執業藥師考試輔導藥學專業知識一第1頁第十一章常用藥物的結構特征與作用考情分析

屬藥物化學的學科范疇；

每年考試分比：18～22分；

一半偏難，另一半簡單。

建議：學會舍得，狠抓較易部分（分類、作用機制與藥理作用）；可適當舍棄較難部分（代謝，結構特征）。

第一節精神與中樞神經系統疾病用藥

鎮靜與催眠藥：苯二氮（艸卓）類與非苯二氮（艸卓）類

抗癲癇藥物：巴比妥類與二苯并氮（艸卓）類

抗精神病藥物：吩噻嗪類、其他三環類、其他類

抗抑郁藥：NE重攝取抑制劑與5－HT重攝取抑制劑

鎮痛藥：天然生物堿類、哌啶類、氨基酮類、其他合成類一、鎮靜與催眠藥：苯二氮（艸卓）類和非苯二氮（艸卓）類

1.苯二氮（艸卓）類：基本結構含A、B、C三個環，如地西泮。

（1）A環和C環：引入吸電子取代基，活性增強。如硝西泮、氯硝西泮、氟西泮和氟地西泮。

（2）B環：引入羥基可增加極性，易與葡萄糖醛酸結合排出體外，更加安全，如奧沙西泮。

（3）1，2位并上三唑環：代謝穩定性增加；且與受體的親和力提高，活性顯著增加。如艾司唑侖、阿普唑侖和三唑侖。

2.非苯二氮（艸卓）類：唑吡坦（咪唑并吡啶結構）；佐匹克隆（吡咯酮結構，右旋體為艾司佐匹克隆）。二、抗癲癇藥物：巴比妥類和二苯并氮（艸卓）類

1.巴比妥類：環丙二酰脲（巴比妥酸）。

巴比妥酸無治療作用，5，5－二取代類化合物才有效。

戊巴比妥、司可巴比妥：中、短效型催眠藥。

硫噴妥：2位碳上氧原子被硫取代，解離度增大，脂溶性增加。起效快，但持續時間短。

苯妥英鈉：飽和代謝動力學。

磷苯妥英鈉：苯妥英的磷酸酯類前藥，肌肉注射吸收迅速。

2.二苯并氮（艸卓）類：卡馬西平（最初治療三叉神經痛）、奧卡西平（卡馬西平的10－酮基衍生物）。三、抗精神病藥物：吩噻嗪類、其他三環類和其他結構類

1.吩噻嗪類：基本結構硫氮雜蒽母核。氯丙嗪，治療以興奮癥為主的精神病，主要副作用是錐體外系作用。患者服用氯丙嗪后，遇光會分解，故皮膚會產生紅疹，稱光毒化過敏反應。

結構改造：

抗精神病活性與2位取代基的吸電子性能成正比。

2位乙酰基取代可降低毒性，如乙酰丙嗪作用弱，毒性低。

吩噻嗪母核氮原子以哌嗪側鏈取代，如奮乃靜、氟奮乃靜。

氟奮乃靜的作用時間只能維持一天，其長鏈脂肪酸酯類的前藥庚氟奮乃靜，可使藥物作用時間延長。2.其他三環類藥物

吩噻嗪（硫氮雜蒽）環上N被C取代，得到噻噸（硫雜蒽）。

氯普噻噸、珠氯噻醇、氟哌噻噸。

將吩噻嗪分子的硫原子或氮原子以甲亞胺基取代，得到二苯并二氮（艸卓）類和二苯并硫氮（艸卓）類藥物，代表藥物氯氮平和氯噻平。

3.其他結構藥物

利培酮和齊拉西酮：運用駢合原理設計的非經典抗精神病藥。四、抗抑郁藥

2類：去甲腎上腺素重攝取抑制劑和5－羥色胺重攝取抑制劑。

1.去甲腎上腺素重攝取抑制劑

（1）二苯并氮（艸卓）類：丙米嗪、氯米帕明。

（2）二苯并庚二烯類：阿米替林及其活性代謝產物去甲替林。

（3）二苯并噁嗪類：多塞平。兩個幾何異構體：E型（trans－）和Z型（cis－）。85：15的E型和Z型異構體混合物。E型抑制去甲腎上腺素重攝取活性強；Z型抑制5－羥色胺重攝取活性強。2.5－羥色胺（5－HT）重攝取抑制劑：氟西汀及去甲氟西汀。

