PAGE2-附件2：居民腫瘤病例報告卡 表號：CRC01 制表機關：衛生部行政區劃代碼：□□□□□□ 批準機關：國家統計局________________縣（區）________鄉(街道) 批準文號：國統制[2009]號編號： 有效期至：ICD-10編碼：ICD－0編碼：居民腫瘤病例報告卡門診號身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院號家庭電話更正診斷報告欄患者姓名性別年齡出生年月年月日(原報告診斷有誤時填寫)民族婚姻狀況職業(具體到工種)工作單位原診斷戶口地址區(縣)街道(鄉)原診斷日期診斷根據：(在□內作“√”)實際居住地址區(縣)街道(鄉)臨床1病理(繼發)6(如與戶口所在地不同者請填寫)□□□□2診斷(部位)病理學類型(如是繼發腫瘤請盡可能注明原發部位)病理號確診時期別TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期無法判定4不詳9首次診斷日期年月日報告單位□□□□□□5死亡補發病0報告醫師報告日期年月日死亡日期年月日根本死因填卡說明1.填報病種：（1）所有各種惡性腫瘤（包括各種白血病）；（2）中樞神經系統良性腫瘤。2.如同時有門診號及住院號時，兩欄都要填寫。3.盡量完整、準確填寫身份證號碼。4.如發現過去已發出的報告需要更正時，請按目前診斷另行報出，并填寫更正診斷報告欄。5.“年齡”在診斷時為過生日者為虛年齡減2歲，已過生日者為虛年齡減1歲；未滿1歲者為0歲。6.填寫具體職業時須注明單位性質和工種類別，不能只寫工人或干部等。7.診斷一項中如做過病理學檢查者請填明病理學類型。PAGE6附件6：xx縣腫瘤病例隨訪表______鎮（區）_______村居委（社區）_______組ICD-10編碼___________ICD-O-3_____________登記號_________病情已告知病人：1.是2.否3.不詳門診號__________住院號（病案號）___________ID號__________身份證號___________________患者姓名_____________性別______年齡_______出生日期_________年______月_______日籍貫_______民族____職業（具體到工種）________工作單位________________________________常住戶口地址__________________實際居住地址__________________家庭電話_________________聯系電話_______________________聯系人___________________________診斷（具體病灶部位）___________________________________________病理類型___________________________________________病理號__________CT/MR/ECT_______________X線/B超_________________確診時期別T___N___M___0-I期II期III期IV期無法判定確診日期_____年___月____日診斷依據：1.臨床2.X線、超聲波、內窺鏡、CT3.手術、尸檢（無病理）4.生化、免疫5.細胞學、血片6.病理（繼發）7.病理（原發）8.尸檢（有病理）9.不祥0.死亡補發病報告單位_________________報告醫生____________報告日期_________年______月______日首次訪視內容：首次出現癥狀日期______年___月___日首次就診日期______年_______月______日首次手術醫院__________手術性質：1.根治2.姑息3.探查手術日期_______年____月____日有無轉移：1.無2.有（轉移部位：___________________________________________）治療方法：1.手術2.放療3.化療4.中藥5.免疫6.介入7.對癥治療8.止痛治療9.其他治療10.未治療再次手術醫院_____________________、_________________________、放療醫院______________________、______________________、化療醫院_______________________、_________________________、腫瘤家族史：1.無2.有（關系稱謂________瘤別_________________________）目前情況：1.穩定2.好轉3.惡化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地點：1.醫院2.家中3.外地4.其他生存期：____月)指導內容：1.督導隨訪2.用藥3.飲食4.康復5.家床6.住院7.出診8.其他_________卡氏評分：______初訪醫生簽名：_________初訪日期_______年_____月_____日撤消隨訪管理日期________年_______月_______日撤消原因：1.誤診2.拒訪3.寄居4.外地5.死亡6.戶口遷移7.其他_________________戶口遷移地址__________________________遷移日期_______年_____月_____日隨訪記錄：隨訪日期隨訪項目卡氏評分醫生簽名備注治療情況*有無

復發復發次數復發日期有無轉移轉移部位目前情況*指導內容*注：治療情況：1.手術2.放療3.化療4.中藥5.免疫6.介入7.對癥治療8.止痛治療9.其他治療10.未治療；目前情況：1.穩定2.好轉3.惡化4.死亡；指導內容：1.督導隨訪2.用藥3.飲食4.康復5.家床6.住院7.出診8.其他；附卡氏（卡勞夫斯基Karnofsky）評分表評分值體癥及活動能力