合同編號:

廣州市養老機構服務合同

示范文忝

廣州市民政局

廣州市市場監督管理局制定

說明

1.本合同文本為示范文本，由廣州市民政局、廣州市市場監督管理局共

同制定，全市各養老機構和服務對象可參照本示范文本簽訂服務合同，也可

在有關法律法規、規定范圍內結合實際情況調整使用，或者簽訂補充合同。

2.本示范文本所稱養老機構，是指依法辦理登記，為老年人提供全日集

中住宿和照料護理服務，床位數在10張以上的機構。養老機構包括公辦養

老機構（含農村敬老院）、街鎮綜合養老服務中心、經營性民辦養老機構和

公益性民辦養老機構。養老機構應當在收住老年人后10個工作日以內向民

政部門辦理備案。

3.本示范文本供本古養老機構與入住老年人和相關第三方（老年人家

屬、監護人、擔保人以及委托代理的個人或組織）之間簽訂養老服務合同使

用。

4.養老機構應當就合同重大事項對老年人和相關第三方盡到提示義

務。老年人及相關第三方等應當審慎簽訂合同，注意查看、了解養老機構

的經營資質和收費情況、服務質量，在簽訂本合同前，要仔細閱讀合同條

款，特別是審閱其中具有選擇性、補充性、修改性的內容，注意防范潛在

的風險。

5.本合同文本“口”中選擇內容、空格部位或劃線處填寫內容及其他需要

刪除或添加的內容，雙方當事人應當協商確定。中選擇內容，以劃〈方

式選定；對于實際情況未發生或雙方當事人不作約定時，應當在空格部位

打x或劃線處寫“無”,以示刪除。

6.當事人可以書面形式對本示范文本內容進行變更或者補充，但變更

或者補充的內容不得減輕或者免除按照規定應當臼養老機構承擔的責任。

7.當事人可以根據實際情況決定本合同原件的份數，并在簽訂合同時

認真核對，以確保各份合同內容一致；在任何情況下，各方當事人都有權

至少持有一份合同原件。

甲方（養老機構）：

名稱：

統一社會信用代碼：

地址：郵編：

法定代表人：聯系方式：

乙方（入住老年人）：

姓名：性別：出生年月日：

證件類型：□居民身份證□戶口本□護照□港澳居民來往內

地通行證□臺灣居民來往大陸通行證□其他

證件號碼：聯系方式：

家庭地址：

戶籍所在地：郵編：

丙方（老年人家屬/監護人，擔保人/委托代理的個人或組織）：

姓名：性別：出生年月：

與乙方關系：□監護人、家屬（付款義務人）□負有連帶責任的擔

以□委托代理人（緊急聯系人）□其他（請填寫）

聯系方式：

證件類型：口居民身份證□戶口本□護照□港澳居民來往內

地通行證□臺灣居民來往大陸通行證□其他

證件號碼：聯系方式：

住所（址）：

戶籍所在地：郵編：

工作單位：

通信地址：____________________________

（若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老年

人，須由監護人簽字確認）

根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益

保障法》《廣東省養老服務條例》《廣州市養老服務條例》和《養

老機構管理辦法》等有關法律、法規的規定，甲方、乙方、丙方

本著平等、自愿、公平、誠實守信的原則，經友好協商，就甲方

為乙方提供養老服務事宜達成一致，簽訂本合同。

第一條服務內容

L甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復護理、精神慰藉、

文化娛樂等服務。甲方提供的服務應當符合法律法規規章和國家

強制性標準《養老機構服務安全基本規范》要求，并積極適用行

業和地方標準。

2.甲方應該依據廣州市老年人照護需求綜合評估規范，對乙

方進行照護需求等級評估，根據評估結果和乙方提供的《體檢報

告》，經與乙方或丙方商定后，確定乙方照護等級，并由甲方按照

約定的《護理等級與服務項目》（附件）為乙方提供相應服務。

3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護理等級與

服務項目》以外的其他服務項目，經當事人協商一致后另行簽署

書面補充協議確定。

第二條服務地點及設施

1.經協商，確定本合同期限為個月，自—年—月

日起至一年—月—日止。

2.甲方為乙方提供養老服務的地點為：

（寫明養老機構的具體門牌號、房間號）。

3.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情

況中選擇一種）：

□單間□雙人間□三人間□多人間（四人以上六人以

下，含四人、六人）□其他（套房等）O

4.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間為：o

5.乙方或丙方基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件許

可的范圍內應盡量滿足。若因房間變化，需要相應調整費用的，

應由各方協商一致書面確認后調整，如各方不能達成一致意見書

面確認，則仍依本合同約定房間履行。

6.甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內生活

起居必要的基礎設施及其他公共設施。

第三條收費標準及費用支付方式

1.甲方的收費標準和調整應遵守養老機構服務收費管理的

相關規定，不得違規收取大額預付費、向服務對象兜售保健品，

不得以許諾還本付息或者給予其他投資回報、虛假夸大宣傳、承

諾明顯低于市場價入住、折扣返利等與事實不符的條件誘導乙方

或丙方交納費用。

2.甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應在養老

機構內公共區域顯著位置進行公示，并以方式（養老機構

網站、政府部門有關網站等）進行線上公示，服務項目及其收費

標準應作為本合同附件。