氟西汀口服吸收良好，生物利用度為100%。去甲氟西汀的半衰期很長，為330小時，藥物蓄積及排泄緩慢。肝病和腎病患者需考慮氟西汀的用藥安全問題。

舍曲林、氯伏沙明和氟伏沙明。

文拉法辛：屬5－羥色胺/去甲腎上腺素重攝取抑制劑，小劑量主要抑制5－HT重攝取，大劑量對5－HT和NE重攝取均有抑制作用。

西酞普蘭與艾司西酞普蘭（西酞普蘭的S－對映體）。

帕羅西汀：顯示非線性藥動學特征。五、鎮痛藥：按來源分天然和合成鎮痛藥。

嗎啡受體活性部位模型，主要結合點：①一個負離子部位；②一個適合芳環的平坦區；③一個與烴基鏈相適應的凹槽部位。

1.天然生物堿及其類似物

嗎啡：具菲環結構，由5個環稠合而成。立體構象呈T型。有效構型左旋嗎啡，具酸堿性。臨床用鹽酸鹽。可待因：嗎啡3位羥基發生甲基化。鎮痛活性弱，具鎮咳作用。

二乙酰嗎啡（海洛因）：嗎啡3、6位羥基同時酯化。

烯丙嗎啡和納洛酮：嗎啡N－甲基被烯丙基、環丙基甲基或環丁基甲基等取代。

羥考酮：阿片受體純激動劑。無劑量限制，鎮痛作用無封頂效應，只受限于不能耐受的副作用。

控釋片：治療中、重度疼痛患者。雙相吸收模式：速釋相和緩釋相。減少服藥次數，患者順應性好，有利疼痛控制。

藥代特征：由CYP3A代謝成去甲羥考酮和由CYP2D6代謝成羥嗎啡酮，代謝物主要經腎臟排泄。老年人的AUC大。女性血漿藥物濃度比男性高。2.哌啶類

哌替啶：4－苯基哌啶類鎮痛藥，酯鍵特殊性，非前藥。可被血漿中的酯酶水解生成無鎮痛活性的哌替啶酸。

芬太尼：4－苯氨基哌啶類鎮痛藥，親脂性高，易通過血－腦屏障，起效快，作用強。作用時間短。

阿芬太尼（易透過血－腦屏障）、舒芬太尼（輔助麻醉藥）、瑞芬太尼（非前體藥物）。

3.氨基酮類（二苯基庚酮類或苯丙胺類）：美沙酮。

4.其他合成鎮痛藥：布桂嗪、曲馬多（幾無成癮性）。第二節解熱、鎮痛、抗炎藥及抗痛風藥

解熱、鎮痛、抗炎藥：

對乙酰氨基酚、阿司匹林、貝諾酯

羧酸類非甾體抗炎藥：吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬

非羧酸類非甾體抗炎藥：昔康類與昔布類

抗痛風藥：秋水仙堿、丙磺舒、別嘌醇、苯溴馬隆一、解熱、鎮痛藥

水楊酸類解熱鎮痛藥：乙酰水楊酸（阿司匹林），含羧基呈弱酸性。酯鍵水解產生水楊酸。羧酸是必要藥效團。環氧合酶（COX）不可逆抑制劑，抑制血小板凝聚和防止血栓形成。

乙酰苯胺類解熱鎮痛藥：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）。具酰胺鍵，可水解產生對氨基酚（毒性大），體內代謝成具腎毒性和肝毒性的乙酰亞胺醌。乙酰亞胺醌可耗竭谷胱甘肽，引起肝壞死。解毒用含有巰基結構藥物如谷胱甘肽或乙酰半胱氨酸。

