低血糖癥的診斷與急診處理濟寧市第一人民醫院急診科楊慎啟概述低血糖癥低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度減少至＜2.8mmol/L，中樞神經系統因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷低血糖體現（neuroglycopenicsymptom）是首先出現自主神經興奮的癥狀低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)可導致永久性腦損傷，甚至死亡低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類一、病因與分類分類病因空腹低血糖（不適當的高胰島素血癥）內分泌異常：胰島細胞瘤、類癌、垂體前葉功能減退、原發性腎上腺功能減退癥（Addison氏病）嚴重肝病：重癥肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血代謝性酶缺陷：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型糖原沉著癥、果糖-1，6-二磷酸酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥營養物不足：嬰兒酮癥低血糖、嚴重營養不良(肌肉消耗)；妊娠后期和胰島素自身免疫性抗體形成藥物性低血糖胰島素和口服降糖藥物、酒精過量、水楊酸類、土霉素、磺胺類藥物、奎寧、β-受體阻斷劑、安定類藥、苯丙胺、苯海拉明、單胺氧化酶抑制劑和具有降糖作用的中草藥餐后低血糖早期糖尿病、特發性(功能性)、胃大部分切除、胃空腸（胰島素反應性釋放過多）吻合等其他Somogyi效應（低血糖后高血糖）；亮氨酸過敏、遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥二、病理生理腦細胞所需能量幾乎完全來自葡萄糖。血糖下降至2.8-3.0mmol/L時，胰島素分泌受克制，升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、生長激素和糖皮質激素等）分泌增長，出現交感神經癥狀。血糖下降至2.5-2.8mmol/L時，大腦皮層受克制，繼而波及皮層下中樞（包括基底節、下丘腦及自主神經中樞），最終累及延髓。低血糖糾正后，按上述次序逆向恢復。三、臨床體現自主神經反應癥狀饑餓感乏力出汗面色蒼白皮膚濕冷心動過速等中樞神經癥狀大汗頭痛頭暈視力模糊瞳孔散大精細動作障礙等低血糖癥特殊表現1.未察覺低血糖綜合征2.低血糖反應3.低血糖后昏迷（一）自主神通過度興奮的體現交感神經和腎上腺髓質釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和某些肽類物質↑臨床體現為：出汗、饑餓、感覺異常、流涎、顫動、心悸、緊張、焦急、軟弱無力、面色蒼白、心率加緊、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。（二）腦功能障礙的體現初期為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態不穩，可有幻覺、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀。皮層下受克制時可出現騷動不安，甚至強直性驚厥、錐體束征陽性。波及延髓時進入昏迷狀態，多種反射消失。假如低血糖持續得不到糾正，常不易逆轉，甚至死亡。（三）特殊體現低血糖反應：糖尿病患者由于血糖迅速下降，雖然血糖高于2.8mmol/L，也可出現明顯的交感神經興奮癥狀。未察覺低血糖癥：部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被察覺，極易進展成嚴重低血糖癥，陷于昏迷或驚覺。低血糖時臨床體現的嚴重程度取決于：①低血糖的程度；②低血糖發生的速度及持續時間；③機體對低血糖的反應性；④年齡等。低血糖時機體的反應個體差異很大，低血糖癥狀在不一樣的個體變異性較大，但在同一種體可基本相似。四、試驗室檢查血糖輕度低血糖癥

＜2.8mmol/L中度低血糖癥＜2.2mmol/L重度低血糖癥＜1.11mmol/LC

肽C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致試驗室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值Whipple三聯征低血糖癥狀發作時血糖＜2.8mmol/L靜脈補糖癥狀迅速緩和五、診斷

六、鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析

鑒

別

診

斷

低血糖昏迷應與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態引起的昏迷相鑒別七、急診處理補充葡萄糖立即檢測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同步，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷治療每2小時檢測血糖1次急診處理（一）及時監測血糖臨床醫生必須熟悉掌握低血糖的診斷線索，包括酗酒史，用藥史，有關疾病史等，應加強合理用藥指導，并倡導少飲酒。對于不明原因的腦功能障礙癥狀應及時監測血糖。（二）補充葡萄糖解除神經缺糖癥狀對于輕度到中度的低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩和。對于重度低血糖昏迷患者，及時予以50%葡萄糖液60-100mL靜脈注射，繼以5%-10%葡萄糖液靜脈滴注。每2小時監測血糖，及時調整葡萄糖的用量。靜脈注射葡萄