措施1、恢復胸壁的正常形態和運動：外牽引或加壓包扎固定胸壁，消除反常呼吸。封閉包扎缺損的胸壁傷口胸腔閉式引流，恢復胸腔負壓2、補充血容量與抗休克對于嚴重胸部創傷傷員，應作中心靜脈壓檢測：鑒別低血壓是失血？心臟壓塞、心功能不全？并指導容量補充。3、呼吸管理去除病因，保證呼吸道通暢。通過鼓勵與協助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。4、及時處理開放性和張力性氣胸閉合，閉式引流，不要延誤搶救時間5、及時處理心臟壓塞僅約1/3的心臟壓塞傷員出現Beck三聯征（體征：頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。心包穿刺6、不要延誤搶救時機急救中應注意：①已確診的張力性氣胸，不需胸部X線檢查②未閉式引流的張力性氣胸，輔助人工呼吸將使病情惡化③心臟穿透傷或心室破裂，立即手術可望獲救④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術時機⑤氣管切開較氣管插管費時⑥嚴重呼吸困難應就地氣管插管輔助呼吸緊急剖胸術的手術指征：心臟驟停，需開胸心臟按壓大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h連續3小時心臟壓塞經縱膈的胸壁穿透傷連枷胸或大的胸廓開放傷大血管損傷，血流動力學不穩定大量氣體從引流管漏出食管損傷胸壁穿透傷需要緊急處理更多檢查的傷情：呼吸道梗阻浮動胸壁的反常呼吸運動開放性氣胸張力性氣胸大出血急性心臟壓塞7、重視護理基礎護理需嚴格對待。預防壓瘡勤咳嗽排痰加強肺部物理治療嚴密觀察生命體征及胸部體征第六章常見創傷急救腹部損傷大慶市人民醫院尤立光如何在各種災后這一特殊環境下快速有效地診治腹部損傷患者，以降低漏診率，提高救治成功率，減少死亡率，成為一個迫切需要探討的問題。一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機1、傷情的地域性特點:

地震帶中重傷患者比例大于周邊地區，且腹部外傷所占比例大于周邊地區，而四肢外傷所占比例較地震周邊地區小。2、傷情的發生特點：單純傷少，多發傷多。擠壓傷多，實質性臟器損傷多。3、爭取救治的最佳時機：地震腹部損傷急救的“黃金12小時”災后前幾小時缺乏協調，缺乏適當的應急處理體系超過3天的腹部損傷傷員多在現場死亡，收治的腹部損傷傷員均為震后48小時二、快速明確地震腹部損傷的診斷1、腹部損傷的分類1、腹部損傷的分類：2、分檢的重要性災難醫學分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫護需要和有限的醫療資源存在潛在的不平衡的假設上的。分檢的目的在于給最大數量的人以最大的幫助。不僅強調受難者的緊急度和傷情嚴重度，還強調醫療資源的可用度。這將直接影響傷員生存的可能性。救援時間的快慢直接攸關傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死率約低。3、分檢的原則與方法快速分檢法：五步、三類、一指征五步、三類、一指征⑴五步：問看觸超穿問：詢問有無腹部受傷經歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀看：查看傷員軀干有無受傷痕跡觸：有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹部體征毫無腹部癥狀和體征的傷員排除，交給其他專業組處理五步：超：腹部超聲檢查穿：腹腔穿刺腹腔穿刺和腹腔灌洗術：目的：有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達90%。觀察內容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者診斷性腹腔灌洗術陽性：①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液②鏡下紅細胞計數超過10×1012/L③白細胞計數大于500×109/L④淀粉酶大于100U/100ml⑤灌洗液中找到細菌⑵三類：（可疑傷員按病情劃分）第一類：可疑腹部損傷，病情穩定。有傷但無腹膜炎，B超陰性。需進一步觀察。第二類：明確腹部損傷，暫不需手術。有體征但傷情穩定，B超及腹穿陰性。專人處理。第三類：明確腹部損傷，生命體征不平穩，需立即手術。交手術組醫生處理。⑶一指征即掌握好剖腹探查的手術指征。對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發現腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質臟器包膜連續性中斷，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液者，需手術探查。4、隱匿性腹部損傷的診斷：隱匿性腹部損傷的傷員在損傷初期往往沒有明顯的腹膜刺激征，易漏診。應有條理、重點突出的體檢：即按照心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈、神經的順序查體。以下情況高度懷疑臟器損傷：單純腹部損傷早期出現休克多發損傷時全身情況差，如頑固性休克，難以用其他部位的損傷解釋持續性腹痛伴消化道癥狀，并有加重趨勢有固定的、逐漸擴大的壓痛和肌緊張嘔血、便血、血尿出現移動性濁音B超或腹穿陽性三、腹部損傷的院外處理首先觀察神智、呼吸、P、BP靜脈輸液抗休克腹壁傷口出血者，用消毒紗布暫時加壓包扎內臟外露者，切不回納，暫時用鹽水紗布覆蓋或用搪瓷碗蓋上后再包扎腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮痛藥四、遵循腹部損傷的治療原則應遵循：1、全面判斷傷情體檢，優先處理危及生命的創傷。2、有效的液體復蘇。3、正確運用損傷控制原則。4、即時后送傷員，防治各類并發癥。1、液體復蘇：由于地震災區血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。靜脈通路應選擇在頸部及上肢，避免通過損傷區丟失液體。2、損傷控制外科（DCS）：DCS適應癥：1、術前確定為嚴重創傷，出血估計需大量輸血＞2000ml2、術中發現腹部血管嚴重損傷合并多臟器損傷，臟器損傷合并多灶性或多腔性出血，常規止血法難以控制的出血，器官水腫致胸、腹腔不能無張力關閉3、術前、術中出現嚴重的代酸（PH＜7.3），低體溫＜35℃，凝血功能障礙和PT時間延長大于正常值的50%，復