貝諾酯：對乙酰氨基酚+阿司匹林，酯類前藥。

二、非甾體抗炎藥：羧酸類和非羧酸類

1.羧酸類抗炎藥：芳基乙酸和芳基丙酸

（1）芳基乙酸類：吲哚美辛、舒林酸（茚類衍生物，前體藥，體外無效，體內經肝代謝還原為有活性的甲硫基化合物）、雙氯芬酸（作用很強，非甾體藥物劑量最小）。

（2）芳基丙酸類

布洛芬：（S）－異構體活性比（R）－異構體強28倍，但以外消旋體上市，因布洛芬在體內會發生手性異構體轉化，無效的（R）－異構體可轉為有效的（S）－異構體。

萘丁美酮（萘普酮）：非酸性前體藥物，本身無環氧合酶抑制活性，活性代謝物6－甲氧基－2－萘乙酸。2.非羧酸類抗炎藥

含潛在酸性藥效團、作用于環氧合酶－2的藥物。

（1）昔康類：含1，2－苯并噻嗪結構，分子含烯醇構效團。吡羅昔康（炎痛昔康）、舒多昔康、美洛昔康。

（2）昔布類：選擇性的COX－2抑制劑，二芳基雜環類。COX－2選擇性抑制劑塞來昔布和羅非昔布：三環結構，體積大，呈現選擇性。然而，該類藥物增大心血管事件的風險。

注：兩種環氧合酶：COX－1（結構酶，空間狹窄）、COX－2（誘導酶，空間寬闊）。三、抗痛風藥

秋水仙堿：天然產物，麗江山慈菇球莖中的生物堿。痛風急癥使用。長期用藥骨髓抑制，胃腸道反應是中毒前兆。

丙磺舒：無抗炎鎮痛作用，用于慢性痛風的治療。可與多種藥物發生代謝相互作用影響藥效（多數增效或增加濃度）。

別嘌醇：經肝臟代謝為有活性的代謝物別黃嘌呤。

非布索坦

苯溴馬隆第三節呼吸系統疾病用藥

鎮咳藥：可待因（有成癮性），右美沙芬；

祛痰藥：溴己新、氨溴索（溴己新的2步代謝物）、乙酰半胱氨酸（對乙酰氨基酚解毒）、羧甲司坦；

平喘藥：5類，各類的作用機制與代表藥物。

一、鎮咳藥：分中樞和外周鎮咳藥。

中樞性鎮咳藥多為嗎啡類似物，作用于阿片受體，具有成癮性，屬特殊管理藥品。

代表藥物可待因（鎮咳作用強而迅速，類似嗎啡。鎮痛作用弱于嗎啡。約有8%代謝成嗎啡，產生成癮性）和右美沙芬（具嗎啡喃結構。主要用于治療干咳。無鎮痛作用。對映體左旋美沙芬無鎮咳作用，卻有鎮痛作用）。二、祛痰藥

溴己新；

氨溴索：由溴己新代謝而來，分子在體內發生2步代謝：環己烷羥基化、N－去甲基化；

乙酰半胱氨酸：巰基化合物，作為谷胱甘肽的類似物，用于對乙酰氨基酚中毒的解毒；

羧甲司坦：黏痰調節劑，巰基非游離。

三、平喘藥，共5類

1.β2受體激動劑：多具β－苯乙胺結構。沙丁胺醇、特布他林、班布特羅（特布他林的酯前藥）、其他特羅類。

2.影響白三烯的平喘藥：齊留通、色甘酸鈉（肥大細胞穩定劑，含凱琳結構的苯并吡喃雙色酮。肺吸收8%，口服0.5%，氣霧劑）、曲尼司特（過敏介質阻滯劑）、其他司特類。

3.M膽堿受體拮抗劑：異丙托溴銨和噻托溴銨。含季銨藥效團，可有效防止該類藥物進入中樞神經系統。

4.糖皮質激素：丙酸倍氯米松（肺吸收，肝代謝，酶解活性降低，倍氯米松無活性）、丙酸氟替卡松和布地奈德。

5.磷酸二酯酶抑制劑：茶堿（有效濃度與中毒濃度接近，TDM）、氨茶堿（茶堿與乙二胺的復鹽，增加水溶性，可注射）、其他茶堿類。第四節消化系統疾病用藥

抗潰瘍藥：組胺H2受體阻斷劑（替丁類）、質子泵抑制劑（拉唑類）；

解痙藥：莨菪生物堿（阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿、丁溴東莨菪堿）；

促胃腸動力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮。一、抗潰瘍藥：H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑。

1.組胺H2受體拮抗劑：兩個藥效團，堿性的芳環結構和平面的極性基團。雷尼替丁（呋喃環）、西咪替丁（咪唑、硫醚四原子鏈和末端取代胍。A型晶生物利用度及療效最佳）、法莫替丁（胍基取代的噻唑環）、尼扎替丁（噻唑環）、羅沙替丁（前藥羅沙替丁乙酸酯）。