3.根據本合同第一條、第二條乙方選擇的房間、照護等級及

服務項目，各方共同確認，乙方入住甲方需支付的養老服務費用

具體如下：

（1）養老服務費用為：元/月。

其中：床位費：元/月，護理費：元/月，管

理費（如有請填寫）：元/月，伙食費：元/月，其

他費用（如有請填寫：）:元/月。出現合同中止

或終止情形的，扣除實際入住天數產生的費用后予以退款。

（2）一次性收取的費用（如有請填寫）。

①一次性設施設備費元，收取的期限自年

月日至年月日（建議時長不超過3年）。出

現合同中止或終止情形的，扣除實際入住天數產生的費用后，按

照以下標準予以退款：-

②押金（如有請二真寫押金類型：）:元。出

現合同中止情形的，予以全額退還（□押金不計利息□押金計利

息，計息標準為：J

涉及退款的，應在出現合同中止或終止情形之日起—日內將

資金退給付款方。

4.定期支付的費月按第種方式支付：

（1）按月支付（每月日前支付下一個月費用）；

（2）按季度支付（每季度第個月的日前支付當季

費用）；

（3）其它：o

5.甲方指定的收款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號：

6.乙方或丙方指定的付款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號：

7.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務項目的，應根據

甲方公示的收費標準和補充合同的約定交納費用。

8.甲方每月向乙方或丙方提供《個人費用明細表》，乙方或丙

方應簽字確認。乙方或丙方如有異議，可在收到《個人費用明細

表》后7日內書面提出，甲方應做出書面說明。

對于雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方

或丙方不得以異議費用為由拒絕支付有關費用。

9.乙方、丙方共同承擔向甲方支付本合同約定價款的義務。

10.甲方在收到款項后應向付款人開具等額的合法收費發票。

第四條甲方權利及義務

1.甲方權利

1.1有權按照本合同約定收取相關費用。

1.2制訶、修改養老機構的管理制度并按照公開的管理制度對

乙方進行管理。

1.3為了乙方的健康和安全，乙方出現緊急情況時，有權在通

知乙方或丙方同意的同時，采取必要的處置措施，包括但不限于

轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或丙方承擔。

2.甲方義務

2.1甲方應是依法成立的養老機構，應履行養老機構備案承

諾，按照建筑、消防、食品安全、醫療衛生、特種設備等法律、

法規和強制性標準及服務安全相關規范要求開展服務活動，確保

按約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務;建立各類安全、

疫情防控等應急預案，并應定期對應急預案進行演練。

2.2應當提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙方

安全保護要求的設施、設備及用具，定期對乙方的活動場所和物

品進行消毒和清洗；甲方提供的飲食應當符合食品安全要求、適

宜乙方食用、有利于乙方營養平衡和身體健康。

2.3應當根據登記類型、經營性質、運營方式、設施設備條件、

管理水平、服務質量、照料護理等級等因素合理確定服務項目收

費標準，調整收費標準時應遵守國家、省和廣州市價格管理的有

關規定。

2.4應保證從事醫療、康復、消防等服務人員符合資質要求,

保證養老護理人員接受專業技能培訓，并定期組織工作人員進行

職業道德教育和業務培訓，能夠滿足崗位職責要求。

2.5在提供服務過程中，甲方及其工作人員應尊重乙方，盡力

合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全，并接受乙方、丙

方的合理建議和監督。

2.6應當根據需要為乙方提供情緒疏導、心理咨詢、危機干預

等精神慰藉服務；應當開展適合老年人的文化、教育、體育、娛

樂活動，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教育、體

育、娛樂活動時，應當為乙方提供必要的安全防護措施。

2.7定期組織所在地的醫療機構為乙方開展體檢并建立個人

健康檔案。妥善保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以

及日常經費開支情況等個人信息。應當建立各類信息資料檔案的

保管、歸檔和保密制度，除向乙方、丙方和其他有權部門（公安

局、檢察院、法院、紀委監察、養老服務行業主管部門因辦案、

監督、檢查需要）提供查閱、允許復制外，不得對外透露。

2.8發現乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，應依照

傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理，及時向附近

的疾病預防控制機構或者醫療機構報告，配合實施衛生處理、隔

離等預防控制措施，并及時通知丙方。乙方需要外出就醫的，甲

方應及時告知丙方并由有相關義務的丙方親自攜帶乙方就診，丙

方確實未能親自攜帶乙方就診的，應通過委托辦理等方式作出妥

善安排。

2.9應當為乙方家庭成員看望或者問候老年人提供便利，為乙

方聯系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對于乙方正常服務運

營或執行政府部門規定的疫情防控等管理要求，否則甲方有權拒

絕。

2.10在發生公共衛生事件等特殊情況下，甲方應貫徹執行政

