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文檔簡介

口腔診療記錄保存制度第一章總則為規范口腔診療記錄的保存與管理，保障患者信息的安全與隱私，依據國家相關法律法規及行業標準，制定本制度。口腔診療記錄是醫療機構與患者之間的重要法律文件，記錄了患者的病史、診療過程及治療效果，是醫療質量管理和醫療糾紛處理的重要依據。第二章適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有口腔科醫務人員，包括醫生、護士及其他相關工作人員。所有涉及口腔診療記錄的創建、保存、查閱及銷毀等環節均應遵循本制度。第三章記錄內容要求口腔診療記錄應包括以下內容：患者基本信息、病史、臨床檢查結果、診斷、治療方案、治療過程、用藥記錄、隨訪記錄及醫務人員簽名等。記錄內容應真實、完整、準確，字跡清晰，避免涂改和刪減。第四章記錄的保存口腔診療記錄應按照以下要求進行保存：1.紙質記錄應存放在專用檔案柜中，確保防潮、防火、防盜。2.電子記錄應存儲在醫療信息系統中，定期備份，確保數據安全。3.記錄保存期限應符合國家相關規定，至少保存五年，特殊病例可延長保存期限。第五章記錄的查閱與使用口腔診療記錄的查閱與使用應遵循以下規定：1.醫務人員在工作需要時可查閱相關記錄，需遵循最小必要原則。2.患者本人或其法定代理人有權查閱其診療記錄，需填寫申請表并提供有效身份證明。3.任何外部單位或個人需查閱記錄時，須經醫院管理層批準，并簽署保密協議。第六章記錄的保密與安全口腔診療記錄屬于患者的個人隱私信息，所有醫務人員應嚴格遵守保密規定，確保信息不被泄露。具體要求包括：1.不得隨意討論患者信息，尤其是在公共場合。2.電子記錄應設置訪問權限，確保只有授權人員可訪問。3.紙質記錄不得隨意放置，需妥善保管，避免被無關人員接觸。第七章記錄的銷毀口腔診療記錄的銷毀應遵循以下程序：1.超過保存期限的記錄應進行銷毀，銷毀方式應符合環保要求。2.紙質記錄應采用碎紙機處理，確保信息無法恢復。3.電子記錄應進行數據清除，確保信息無法恢復。4.銷毀記錄應由兩名以上工作人員共同進行，并填寫銷毀記錄表，記錄銷毀時間、方式及參與人員。第八章監督與評估為確保本制度的有效實施，需建立監督與評估機制：1.定期對口腔診療記錄的保存情況進行檢查，發現問題及時整改。2.醫院管理層應定期組織培訓，提高醫務人員對記錄保存重要性的認識。3.建立反饋機制，鼓勵醫務人員提出改進建議，持續優化記錄管理流程。附則本制度由醫院管理層負責解釋，自頒布之日起實施。所有醫務人員應認真學習并遵守本制度，確保口腔診療記錄的安全與

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