2.質子泵抑制劑：吡啶環、亞磺酰基、苯并咪唑環。奧美拉唑、埃索美拉唑（奧美拉唑（－）－（S）－異構體，鈉鹽注射，鎂鹽口服）、其他拉唑類。二、解痙藥

莨菪生物堿類解痙藥，分子中含（S）－莨菪酸（托品酸）與莨菪醇（托品醇）成的酯。

代表藥物：阿托品（外消旋體）、東莨菪堿（含氧橋，脂溶性強，中樞作用最強）、山莨菪堿（山莨菪醇與托品酸結合的酯，天然品具左旋性稱654－1，合成品為外消旋體稱654－2，含羥基，極性強，難透血－腦屏障，中樞作用很弱）、丁溴東莨菪堿（東莨菪堿季銨化產物，難進中樞，為外周抗膽堿藥）、后馬托品（作用快而弱，持續時間短）。三、促胃腸動力藥

多巴胺D2受體拮抗劑：甲氧氯普胺

外周性多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮

通過乙酰膽堿起作用：伊托必利和莫沙必利

甲氧氯普胺：苯甲酰胺類似物，無局部麻醉和抗心律失常作用。系中樞和外周多巴胺D2受體拮抗劑，促動力和止吐，第一個用于臨床的促動力藥。中樞神經系統副作用（錐體外系癥狀）。

多潘立酮：外周性多巴胺D2受體拮抗劑，極性較大，不能透過血－腦屏障，故較少甲氧氯普胺的中樞神經系統的副作用（錐體外系癥狀）。第五節循環系統疾病用藥

抗心律失常藥：鈉通道阻滯劑（3類）、鉀通道阻滯劑（胺碘酮）、β－腎上腺素受體拮抗劑（洛爾類）；

抗心絞痛藥：硝酸酯類、鈣通道阻滯劑；

抗高血壓藥：血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類）；

調節血脂藥：HMG－CoA還原酶抑制劑（他汀類）和苯氧乙酸類（貝特類）。一、抗心律失常藥

1.鈉通道阻滯劑

根據對鈉離子通道阻滯程度的不同，鈉通道阻滯劑分ⅠA（適度）、ⅠB（輕度）、ⅠC（重度）三類。

ⅠA類：適度阻滯。代表藥物奎尼丁（金雞納樹皮，抗瘧藥物奎寧的立體異構體）。

ⅠB類：輕度阻滯。代表藥物美西律。以醚鍵代替利多卡因的酰胺鍵，更穩定。用藥需測定尿pH值，血藥濃度監測（TDM）。

ⅠC類：強大阻滯鈉離子通道。代表藥物普羅帕酮。2.鉀通道阻滯劑

胺碘酮：主要代謝物N－脫乙基胺碘酮，結構中含碘原子，進一步代謝較困難，易積蓄，長期用藥導致心律失常。結構與甲狀腺素類似，含碘，可影響甲狀腺素代謝。

3.β受體拮抗劑

具較好抗心律失常作用，約占所有抗心律失常藥物數目的一半。分芳氧丙醇胺類和苯乙醇胺類。側鏈上均含有帶羥基的手性中心，是關鍵藥效團。

普萘洛爾：S－異構體作用強，R－異構體作用弱。但臨床仍應用外消旋體。肝代謝，肝損害患者慎用。

其他洛爾類：拉貝洛爾（R，R構型為地來洛爾）、地來洛爾（不產生體位性高血壓，有肝臟毒性，撤市）。

二、抗心絞痛藥

1.硝酸酯類

由醇或多元醇與硝酸或亞硝酸而成的酯，主要有硝酸甘油、丁四硝酯、戊四硝酯、硝酸異山梨酯及其代謝產物單硝酸異山梨酯以及甘露六硝酯。具爆炸性。

硝酸甘油：舌下片通過口腔黏膜迅速吸收，避免首過效應，1－2分鐘起效。谷胱甘肽的消耗可導致對本品的快速耐受性。耐受性的發生可能與硝酸酯受體中的巰基被耗竭有關，給予硫化物還原劑（1，4－二巰基－3，3－丁二醇）能迅速反轉耐受性。2.鈣通道阻滯劑

