健康評估：是從護理角度研究如何對病人的身體、心理及社會健康狀態進行評估，并做出護理診斷的一門學科。主訴：為病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和（或）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。發熱：在致熱原的作用下，體溫調定點上移，產熱增加，散熱減少，導致體溫升高超出正常范圍。熱型：按常規方法測量發熱病人的體溫，并標記在體溫單上所形成不同形狀的體溫曲線即熱型?；魺幔后w溫恒定在39~40℃或以上，24小時內體溫波動范圍不超過1℃。常見于肺炎球菌肺炎、傷寒等的高熱期。弛張熱：又稱敗血癥熱。體溫在39℃以上，24小時內波動范圍超過2℃，最低體溫仍高于正常。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核以及化膿性炎癥等。牽涉痛：是內臟器官病變引起的疼痛，可在體表某部位也發生痛感或痛覺過敏。水腫：是指人體組織間隙內有過多的液體聚集使組織腫脹。咯血：指喉以下的呼吸道任何部位出血經口腔排出。發紺：指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種現象，也可稱為紫紺。腸源性青紫（腸源性發紺）：大量進食含有亞硝酸鹽的變質蔬菜，可將Fe2+變成Fe3+，使血紅蛋白不能攜氧，從而使患者缺氧。嘔血：是指因上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官）疾病或全身性疾病導致上消化道出血時，血液經口腔嘔出的現象。黑便：糞便中混有血液或其他物質使其顏色發黑。由于黑便附有黏液而發亮，又稱柏油便。黃疸：是由于血清中膽紅素升高超過34.2μmol/L(2mg/dl)致使皮膚、黏膜、鞏膜及體液黃染的現象。隱形黃疸：正常血清總膽紅素為1.7~17.1μmol/L(0.1~1mg/dl)，膽紅素在17.1~34.2μmol/L(1~2mg/dl)，臨床尚未出現明顯黃疸，稱為隱形黃疸。鏡下血尿：每高倍視野有紅細胞3個以上。多尿：若24小時尿量超過2500ml稱為多尿。少尿：若24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，稱為少尿。無尿：若24小時尿量少于100ml，稱為無尿。意識障礙：是指人體對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力障礙的一種精神狀態。嗜睡：為程度最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡。病人處于持續睡眠狀態，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應，當刺激停止后很快又入睡?；杷簽榻咏耸虏皇〉囊庾R狀態。病人處于病理性熟睡狀態，不易喚醒，雖在強烈刺激下可被喚醒，答話含糊不清或答非所問，停止刺激后很快又再入睡。譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性功能失調狀態。臨床上表現為意識模糊、定向力喪失、感覺（幻覺、錯覺）錯亂、躁動不安、言語雜亂等。身體評估：是指評估者運用自己的感覺器官或借助簡便的評估用具，客觀地評估評估對象身體健康狀況的方法。強迫坐位：亦稱端坐呼吸。病人坐于床沿上，兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位有利于減輕心臟負擔或改善肺功能，以減緩呼吸困難。見于心、肺功能不全的病人。蜘蛛痣：是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，故稱蜘蛛痣。多出現在上腔靜脈分布的區域內。頸靜脈怒張：病人坐位時可見頸靜脈明顯充盈或平臥時頸靜脈充盈的水平超過鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3，稱為頸靜脈怒張。語音震顫：評估對象發出聲音時，聲波自喉部沿氣管、支氣管及肺泡傳至胸壁，傳導過程中引起的共鳴振動，可用評估者的手在胸壁上感知稱為語音震顫，又稱觸覺語顫。震顫：是指用手指觸到的一種細微震動，因感覺類似于貓在安靜呼吸時用手觸摸貓的喉頸部所獲得的震動，故又稱為貓喘。水母頭狀：肝硬化門脈高壓時，臍周可見呈放射狀的靜脈曲張，呈水母頭狀。板狀腹：當腹壁緊張、腹肌強直、腹壁硬如木板時謂之板狀腹。腹膜刺激征：腹壁緊張度增高、壓痛、反跳痛同時存在即腹膜刺激征陽性，是壁層腹膜受累的標志，見于急性腹膜炎。肝靜脈回流征：右心功能不全時，肝臟淤血腫大，按壓腫大肝臟表面時可觸見頸靜脈充盈。