《婦產科護理》課程教案課題：妊娠合并癥婦女的護理教學目的：識記妊娠期高血壓疾病的概念、分類、臨床表現及護理要點。識記妊娠合并糖尿病的篩查方法。理解妊娠合并心臟病的圍生期監護。理解妊娠合并貧血的病因、臨床類型、臨床表現和處理原則。學會妊娠期高血壓患者的護理。學會妊娠期糖尿病患者的護理。課型：新授課課時：本章共4個項目，安排2個課時。教學重點：妊娠期高血壓疾病的概念、分類、臨床表現及護理要點。妊娠合并糖尿病的篩查方法。教學難點：學會妊娠期高血壓患者的護理；學會妊娠期糖尿病患者的護理。教學過程：教學形式：講授課，教學組織采用課堂整體講授和分組演示。教學媒體：采用啟發式教學、案例教學等教學方法。教學手段采用多媒體課件、視頻等媒體技術。作業處理：完成每個任務的目標檢測。板書設計：本課標題妊娠合并癥婦女的護理課次4授課方式理論課□討論課□習題課□其他□課時安排2學分授課對象院系、專業：護理專業任課教師教材及參考資料1.《婦產科護理》，主編：黃群、姜梅；復旦大學出版社。2.本教材配套視頻教程及學習檢查等資源。3.與本課程相關的其他資源。教學基本內容教學方法及教學手段課堂導入孕婦鄧某，女性，25歲，孕1產0，孕38周，因停經38周，胎膜早破，先兆臨產伴血壓升高急診入院。入院體查：T37℃，BP160/80mmHg，P86次/分，雙下肢水腫（++），尿蛋白（+++)。入院后給予解痙、降壓、對癥支持治療。產婦在21:30，宮口開至1cm；21:50，產婦出現疲憊，神色淡漠；22:10，護士巡房時發現患者突然面部抽搐，口吐白沫，雙眼上翻，牙關緊閉，神志不清，隨后發展至全身抽搐，四肢僵直，雙手緊握。請問，護士應從哪些方面對該產婦進行評估？針對該產婦目前的癥狀和體征應進行哪些處理與護理？針對該產婦的主要護理問題護士該如何為其落實相應的護理措施？分析提示護士應通過全面收集產婦相關資料，包括一般情況、孕期產科檢查資料、診斷及檢查結果、平日的飲食狀況等進行護理評估；針對孕產婦妊娠期高血壓疾病的類型、程度和特征，落實好相應的護理措施和健康教育，觀察治療后的效果；防止病情進一步發展及并發癥的發生。參考以下形式：1.銜接導入2.懸念導入3.情景導入4.激疑導入5.演示導入6.實例導入7.其他形式本章基本知識匯總項目一妊娠期高血壓疾病【概述】妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有疾病，發生率為5%～12%。該疾病嚴重影響母兒健康，是孕產婦和圍產兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其主要癥狀為高血壓、蛋白尿、水腫等。【病因與發病機制】至今病因不明，因為該病在胎盤娩出后很快緩解或可自愈，有學者稱之為“胎盤病”。該疾病可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括有滋養細胞侵襲異常、免疫調節功能異常、內皮細胞損傷、遺傳因素和營養因素，但是沒有任何一種單一因素能夠解釋所有子癇前期發病的病因和機制。【高危因素】初產婦、孕婦年齡＜18歲或＞35歲、多胎妊娠、有妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎史、糖尿病、體型矮胖、營養不良、社會經濟狀況差等均可增加妊娠期高血壓疾病的發病風險。【病理生理變化】本病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統各臟器灌流減少。對孕產婦的影響可以發生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產后出血及產后血液循環衰竭等并發癥，嚴重者可致死亡。對胎兒的影響包括胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產或新生兒死亡。