（1）1，4－二氫吡啶類：1，4－二氫吡啶環是必需藥效團。遇光極不穩定，產生硝基苯吡啶衍生物和亞硝基苯吡啶衍生物。柚子汁可導致濃度升高。除尼索地平，所有二氫吡啶類藥均經歷肝首過效應。硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平（吸收不受食物影響）、尼莫地平。

（2）芳烷基胺類：維拉帕米，含手性碳，右旋體作用強。現用外消旋體。代謝物主要為N－脫甲基化合物。

（3）苯硫氮（艸卓）類：地爾硫（艸卓），2個手性碳，具4個立體異構體。臨床僅用2S，3S－異構體。地爾硫（艸卓）首過效應強，生物利用度低，存在肝腸循環。三、抗高血壓藥

1.血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑：含巰基、含二羧基和含磷酰基。最主要的副作用是干咳，斑丘疹和味覺障礙的高發生率與卡托普利的巰基有關。

卡托普利：含巰基ACE抑制劑的唯一代表，巰基為關鍵藥效團，但會產生皮疹和味覺障礙。

賴諾普利、卡托普利是當前唯二使用的非前藥ACE抑制劑。

依那普利、貝那普利、雷米普利：雙羧基ACE抑制劑，前體藥。

福辛普利：磷酰基的ACE抑制劑，前體藥。2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

含酸性基團（四氮唑環或羧基）的聯苯結構。

氯沙坦：四氮唑結構，作用源自原藥+代謝產物。

纈沙坦：不含咪唑環的AⅡ受體拮抗劑。纈沙坦+氨氯地平，纈沙坦+氫氯噻嗪。

厄貝沙坦：缺乏氯沙坦中羥基的螺環化合物。

替米沙坦：半衰期最長（24小時）、分布體積最大。

坎地沙坦酯：與替米沙坦均為含苯并咪唑環的AⅡ受體拮抗劑。前藥，活性化合物為坎地沙坦。

四、調節血脂藥

1.羥甲戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑：HMG－CoA還原酶是膽固醇生物合成限速酶，靶點。基本結構：3，5－二羥基羧酸藥效團，5位羥基有時會和羧基形成內酯，須經水解后才起效，可視作前藥。

他汀類藥物的副作用：引起肌肉疼痛或橫紋肌溶解，特別是西立伐他汀。

天然及半合成HMG－CoA還原酶抑制劑：洛伐他汀（內酯，前體藥）、辛伐他汀（前體藥）、普伐他汀。

全合成他汀類：氟伐他汀（第一個全合成）、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。2.苯氧乙酸類藥物