墨菲征陽性：深吸氣時，評估對象因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，見于急性膽囊炎。網織紅細胞：是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡狀態的紅細胞。蛋白尿：尿蛋白定性實驗陽性或者定量實驗超過150mg/24h時，稱蛋白尿。心電圖導聯：心電圖機有正負兩個金屬極板，將這兩個極板分別放在人體表面不同部位，可以記錄到經過人體組織傳導到體表的電流，此時由人體、電極板、導線、心電圖機就構成了一個完整的電路，這種放置電極及其與心電圖機相連接線路的方法稱為心電圖導聯。肺野：充滿空氣的肺組織在胸片上顯示的透明區域，稱為肺野。肺門影：是肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織的綜合投影。肺紋理：是由肺門向肺野發出呈放射狀分布由粗變細的樹枝狀影，主要由肺動、靜脈分支組成，支氣管和淋巴管也參與其組成。充盈缺損：胃腸道內占位性病變形成局限性的腫塊向腔內生長，占據一定的空間，不能被硫酸鋇充填。龕影：胃腸道壁上潰瘍性病變形成局限性缺損被硫酸鋇充填。最常見的水腫以及該水腫特點？1、心源性水腫/水腫的特點：首先出現在身體低垂部位，和重力效應有關，發展緩慢，移動較小。常伴有頸靜脈怒張、肝大2、腎源性水腫/水腫特點：疾病早起晨起時眼瞼和顏面水腫，發展迅速，移動性大。常伴血壓升高、蛋白尿等肺源性呼吸困難的分類分類時相特點病因吸氣性呼吸困難吸氣吸氣時間延長，呈三凹征大氣道梗阻呼氣性呼吸困難呼氣呼氣時間延長，嘯鳴音小氣道梗阻混合性呼吸困難吸氣與呼氣咯血與嘔血的鑒別（易考到）鑒別點咯血嘔血病史肺結核（最常見）、支氣管擴張癥、心臟病消化性潰瘍、肝硬化出血先兆喉癢、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出出血顏色鮮紅棕黑、暗紅血液內混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無（咽下時可有）有，可呈柏油樣出血后痰的情況常有痰中帶血無痰咯血量①大量咯血：每日咯血量達500ml以上，或一次咯血300~500ml。見于空洞性肺結核、肺炎克雷白桿菌肺炎。②中等量咯血：每日咯血量在100~500ml③小量咯血：每日咯血量在100ml以內咯血顏色和性狀①肺結核、支氣管擴張癥、出血性疾病所致的咯血，顏色多鮮紅。②鐵銹色血痰主要見于肺炎球菌性肺炎。③磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎。④暗紅色：二尖瓣狹窄。⑤左心衰竭肺水腫所致的咯血為漿液性粉紅色泡沫樣痰。發紺的病因及分類紫紺類型病因紫紺特點中心性發紺心、肺疾病全身發紺，發紺部位皮膚溫暖，局部加溫或按摩發紺不消失周圍性發紺周圍循環障礙常出現肢體末梢與下垂部位，皮膚發凍，若加溫或按摩，發紺即可減輕或消失混合性發紺并存以上并存各類型黃疸的臨床特點：1、膽汁淤積性黃疸：臨床表現：皮膚呈暗黃色、呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。2、肝細胞性黃疸：臨床表現：皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，肝臟原發病的表現，如疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。3、溶血性黃疸：臨床表現：一般黃疸為輕度，皮膚、黏膜呈淺檸檬色，急性溶血時可有發熱、寒戰、頭痛、嘔吐、腰痛等，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油或茶色），可發生急性腎衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴有貧血外尚有脾大。意識障礙的護理評估中的伴隨癥狀有哪些？①伴有發熱②伴呼吸緩慢：嗎啡、巴比妥、有機磷中毒③伴瞳孔散大：酒精、氰化物中毒、低血糖④伴瞳孔縮小:嗎啡、巴比妥、有機磷中毒⑤伴皮膚、黏膜改變、一氧化碳⑥伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網膜下腔出血深部觸診法有幾種：深部滑行觸診法、雙手觸診法(最常用)、深壓觸診法、沖擊觸診法幾種叩診音及其特點叩診音正常存在部位病理臨床意義實音實質臟器心、肝大量胸腔積液、肺實質濁音心、肝界肺炎、肺不張清音正常肺部無過清音無阻塞性肺氣腫鼓音左下胸胃泡區肺空洞、氣胸、氣腹淋巴結腫大的臨床意義？