府部門的防控政策規定，積極落實防控措施，并向乙方或丙方做

好解釋工作。

2.11甲方暫停、終止服務的，應當在暫停或終止服務60日前,

書面通知乙方或丙方，并向社會公告；將入住老年人的安置方案

書面告知甲方所在地的區民政部門。在解散清算前，甲方應當依

法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養老機構簽訂服務協

議的，甲方應當積極為乙方聯系與甲方具有同等資質和服務水平

的養老服務機構，努力促進雙方建立合同；如乙方或丙方需解除

或終止服務協議的，甲方應當退還乙方或丙方剩余未消費或合同

約定的有關費用。

2.12當乙方出現緊急情況時，應及時聯系和通知丙方。

2.13在甲方服務期間，經鑒定乙方正常死亡的，甲方應及時

與乙方監護人或丙方取得聯系。無法與乙方監護人或丙方取得聯

系的且機構內不具備遺體保存條件，可嚴格按照規定要求使用《廣

州市養老機構死亡報告書》并對接殯儀館，妥善保存遺體。

2.14乙方符合長期護理保險等申報條件的，甲方應積極為其

申請。

2.15乙方入住養老機構、請假外出、終止合同離院和去世，

甲方應及時在廣州市為老服務綜合平臺填報有關信息。

第五條乙方權利及義務

L乙方的權利

1.1享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害的

權利。

1.2有權按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準

的養老服務，對甲方的服務有批評建議的權利。

1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有

權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。

1.4有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相

應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提

供服務不合格的人員。

1.5在突發疾病的情況下乙方有權獲得及時、必要的醫療幫

助。

2.乙方的義務

2.1應當按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關

費用。

2.2應當按照約定提供相關的體檢報告，如實告知甲方本人的

健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，并如實填寫《入住

登記表》。

2.3應當配合甲方做好持續評估及確認照護等級；配合甲方定

期參加體檢。

2.4應當與其他入住老年人和諧相處。

2.5在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病進行診療時，應

在治療期間遵守醫囑，配合治療。

2.6應當服從甲方管理，遵守甲方的規章制度，維護養老機構

正常服務秩序，愛護甲方提供的各項服務設施，入住期間損壞甲

方設施設備的，乙方或丙方應當予以賠償。損壞有關服務設施的

賠償價格可與甲方協商約定。

2.7對于甲方提供的其他符合合同約定、法律規定的養老服

務，乙方應予配合甲方的服務工作。

第六條丙方權利及義務

1.丙方的權利

1.1對乙方有探視權，但不得影響甲方對乙方的正常服務管理

和執行政府規定的疫情防控等管理要求。

1.2對乙方的健康狀況、享受服務情況、費用支出、入院記錄

等有知情權，有權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。

1.3有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相

應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提

供服務不合格的人員；有權對甲方的服務提出批評建議。

1.4遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現

緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。

2.丙方的義務

2.1乙方入住前，丙方要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣

秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助

乙方如實填寫《入住登記表》。

2.2勸導乙方入住后自覺遵守養老機構的規章制度，接受管

理，愛護甲方提供的各項服務設施，乙方違反本合同約定或甲方

制定的規章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產損害的，乙

方需承擔賠償責任，負有付款義務或連帶責任的丙方應當承擔有

關賠償責任。

2.3應勸導乙方與其他入住老年人和諧相處，并經常與乙方溝

通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。

2.4應勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病進行

診療時，應在治療期間遵守醫囑，配合治療Q乙方需外出就醫的,

負有相關義務的丙方應當及時攜乙方到醫院就診，并向甲方如實

告知乙方的就醫情況。

2.5按時足額向甲方支付約定的養老服務費、保證金及相關費用。

2.6丙方的家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知

甲方。