主要降低三酰甘油。

氯貝丁酯：結構分芳基和脂肪酸兩部分。結構中羧酸或體內水解成羧酸的部分是該類藥物具活性的必要結構；

非諾貝特：體內迅速代謝成非諾貝特酸，起降脂作用；

吉非羅齊：非鹵代的苯氧戊酸衍生物；

苯扎貝特。第六節內分泌系統疾病用藥

甾體激素類藥：腎上腺糖皮質激素、雌激素、孕激素和雄性激素及蛋白同化激素。睪酮的改造方向。

降血糖藥：胰島素分泌促進劑（甲苯磺丁脲、格列和列奈類）、胰島素增敏劑（雙胍和列酮類）和α－葡萄糖苷酶抑制劑（糖/醇）；

調節骨代謝與形成藥：雙膦酸鹽類和促鈣吸收藥。一、甾體激素類

基本母核：孕甾烷、雄甾烷和雌甾烷。

1.腎上腺糖皮質激素

可的松和氫化可的松：天然存在。酯類前藥，如醋酸氫化可的松，提高脂溶性，提高藥效并延長作用時間。

潑尼松和氫化潑尼松：增加雙鍵，增加與受體的親和力，改變藥動學性質，抗炎活性增大，但不增加鈉潴留作用。

6α－和9α－位同時引入氟，可顯著增加活性。單純在9α－引入氟，抗炎活性和鈉潴留副作用會同時增加，無實用價值。

地塞米松和倍他米松：目前臨床應用最廣泛的強效皮質激素。2.雌激素

雌激素屬雌甾烷，天然雌激素有雌二醇、雌酮和雌三醇。天然雌激素可被腸道微生物降解，口服幾乎無效。

雌二醇結構改造的目的：延長作用時間和口服有效。

苯甲酸雌二醇和戊酸雌二醇：雌二醇3位和17β位羥基酯化，得到作用時間長的酯類前藥。

炔雌醇：雌二醇的17α位引入乙炔基，增大空間位阻，提高D環代謝穩定性，口服有效。

尼爾雌醇：可口服的長效雌激素。3.孕激素

黃體酮是天然孕激素。口服后被肝臟迅速代謝失活，所以只能肌內注射油劑或使用栓劑。

6位引入雙鍵、鹵素或甲基及17位酯化，立體障礙可使代謝受阻，延長半衰期，得到可口服的醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮等。

睪酮結構改造，引入17α－乙炔基，并去除19－CH3，得到炔諾酮，為可口服的孕激素。

炔諾酮18位延長一個甲基得到炔諾孕酮，活性增強，右旋體無效，左旋體具活性，稱左炔諾孕酮。4.雄性激素及蛋白同化激素

天然雄激素有睪酮和雄烯二酮，睪酮作用強。雄烯二酮活性遠低于睪酮，但可轉化為睪酮，系睪酮的體內貯存形式。

睪酮修飾目的：增加作用時間或可口服。

丙酸睪酮：睪酮的17－OH丙酸酯化，前藥，作用時間延長。

甲睪酮：睪酮17α位引入甲基，增大位阻，可口服。

蛋白同化激素：雄性激素結構修飾的產物。

睪酮修飾目的：降低雄性激素作用，提高蛋白同化作用。如苯丙酸諾龍、羥甲烯龍、司坦唑醇。二、降血糖藥

4類：胰島素分泌促進劑、胰島素增敏劑、α－葡萄糖苷酶抑制劑、醛糖還原酶抑制劑。

1.胰島素分泌促進劑

（1）磺酰脲類胰島素分泌促進劑，苯磺酰脲結構

甲苯磺丁脲（最早）、格列齊特、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲（高效、長效降糖）。

（2）非磺酰脲類胰島素分泌促進劑，稱“餐時血糖調節劑”。瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。2.胰島素增敏劑

雙胍類及噻唑烷二酮類。

（1）雙胍類胰島素增敏劑

二甲雙胍：強堿性、幾乎全部以原形由尿排出。腎功能減退時引起高乳酸血癥或乳酸性酸中毒。

（2）噻唑烷二酮類胰島素增敏劑

具噻唑烷二酮結構，羅格列酮和吡格列酮。

3.α－葡萄糖苷酶抑制劑

單糖或多糖類似物，阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。三、調節骨代謝與形成藥物

1.雙膦酸鹽類

焦磷酸鹽類似物，臨床多為單鈉和二鈉鹽。

雙膦酸鹽口服吸收較差，食物會減少藥物吸收。

藥物不在體內代謝，以原形從尿液排出。

依替膦酸二鈉：具雙向作用，小劑量（每日5mg/kg）抑制骨吸收，大劑量（20mg/kg）抑制骨礦化和骨形成。

阿侖膦酸鈉：氨基雙膦酸鹽，不良反應有消化道癥狀。

利塞膦酸鈉：主要用于防治絕經后骨質疏松癥。

2.促進鈣吸收藥物

維生素D3須在肝臟和腎臟兩次羥基化，先在肝臟轉化為骨化二醇，再經腎臟代謝為骨化三醇，才具活性。

老年人腎中1α－羥化酶活性幾乎消失，無法將維生素D3活化。故老年人應使用骨化三醇。

注：骨化二醇和阿法骨化醇不同。第七節抗菌藥物

抗生素類藥：β－內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類和其他類）、氨基糖苷類（耳毒性）、大環內酯類（阿奇霉素）、四環素類（金四土，環素類）；

合成抗菌藥：喹諾酮類（沙星類）、磺胺類（磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶和甲氧芐啶）、抗結核分枝桿菌類（異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）和抗真菌類（咪唑類和三唑類）。一、抗生素類抗菌藥

β－內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類。

1.β－內酰胺類抗菌藥物

分子中含有由四個原子組成的β－內酰胺環（發揮生物活性的必需基團）。分青霉素類（四氫噻唑環）、頭孢菌素類（氫化噻嗪環）和單環β－內酰胺類。（1）青霉素類：四元β－內酰胺環與四氫噻唑環駢合。