1、局部淋巴結腫大（1）非特異性淋巴結炎（2）淋巴結結核（3）惡性腫瘤淋巴結轉移2、全身性淋巴結腫大見于急、慢性淋巴結炎，傳染性單核細胞增多癥，急、慢性白血病。心尖搏動位置的改變：向左下移：左心室擴大向左移：右心室擴大向健側移：一側胸腔積液或氣胸向患側移：一側肺不張或胸膜粘連向上移：大量腹水或腹腔巨大腫瘤干、濕啰音的產生機制、分類及聽診特點和臨床意義？分為干啰音和濕羅音兩種。（1）干啰音產生機制：①管腔狹窄②管腔內有分泌物③管腔內壓迫特點：①音調較高，持續時間較長②以呼氣時明顯③強度、數量、性質和部位均易變化臨床意義：局限性干啰音見于肺癌、支氣管內膜結核等；兩側彌漫性干啰音見于支氣管哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎等。（2）濕啰音產生機制：氣過液體形成水泡破裂，閉合的管壁重新張開。特點：連續出現，吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位固定、性質不易變臨床意義：局限性濕啰音見于肺炎、肺結核、支氣管擴張癥。兩肺滿布濕啰音見于急性肺水腫；兩肺底濕啰音見于肺淤血、支氣管肺炎。心臟濁音界改變及其臨床意義心臟病變心臟外形常見病左心室增大靴型心主動脈關閉不全；高血壓性心臟病右心室增大肺心病雙心室增大普大型擴張型心肌病、全心衰左心房擴大梨形二尖瓣狹窄心包積液燒瓶型心包積液心臟的聽診區以及聽診順序，位置？聽診順序：二尖瓣聽診區、肺動脈瓣聽診區、主動脈第一聽診區、主動脈第二聽診區、三尖瓣聽診區（1）二尖瓣聽診區位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。（2）主動脈瓣聽診區主動脈瓣第一聽診區在胸骨右緣第2肋間；主動脈瓣第2聽診區在胸骨左緣第3肋間。（3）肺動脈瓣聽診區位于胸骨左緣第2肋間。（4）三尖瓣聽診區位于胸骨體下端稍左或稍偏右。第一心音與第二心音聽診特點第一心音第二心音音調較低較高強度較響較第一心音低性質較鈍較第一心音清脆與心尖搏動關系同時出現之后出現聽診部位心尖部最清楚心底部最清楚腸鳴音的異常表現：正常情況下，腸鳴音每分鐘為4~5次；①腸鳴音達10次以上，但音調不高亢稱為腸鳴音活躍，見于急性胃炎、消化道出血或服用瀉藥后；②如果次數增多伴腸鳴音高亢則稱為腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻；③腸鳴音連續在3~5分鐘以上才聽到一次，稱為腸鳴音減弱；④始終聽不到腸鳴音稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎、腸麻痹。臨床常見疾病壓痛點：①闌尾——右下腹右髂前上棘與臍連線中外1/3交界點；②膽囊炎——右側鎖骨中線肋緣下；③輸尿管結石、炎癥——上輸尿管點（臍水平腹直肌外緣）、中輸尿管點（髂前上棘水平腹直肌外緣）；④腎盂腎炎——季肋點（前腎點，于第10肋前緣）、肋脊點（第12肋與脊柱交界）、肋腰點（第12肋與腰肌外緣）。標準導聯連接方式導聯正極負極標Ⅰ導聯左上肢右上肢標Ⅱ導聯左上肢右上肢標Ⅲ導聯左上肢左上肢加壓單極肢體導聯連接方式導聯正極aVR右上肢aVL左上肢aVF左下肢導聯連接：紅色導線接右上肢，黃色導線接左上肢，綠色導線接左下肢，黑色導線接右下肢。V1~V6六個導聯作為常用的胸導聯，各個導聯的位置：V1導聯位于胸骨右緣第4肋間，V2導聯位于胸骨左緣第4肋間，V3導聯位于V2與V4連線的中點，V4導聯位于左鎖骨中線上第5肋間，V5導聯位于左腋前線上與V4同一水平，V6導聯位于左腋中線上與V同一水平出。心電圖各波段：P波代表心房除極；QRS波群代表心室肌除極；T波心室快速負極；PR段代表心房除極結束到心室除極開始的一段時間；ST段心事緩慢負極；PR間期代表心房開始除極至心室開始除極的時間；QT間期代表心室肌除極和復極全過程所需要的時間。心電圖各波段正常值范圍波段意義時間電壓形態P波心房除極時的電位變化P各導聯＜0.12sP肢導＜0.25mVP胸導＜0.20mVP-R間期激動自心房至心室的時間0.12s~0.20sQRS波群心室除極的電位變化0.06~0.10sRV1ST段心室除極結束至心室復極開始的電位T波心室復極的電位變化U波機制不明T后0.02~0.04sQ-T間期心室除、復極的時間0.32~0.44s一、心房肥大1、右心房肥大：①P波時間正常②P波高尖，肢體導聯振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯最為突出；V1導聯P波直立時，電壓≥0.15mV。見于肺源性心臟病、肺動脈高壓等，故該P波常被稱作“肺型P波”。