【治療原則】妊娠期高血壓疾病治療的目的是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監測母兒情況，適時終止妊娠。根據病情輕重分類，進行相應的治療。對妊娠期高血壓患者，應囑其休息、鎮靜、監測母胎情況；對子癇前期患者，應鎮靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監測母兒情況，適時終止妊娠；對子癇患者，應控制抽搐，病情穩定后終止妊娠。【護理評估】1健康史2身心狀況3心理社會狀況4其他【常見護理診斷/合作性問題】1舒適的改變與血壓升高引起頭痛和雙下肢水腫有關。2有受傷或窒息的危險與意識喪失及抽搐有關。3焦慮與擔心自身及胎兒安危有關。4潛在并發癥有并發胎盤早剝、腎衰竭的可能。【護理目標】（1）妊娠期高血壓疾病孕婦病情緩解，未發生子癇及并發癥。（2）妊娠期高血壓疾病孕婦明確孕期保健的重要性，積極配合產前檢查及治療。【護理措施】1一般護理（1）保證休息。（2）調整飲食。（3）加強產前保健。（4）密切監測母兒情況。2藥物治療的護理（1）使用解痙藥物時的護理。（2）使用降壓藥物時的護理。（3）使用擴容藥物時的護理。（4）使用利尿藥物時的護理。3子癇患者的護理處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。4產程處理（1）第一產程：注意孕婦自覺癥狀、血壓、尿量、胎心及宮縮情況，根據病情給予硫酸鎂，血壓升高至收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105mmHg時給予降壓藥。（2）第二產程：盡量縮短產程，避免產婦用力，初產婦可行會陰切開術，并可用產鉗或胎頭吸引器助產。（3）第三產程：預防產后出血，在胎兒前肩娩出后，立即靜脈推注縮宮素，但應禁用麥角新堿，及時娩出胎盤并按摩子宮底，胎兒娩出后監測血壓。5產后及術后護理（1）產后觀察。（2）一般護理。（3）切口護理。（4）管道護理。6心理護理指導孕婦保持心情愉快；告知孕婦有關配合治療和預后的知識，解除其思想顧慮、增強信心。7健康教育（1）加強孕期教育，使孕婦了解疾病相關知識，認識到定期接受產前檢查的重要性，并堅持檢查，以便發生異常及早發現，及時處理。（2）指導孕婦合理飲食，增加富含蛋白質、維生素以及微量元素食物的攝入；對于有妊娠期高血壓疾病高危因素者，應及早補鈣。（3）加強孕婦自我監護，加強母兒監護，指導孕婦自數胎動、監測體重，以便孕婦及時匯報病情變化。8預防及隨訪（1）避孕：順產后避孕半年，剖宮產后避孕2年、母乳喂養者采取工具避孕。（2）復查：出院后定期監測血壓情況，如有異常及時去醫院檢查。【護理評價】（1）患者病情平穩，順利分娩。（2）患者及新生兒各項生理指標維持在正常范圍內。（3）患者病情穩定，積極配合治療和護理。項目二妊娠合并心臟病【概述】妊娠期、分娩期及產褥期均可能使心臟病患者的心臟負荷加重而誘發心力衰竭，是孕產婦死亡的重要原因之一。在我國孕產婦死因順位中心臟病高居第2位，占非直接死亡的首位。該病在我國的發病率為1%，病死率為0.73%。在妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位居第一。【分類及對妊娠的影響】1先天性心臟病2風濕性心臟病3妊娠高血壓性心臟病4圍生期心肌病【對母兒的影響】1對母體的影響2對胎兒的影響【臨床表現】由于妊娠期生理性血流動力學的改變、血容量及氧容量的增加，可以出現一系列酷似心臟病的癥狀和體征，如心悸、氣短、踝部水腫、乏力、心動過速等。【心臟病孕婦心功能分級】紐約心臟病協會（NYHA）1994年開始采用兩種并行的心功能分級方法。一種是依據患者對一般體力活動的耐受程度，將心臟病患者心功能分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級：進行一般體力活動不受限制。