雜質蛋白及青霉噻唑高聚物是其過敏源。

青霉噻唑基是青霉素類藥物的特有結構，交叉過敏反應。

青霉素：不耐酸、不能口服、抗菌譜窄、不耐酶；半合成：耐酸、可口服的青霉素、廣譜青霉素、耐酶的青霉素。

非奈西林（耐酸且可口服）、苯唑西林（體積大，耐青霉素酶。對酸穩定，可口服）、氨芐西林（具抗革蘭陰性菌活性，可口服的廣譜抗生素，但生物利用度低）、阿莫西林（羥氨芐西林，引入羥基，提高口服生物利用度）；哌拉西林和美洛西林具抗假單胞菌活性。

氨芐西林和阿莫西林水溶液若含磷酸鹽、山梨醇、硫酸鋅、二乙醇胺，會發生分子內成環反應，生成2，5－吡嗪二酮。（2）頭孢菌素類：β－內酰胺環與氫化噻嗪環駢合。四元環并六元環稠環體系，分子內張力較小，穩定性高于青霉素。

第一代頭孢菌素：耐青霉素酶，但不耐β－內酰胺酶。包括可口服的頭孢氨芐、頭孢羥氨芐和頭孢唑林（全身分布廣，能透入胸水）。

第二代頭孢菌素：對多數β－內酰胺酶穩定，抗菌譜較第一代廣，對革蘭陰性菌作用較第一代強，但抗革蘭陽性菌的作用則較第一代低。包括頭孢克洛（口服）、頭孢呋辛（不口服）和頭孢呋辛酯（可口服的前藥）。

第三代頭孢菌素：抗菌譜更廣，對革蘭陰性菌的活性強，但對革蘭陽性菌的活性比第一代差，部分藥物抗銅綠假單胞菌活性較強。包括頭孢哌酮（對銅綠假單胞菌的作用較強）、頭孢曲松（非線性劑量依賴性藥動學性質，可通過腦膜，在腦脊液中達到治療濃度）。

第四代頭孢菌素：3位引入季銨基團，例如頭孢匹羅和頭孢吡肟。季銨基團含有正電荷，能迅速穿透細菌的細胞壁，對多數革蘭陽性菌和革蘭陰性菌產生高度活性。對β－內酰胺酶穩定，穿透力強。（3）其他類

氧青霉烷類：克拉維酸，“自殺性”酶抑制劑。克拉維酸可使阿莫西林增效130倍，使頭孢菌素類增效2－8倍。

青霉烷砜類：舒巴坦、舒他西林（氨芐西林+舒巴坦（1：1），以次甲基相連形成雙酯結構的前體藥物）、他唑巴坦（抑酶譜和活性強于克拉維酸和舒巴坦）。

碳青霉烯類：亞胺培南（常與腎肽酶抑制劑西司他丁鈉合并使用）、西司他丁（腎肽酶抑制劑，保護亞胺培南在腎臟中不被腎肽酶破壞）、美羅培南（對腎脫氫肽酶穩定，使用時不需并用酶抑制劑）。

單環β－內酰胺類：氨曲南。2.氨基糖苷類抗菌藥物

由氨基糖（單糖或雙糖）與氨基醇形成的苷。有腎臟毒性和第八對腦神經損害，引起不可逆耳聾，尤其對兒童毒性更大。細菌產生鈍化酶（磷酸轉移酶、核苷轉移酶、乙酰轉移酶），而易導致耐藥性。

主要有鏈霉素、卡那霉素（三個組分A、B、C，A組分為主）、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星、奈替米星、新霉素、巴龍霉素和核糖霉素。3.大環內酯類抗菌藥物

由鏈霉菌產生的一類顯弱堿性的抗生素，結構特征為含有一個內酯結構的十四元或十六元大環。

主要有紅霉素（紅色鏈絲菌產生，包括紅霉素A、B和C，酯類前藥如配制混懸劑供兒童用的紅霉素碳酸乙酯、酸穩定并適于口服的依托紅霉素、可使紅霉素苦味消失的琥乙紅霉素）、麥迪霉素、螺旋霉素、羅紅霉素（肺組織濃度較高）、阿奇霉素（第一個環內含氮的15元環大環內酯抗生素）。4.四環素類抗菌藥物