2.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。當甲方按照第

合同約定處理時，負有付款義務或連帶責任的丙方應當及時足額

支付由此產生的費用。

2.8乙方在養老機構去世的，丙方應及時進行善后處理并解決

費用問題。

第七條合同的續簽

1.合同期滿前30日，乙方或丙方可向養老機構申請續簽合同。

2.續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方和丙方協商確定。

3.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，

或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但

各方未就合同續簽達成一致，乙方應于合同到期后日內搬

離甲方，辦理離院手續并結清所有費用。

第八條合同的變更和解除

L合同的變更

1.1根據乙方健康狀況的變化以及護理等級的評估結果，乙

方、丙方可以要求甲方變更服務方案，甲方亦可以提出變更服務

方案，并以書面形式通知乙方及丙方。任何一方要求變更服務方

案的，需經甲方、乙方、丙方三方協商一致，簽署補充協議。

若甲方提出變更服務方案，乙方或丙方收到甲方變更服務方

案的書面通知后一日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受

甲方提供的相應服務的，視為甲、乙、丙三方就合同約定的服務

項目的變更達成一致，乙方或丙方有義務按照新的服務項目支付

相應的服務費用。

若乙方或者丙方提出變更方案，甲方應在收到其變更服務方

案的要求后—日內會同乙方或者丙方進行研究確定，變更方案符

合有關規定和實際情況的，甲方應予以采納。經溝通未能達成一

致意見的，甲方有義務應向乙方或丙解釋不采納其變更方案的理

由和依據，乙方或丙方仍不能接受的，可向屬地民政部門反映或

向司法部門起訴。

如果根據乙方健康狀況的變化以及護理等級的評估結果，不

調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更

的服務方案后，乙方或丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方、

乙方或丙方均有權解除本合同。

1.2當食品材料市場價格發生重大變化，致使甲方服務成本急

劇上升（單項價格變動幅度超過6%）時，甲方可適當調整伙食

賽收費標準，將價格調整的通知在調價前300以書面形式通知乙

方及丙方，并簽訂補充合同。

乙方或丙方對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內以

書面形式提出解除合同；乙方或丙方要求繼續按照原收費標準履

行合同的，甲方有權提出解除合同。

乙方或丙方收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒

絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照

原收費標準收取已提，共服務的費用。

2.合同的解除

2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或丙方可以單方

解除本合同，并無需承擔違約責任：

（1）甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或丙方提出，

日內不改正的；

（2）因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大

財產損害的；

（3）乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或丙方不提

出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

（4）履行合同過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲方

并結清服務費用的。

2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本

合同，并無需承擔違約責任：

（1）乙方或丙方無故拖欠各項費用超過—0,經甲方書面

催告后—日內仍不交納的，甲方有權解除合同，并書面通知乙方

搬出養老機構。

（2）乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙

方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或存在可能造成他人傷

害危險的。需對有關事實進行甄別的，可提請屬地民政部門或委

托第三方協助認定。

（3）乙方或丙方隱瞞乙方健康狀況，或者乙方患有須隔離治

療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生

活的。

（4）發生不可抗力致甲方不能履行合同的。

（5）甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。

甲方應當于暫停或者終止服務60日前向實施許可或備案的屬地

民政部門提交老年人安置方案，經批準后方可解除養老機構服務

合同。

（6）乙方連續請假外出超過一天（限期不得少于30天）。

請假期間，因病情嚴重需要醫治或疫情防控等管理要求，乙方無

法返院或甲方不具備返院條件的情形除外。

第九條違約責任

1.因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的,

由甲方承擔賠償責任。

2.甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供