Ⅱ級：進行一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制，休息時無不適，輕微日常活動即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。另一種是根據心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等客觀檢查結果評估心臟病的嚴重程度。此方案將心功能分為A～D級：A級：無心血管病的客觀依據。B級：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者。C級：屬于中度心血管病患者。D級：屬于重度心血管病患者。【主要并發癥】1心力衰竭2亞急性感染性心內膜炎3缺氧和發紺4靜脈栓塞和肺栓塞。【治療原則】1非孕期2妊娠期（1）終止妊娠。（2）嚴密監護。3分娩期（1）心功能Ⅰ～Ⅱ級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴密監護下可經陰道分娩；第二產程時需給予陰道助產，防止心力衰竭和發生產后出血。（2）心功能Ⅲ～Ⅳ級，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并有其他并發癥者；因剖宮產可減少孕婦長時間子宮收縮而引起的血流動力學改變，減少心臟負擔，可選擇剖宮產終止妊娠。4產褥期產后3天內，尤其是產后24小時內，認識心力衰竭發生的危險期，產婦應充分休息，且需嚴密監護。按醫囑及時準確使用抗生素預防感染。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。【護理評估】1健康史2身體狀況（1）癥狀與體征1）癥狀：有無心悸、氣急、勞力性呼吸困難、胸悶、胸痛、水腫等癥狀。2）體征：心臟是否擴大；是否有Ⅱ級以上、性質粗糙響亮而時限延長的收縮期或舒張期雜音；二尖瓣區是否有舒張期或舒張前期雷鳴樣雜音；是否有嚴重的心律失常、心房顫動或撲動、Ⅲ度房室傳導阻滯等。（2）判斷心功能分級及有無早期心衰表現：如出現以下癥狀和體征，應考慮有早期心力衰竭：①輕微活動即有心慌、胸悶、氣短；②休息時脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部可聽到少量持續性濕音，咳嗽后不消失。3輔助檢查（1）心電圖檢查。（2）超聲心動圖檢查。（3）胎兒電子監護。4心理社會狀況孕婦因自身患病影響胎兒健康而有自責、自卑感；因不能承受妊娠及分娩的壓力，擔心自身和胎兒的安全而焦慮。家庭支持系統是否良好對孕婦的心理有重要影響。【常見護理診斷/合作性問題】1活動無耐力與活動時血流加快、心臟負擔加重有關。2自理能力缺陷與心功能Ⅲ級，須臥床休息及嚴格限制活動有關。3知識缺乏缺乏心臟病的保健知識。4焦慮與疾病對日常生活的干擾，對治療、預后缺乏了解，害怕死亡，擔心胎兒受傷，無法承受手術有關。5母乳喂養中斷與疾病致新生兒窒息，新生兒轉兒科治療，以致母嬰分離有關。6有心力衰竭的危險與心臟負荷過重有關。7體液過多與心臟功能不良有關。【護理措施】1非孕期對不宜妊娠者，應指導其采取嚴格的避孕措施。2妊娠期（1）加強孕期保健。（2）保證休息。（3）合理營養。（4）積極預防和控制誘發心力衰竭的潛在因素。（5）指導孕婦及家屬掌握自我監護技巧。（6）根據心臟功能情況住院治療。3分娩期（1）第一產程（2）第二產程（3）第三產程4產褥期5健康教育（1）孕前咨詢是否適宜妊娠。對不宜妊娠者，指導其采取有效避孕措施。（2）孕期1）終止妊娠2）孕期保健3）根據個體情況制訂避免誘發心力衰竭的措施。（3）產褥期1）喂養方式：指導心功能Ⅰ～Ⅱ級產婦哺乳，但避免勞累。