2、左心房肥大：P波時間延長，超過0.12s，常呈雙峰狀，雙峰間距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯明顯。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄，故該P波又常被稱作“二尖瓣型P波”。3、雙側心房肥大正常竇性心律：①P波在Ⅱ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置②頻率60~100次/分③P-R間期0.12~0.20s④同一導聯P-P間距相差不超過0.12s常見心律失常的心電圖表現：（1）心房撲動：P波及等電位線消失，代之為大鋸齒狀撲動波（P波）波幅大小一致，間距相等，形態相同，頻率250~350次/分，一般以固定的房室比例。（2）心房顫動：①P波消失，代之以大小不同、形狀各異、間隔不等的房顫波（f波），頻率為350~600次/分；②RR間期絕對不規則；③QRS波群一般呈室上性。（3）心室撲動：QRS-T波消失，代之以連續快速而相同規則的振幅變大的心室撲動波，頻率200~250次/分。（4）心室顫動：①QRS-T波群完全消失；②出現形狀不一、大小不等、節律不整的基線擺動波形，頻率為200~500次/分。（5）二度房室傳導阻滯：①二度Ⅰ型：心電圖表現為P波規律性地出現，PR間期逐漸延長，然后發生一次QRS波群脫漏。②二度Ⅱ型：心電圖表現為QRS波群的間歇性脫漏。磁共振成像（MRI）禁忌證：如裝有心臟起搏器、體內有金屬或磁性植物人的病人（如槍炮傷后彈片存留及眼內金屬異物等）、心臟手術后換有人工金屬瓣膜、金屬假肢關節、顱腦手術后動脈夾存留、體內有胰島素泵、神經刺激器者、以及早起妊娠的孕婦等均不能作檢查，以免發生意外。紅細胞大小改變：（1）小紅細胞：直徑小雨6μm，通常染色較淺，多見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血等。（2）大紅細胞：直徑大于10μm，多見于巨幼細胞貧血，亦可見于溶血性貧血。（3）巨紅細胞：直徑大于15μm，最常見于葉酸和維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血。成人白細胞數：（4~10）×109/L常見黃疸時膽紅素代謝檢查結果類型血液尿液糞色未結合膽紅素結合膽紅素膽紅素膽素原正常人有無/極微無少量黃溶血性黃疸↑↑正常/微增無↑加深肝細胞性黃疸↑↑有不定可變淺阻塞性黃疸正常/微增↑↑有↓/無變淺正常人口腔溫度為36.3~37.2℃。發熱的臨床分度：低熱37.3~38℃；中等度熱38.1~39℃；高熱39.1~41℃；超高熱41℃以上。發熱相關護理診斷：體溫過高、體液不足、營養失調、潛在并發癥：意識障礙。內臟性腹痛的疼痛特點：疼痛部位不確切，感覺多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經興奮癥狀。腹痛相關護理診斷：腹痛、恐懼、焦慮、潛在并發癥：休克。黏液性水腫：為非凹陷性水腫（唯一一種）多見于甲狀腺功能減退癥病人。發紺相關護理診斷：活動無耐力、低效性呼吸型態、氣體交換受損、焦慮恐懼。一般隱血試驗陽性者提示每日出血量大于5ml，出現黑便提示出血量在50~70ml以上，嘔血提示胃內積血達250~300ml。血紅蛋白尿：尿液里有血紅蛋白，呈濃茶色、醬油色。少尿、無尿病因可分為三大類：腎前性、腎性、腎后性。臨床上將成年人的體形分為三類：無力型（瘦長型）、正力型（勻稱型）、超力型（矮胖型）蕁麻疹：又稱風團，為稍隆起皮膚表面的蒼白或紅色的局限性水腫，大小不等形態各異，常伴瘙癢，消退后不留痕跡，為速發型皮膚變態反應所致。見于各種食物或藥物過敏。直徑小于2mm為出血點，直徑在2~5mm之間為紫癜，直徑大于5mm為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。腭扁桃體腫大一般分三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度，超過咽腭弓為Ⅱ度，達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。甲狀腺腫大分為三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。胸部骨骼標志：胸骨柄、胸骨角、肩胛骨肺下界的叩診：肺下界位于鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間。評估時，右側要求由清音移至濁音叩出鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線三條線上的肺下