的服務不合格，甲方應承擔違約責任為：o造成乙方

人身或財產損失的，甲方應當承擔賠償責任。

3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對甲方提供的養老服務

的知情權的，乙方和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應

承擔賠償責任。

4.乙方或丙方逾期支付入住費用或保證金的，每逾期一日應

按逾期未付金額的萬分之五向甲方支付違約金。

5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實

告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當的，由乙方或丙

方承擔相應的后果。

6.乙方需外出就醫的，甲方履行告知義務，乙方拒絕外出就

醫或丙方拒絕及時攜乙方到醫院就診而造成的后果，由乙、丙方

自行承擔。

7.甲方沒有過錯，因乙方原因造成其芻身損害的，由乙方、

丙方自行承擔全部后果和責任。

8.因乙方原因造戌甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、

丙方應承擔賠償責任。

9.簽口養老服務合同后，乙方未按照合同約定時間入住的，

按照以下約定辦理：_____________________________________

第十條通知與送達

1.在本合同首頁中所標明的甲方、乙方和丙方的地址和聯系

方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。一方變更通訊地址

和聯絡方式應及時通知其他各方。

2.以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原

因未實際接收到通知的除外：

以特快專遞形式發送，已經簽收的，以簽收日為送達日；未

簽收的，同城自發送之日起2日視為文件已經送達，異地5日視

為送達，境外15日視為送達；以手機短信發送的，發送成功即視

為送達；電子郵件自發出后進入收件方郵箱服務器視為送達；傳

真發送自對方傳真機接收視為送達。

因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發生變更未及

時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關后果。

3.乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面

或數據電文形式通知乙方或丙方，由乙方或丙方確認簽收；乙方

或丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為

已通知或已送達，數據電文進入收件人接收系統的視為已通知或

已送達。

第十一條其他約定

1.外出約定：O

2.委托發放外配藥品約定：o

3.緊急聯系人約定：o

4.其它約定：o

第十二條爭議解決方式

本合同在履行過程中發生爭議，當事人盡量協商解決。協商

不成的，當事人可以選擇下列第一種方式解決：

□1.向仲裁機構申請仲裁。

□2.向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第十三條附則

1,本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執兩份，自各方簽

字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協商簽訂補充

協議。本合同補充協議與本合同具有同等法律效力。

2.下列文件為本合同附件：

(I)甲乙丙三方有效證件

(2)入住登記表

(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告項目說明》(體檢

時間應在簽訂服務合同前30日以內)

(4)經簽署的護理等級與服務項目

(5)設施設備清單

(6)服務項目及收費標準

(7)經乙方、丙方簽署的《養老機構入住須知》

3.經甲方與乙方、丙方協商一致，還包括以下附件

⑴

(2)

⑶

4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法

律效力。

（本文以下無正文，為合同簽署頁）

甲方（蓋章）：

法定代表人（簽字）:

日期：

乙方（簽字）:

日期：

丙方（簽字/蓋章）:

日期：

附件1

甲方合法注冊登記文件復印件（加蓋公章）

乙方有效身份證件復印件（正反面復印）及戶口本復印件

（戶主頁和本人頁）

丙方有效身份證件復印件（正反面復印）及戶口本復印件

（戶主頁和本人頁）

附件2

入住登記表

（參考樣表）

入住編號:填寫日期：年月日

老年人性別□男□女年齡照片

國籍出生日期

籍貫戶籍地

民族□漢族□其他：_______政治面貌

婚姻狀況□未婚口已夕昏口喪偶口離異□未說明婚姻情況

證件類型證件號碼

文化程度□文盲半文盲口小學□初中□高中/技校/中專口大學專科及以上口不詳

原單位原職業

居住地址電話

擔保人/姓名/名稱關系手機號碼

監護人/

證件類型證件號碼

緊急

聯系人通信地址電子郵箱

醫保定點醫院社保卡號

口城鎮職工基本醫療保險口城鎮居民基本醫療保險口全公費□其它：

醫療費用支付方式

經濟來源□退休金/養老金□子女補貼□親友資助□其他補心：_________

入住前住□家（□獨居□配偶□子女□保姆□其他：__________________）□醫院

入住；玩構原因

健康狀況既往史□無口有：疾病名稱：，確診時間：

疾病名稱：，確診時間:

口無口有：手術名稱：，手術時間：

手術名稱：，手術時間：

□無口有：外傷部位：，發生時間：

外傷部位：，發生時間：

疾病名稱：，確診時間：，目前狀況：

現患疾病

疾病名秫：,確診時間：，目前狀況：

固定時間就診：口無口有（原因：，頻率次/_月）

近一年內住院情況：□未住院口住過院［住院次數：一次）

入/出院時間：______至_____,原因：___________,醫院名稱：____________

就醫情況

入/出院時間：______至_____,原因：___________,醫院名稱：____________

近一年內急診情況：口未去過口去過急診（去急診次數：一次）

就診時間：________,原因：___________，醫院名稱：__________

藥品名稱劑量頻次時間用法

用藥情況

□無癥狀口頭痛口頭暈口心悸□胸悶口胸痛□慢性咳嗽□咳痰口呼吸

不適癥狀（近困難□多飲□多尿口體重下降□乏力口關節腫痛□手腳麻木□視力模糊

一個月內情□眼花口耳鳴口尿急口尿痛口便秘口腹瀉

況）□惡心嘔叱口食欲減退□乳房脹痛□體位性低血壓

□其他：_______________________________________________________

藥物過敏：口無口有：

過敏史食物過敏：□無口有：

環境過鉞：□無口有：

跌倒：口無口有：次數、地點

記憶下降：口無口有具體表現

體重下降：口無口有：下降重量（kg）

老年綜合征

小便失禁：口無口有：次數

（近三月內

睡眠障礙：□無口有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為

情況）

疼痛：口無口有：疼痛部位

視力異常：□無口有：□老視口近視口遠視，度數（左、右眼）

聽力下降：□無口有：具體表現

□無口有：口游走口日夜顛倒口語言攻擊行為□肢體攻擊行為口對物

精神狀況（近

品的攻擊行為□妄想口幻覺口焦慮/恐懼□自傷/自殺口重復行

三月內情況）

為□其他狀況：

語言表達口流利口含糊口體語□失語□其他：

其他特別說明事項:

本人聲明上述各項內容均屬實。如有變化，及時通知貴院。

入住人（簽名）：監護人/擔保人/委托代理人/緊急聯系人（簽名或蓋章）：

注：1.本表應當如實填寫。

2.在選中的“口”打“卡表示確認,不選的在“□”打“x”

附件3

體檢報告項目說明

根據合同要求，乙方、代理人應當向甲方提供乙方在本合同

簽署前15日內在本市二級甲等以上級別醫院進行體檢的《體檢報

告》《體檢報告》作為本合同附件留存。《體檢報告》應包含以下

內容：

1.科室檢查

(1)一般檢查；

(2)內科檢查；

(3)外科檢查；

(4)視力、色覺檢查；

(5)耳鼻喉科檢查；

(6)口腔科檢查；

(7)其他:。

2.實驗室檢查

(1)血常規檢查：白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血

小板計數等；

(2)尿常規檢查：尿比重、尿白細胞、尿蛋白質、尿糖等；

(3)肝功檢查：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、

Y-谷氨酰胺轉移酶等；

(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；

(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、

乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷

病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。

3.醫技檢查

(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

(2)心電圖；

(3)胸部正位X線。

附件4

護理等級與服務項目

姓名性別出生年月

入生房間床號照護等級評估日期

級別分級標準護理內容等級選擇

□

□

□

甲方代表簽字：乙/丙方簽字：

甲方蓋章

年月日年月日

注：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。

2.如入住期間因病情變化，需增加服務內容，甲方應當重新評估護理等級并通知乙方、丙方。

附件5

設備設施清單

（參考樣表）

入住老年人姓名：入住時間：房間節/床日：

項目名稱單位單價數量備注

空調臺共用

電視機臺共用

暖氣組共用

衣柜組

房1司內固

床頭柜個

定設備

電視柜組共用

洗漱臺個共用

坐便器個共用

...

椅子個

房間內可水杯個

移動設備垃圾桶個

空調遙控器個共用

電視遙控器個共用

.........

床單個

床墊個

床褥個

床及床上

被罩個

用口口

被芯個

枕套個

枕芯個

...

水表噸數值

水電表數

電表度數值

值

??????

乙方或者丙方（簽名或蓋章）：

日期：年月日

附件6

服務項目及收費標準

服務項目（可根據實際自行設置）服務內容收費標準