由放線菌產生以氫化并四苯為基本骨架的一類廣譜抗生素。天然四環素類藥物有金霉素、土霉素和四環素。四環素類藥物脫水產物、差向異構體、內酯結構異構體的抗菌活性均減弱或消失。

四環素類藥物能與金屬離子形成不溶性螯合物。與鈣或鎂離子形成不溶性的鈣鹽或鎂鹽，與鐵離子形成紅色絡合物；與鋁離子形成黃色絡合物。四環素牙。

其他合成藥物：多西環素、美他環素、米諾環素。二、合成抗菌藥

1.喹諾酮類抗菌藥

特征結構：1，4－二氫－4－氧代喹啉（或氮雜喹啉）－3－羧酸。作用靶點：DNA螺旋酶和拓撲異構酶Ⅳ。

典型藥物有諾氟沙星（第一個引入氟原子），環丙沙星，左氧氟沙星（藥用左旋體，活性高；水溶性好，毒副作用為喹諾酮類抗菌藥已上市中的最小者）、洛美沙星、加替沙星、莫西沙星、依諾沙星及司帕沙星。2.磺胺類抗菌藥物

基本結構：對氨基苯磺酰胺（必需結構）。

pKa值在6.5－7.0時，抑菌作用最強。

作用靶點是細菌的二氫葉酸合成酶（DHFAS）。

抗菌增效劑甲氧芐啶（TMP）是二氫葉酸還原酶可逆性抑制劑。磺胺類藥物和甲氧芐啶共用，可協同抗菌。

磺胺甲噁唑（新諾明，磺胺甲基異噁唑，SMZ）。

SMZ與甲氧芐啶（TMP）按5：1的比例配伍，其抗菌作用可增強數倍至數十倍。

磺胺嘧啶：可制成鈉鹽和銀鹽，磺胺嘧啶銀鹽可預防和治療重度燒傷的感染。3.抗結核分枝桿菌藥

異煙肼及其腙衍生物：乙酰肼是肝毒性的原因，可致肝壞死。

吡嗪酰胺：煙酰胺的生物電子等排體。

乙胺丁醇：藥用右旋體。

4.抗真菌藥：唑類藥物，五元芳香雜環。

咪唑類（含2個氮）有噻康唑、益康唑、酮康唑（分子含乙酰哌嗪和縮酮結構，可口服的咪唑類抗真菌藥物）。

咪唑基可能是引起這類藥物易于被代謝的主要原因。

三氮唑類（含3個氮）有氟康唑、伏立康唑（系CYP2C19，CYP2C9和CYP3A4的抑制劑，藥物相互作用發生率高于氟康唑）和伊曲康唑。第八節抗病毒藥

核苷類抗病毒藥：核苷類（夫定類）、開環核苷類（洛韋類）；

非核苷類抗病毒藥：利巴韋林、金剛烷胺、金剛乙胺、膦甲酸鈉、奧司他韋。

一、核苷類

1.核苷類抗病毒藥物：基于代謝拮抗的原理設計。需在體內轉變成三磷酸酯形式發揮作用（共有作用機制）。

包括嘧啶核苷類和嘌呤核苷類。齊多夫定（抗逆轉錄酶病毒藥）、司他夫定、拉米夫定、恩曲他濱。

2.開環核苷類抗病毒藥物：阿昔洛韋（開環鳥苷類似物，鏈中止劑）、更昔洛韋（巨細胞病毒）、噴昔洛韋（更昔洛韋生物電子等排衍生物）、泛昔洛韋（二乙酯，噴昔洛韋前藥）。二、非核苷類

利巴韋林（廣譜抗病毒藥）、金剛烷胺、金剛乙胺、膦甲酸鈉（皰疹病毒）、奧司他韋（流感病毒）。第九節抗腫瘤藥

直接影響DNA結構和功能：氮芥、乙撐亞胺等4類；

干擾核酸生物合成：嘧啶、嘌呤和葉酸拮抗劑；

抑制蛋白質合成：長春堿和紫杉烷類；

調節體內激素平衡：雌激素調節劑和雄激素拮抗劑；

靶向抗腫瘤藥：替尼類；

放療與化療的止吐藥：司