告誡心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳，并回乳。2）計劃生育：告知不宜再妊娠且心功能良好者產后1周行絕育手術，若心力衰竭者，待控制后才可行手術。未做絕育手術者應嚴格避孕。3）復診：建議產婦出院后遵醫囑復診、治療。【護理評價】1孕產婦能描述增加心臟負荷的因素及預防措施。2孕產婦順利妊娠和分娩，圍生兒未發現異常。項目三妊娠合并糖尿病【概述】妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：①妊娠前已有糖尿病的婦女妊娠，稱為糖尿病合并妊娠；②妊娠后首次發現或發病的糖尿病，又稱妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）。【對妊娠的影響】取決于血糖量、血糖控制情況、糖尿病的嚴重程度及有無并發癥。【臨床表現與診斷】妊娠期有“三多”癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰、陰道假絲酵母菌感染反復發作，孕婦體重＞90kg，本次妊娠并發羊水過多或巨大胎兒，應警惕合并糖尿病的可能。但是大多數患者無明顯的臨床表現。【孕期監測】1血糖監測2并發癥的監測3胎兒監測【護理評估】1健康史2身體狀況3輔助檢查4評估要點【常見護理診斷/合作性問題】1營養失調：低于或高于機體需要量與糖代謝異常有關。2有感染的危險與孕婦對感染的抵抗力下降有關。3有胎兒受傷的危險與糖尿病引起巨大胎兒、胎兒畸形、死胎、死產有關。4知識缺乏缺乏糖尿病飲食控制的相關知識。【護理目標】（1）孕婦血糖維持在正常水平或接近正常水平，無低血糖及酮癥酸中毒發生。（2）孕產婦未發生任何感染。（3）孕婦及家屬能列舉自我監測及控制血糖的方法。（4）孕產婦順利完成妊娠和分娩全過程，母嬰平安。【護理措施】1妊娠期（1）加強孕期檢查。（2）嚴格控制血糖。（3）加強母兒監護。（4）自我監護。（5）適度活動。2分娩期（1）分娩時機的選擇。（2）糖尿病不是剖宮產的指征。（3）陰道分娩。（4）剖宮產。（5）分娩時做好新生兒搶救準備。（6）預防產后出血。3產褥期（1）密切觀察(（2）產兒護理4提供心理支持鼓勵孕婦說出內心感受，保持樂觀情緒。【健康教育】1提供心理支持2預防感染3鼓勵母乳喂養4產后避孕產【護理評價】（1）GDM患者的妊娠、分娩過程順利，未發生嚴重的母嬰并發癥。（2）孕婦能夠列舉血糖控制方法，具備良好的自我照顧能力。【預防及隨訪】GDM患者及其后代均是公認的糖尿病高危人群，因此GDM患者應在產后6～12周，進行隨訪。有條件者至少每3年進行一次隨訪。項目四妊娠合并缺鐵性貧血【病因與發病機制】貧血是妊娠期最常見的合并癥，屬高危妊娠的范疇。由于妊娠期血容量增加，而其中血漿的增加比紅細胞增加相對更多，因此血液被稀釋，產生“生理性貧血”。貧血在妊娠各期對母兒均可造成一定危害，在貧血嚴重的國家和地區，是孕產婦死亡的主要原因之一。在妊娠期各種類型貧血中，缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia）最常見，占妊娠期貧血的95%。【對妊娠的影響】胎兒一般對鐵的攝取是不可逆的，為單向轉運。當母體出現嚴重缺鐵時，其骨髓的造血功能極度降低，造成重度貧血，可引起胎兒發育遲緩、早產、死胎，孕婦因心肌缺氧出現貧血性心臟、充血性心力衰竭、感染等。【臨床表現與實驗室檢查】1貧血的癥狀2體征3實驗室檢查（1）血象（2）血清鐵濃度（3）骨髓象【治療要點】補充鐵劑和去除導致缺鐵性貧血的原因。一般性治療包括增加營養和食用含鐵豐富的飲食，對胃腸道功能紊亂和消化不良者給予對癥處理。【護理評估】1健康史2身心狀況評估3心理社會評估【常見護理診斷/合作性問題】1有受傷的危險（胎兒）與母親貧血、早產有關。2活動無耐力與貧血導致的疲倦有關。3知識缺乏缺乏