長護險申請變更表合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條長護險申請變更事項a.變更原因①甲方因個人原因需要調整長護險的保障范圍；②乙方因業務發展需要調整長護險的保障范圍；③雙方協商一致，認為有必要對長護險申請進行變更。b.變更內容①甲方申請變更長護險的保障范圍，包括但不限于：①增加或減少特定疾病保障；②調整住院津貼標準；③調整意外傷害保障；④調整意外醫療費用保障；⑤調整其他保障項目。②乙方申請變更長護險的保障范圍，包括但不限于：①增加或減少特定疾病保障；②調整住院津貼標準；③調整意外傷害保障；④調整意外醫療費用保障；⑤調整其他保障項目。c.變更程序①甲方或乙方提出變更申請，并提供相關證明材料；②雙方協商一致，確定變更內容；③乙方根據變更內容，修改長護險合同；④甲方或乙方簽署變更后的長護險合同。第二條長護險申請變更費用a.變更費用承擔①甲方申請變更長護險的，變更費用由甲方承擔；②乙方申請變更長護險的，變更費用由乙方承擔；③雙方協商一致，由雙方共同承擔變更費用。b.費用支付方式①變更費用可以通過銀行轉賬、現金等方式支付；②雙方協商確定具體的支付方式。第三條長護險申請變更期限a.變更期限①甲方或乙方提出變更申請后，乙方應在收到申請之日起____個工作日內完成變更；②乙方完成變更后，甲方或乙方應在收到變更通知之日起____個工作日內簽署變更后的長護險合同。b.逾期處理①若乙方未在規定期限內完成變更，甲方有權解除合同，并要求乙方承擔相應的違約責任；②若甲方或乙方未在規定期限內簽署變更后的長護險合同，乙方有權解除合同，并要求甲方承擔相應的違約責任。第四條保密條款a.保密義務①雙方對本合同內容以及變更申請過程中涉及的商業秘密、技術秘密等保密信息負有保密義務；②未經對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露保密信息。b.違約責任①若任何一方違反保密義務，泄露保密信息，應承擔相應的違約責任；②違約責任包括但不限于賠償對方因此遭受的損失、支付違約金等。第五條爭議解決a.爭議解決方式①雙方應友好協商解決合同履行過程中發生的爭議；②若協商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。b.訴訟管轄①本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律；②訴訟管轄法院為合同簽訂地人民法院。第六條其他約定a.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。b.本合同未盡事宜，雙方可另行協商簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。c.本合同自簽訂之日起，對甲乙雙方具有法律約束力。甲方代表簽字：________