附件3綠色低碳工業園區自評價報告園區名稱：所在地市：浙江省經濟和信息化廳制20年月日填寫說明一、申請園區應當準確、如實填報。二、園區類型主要包括經濟技術開發區、高新技術產業開發區、保稅區、邊境經濟合作區、出口加工區、保稅港區、新區、自貿區、省級開發區等。三、有關項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應按照規定格式填寫，并使用A4紙打印裝訂（一式兩份、電子版一份）。

綠色低碳工業園區基本信息表一、園區基本信息園區名稱園區級別國家級省級園區類型通訊地址郵政編碼園區負責人職務聯系電話傳真電子郵箱申報單位聯系人職務聯系電話傳真電子郵箱園區成立日期園區用地面積入駐企業數量園區主導產業園區近3年經營情況年度金額地區生產總值（億元）園區工業增加值（億元）工業增加值占比近3年碳排放強度（tCO2/萬元）園區近3年能源消耗情況能源綜合消耗總量（tce）工業企業綜合能耗總量（tce）終端能源消費總量（tce）體系認證（可復選）□質量體系認證□環境體系認證□職業健康安全體系認證□能源管理體系認證□其他：園區獲得的主要榮譽國家級榮譽省級榮譽市級榮譽二、綠色低碳工業園區自評價結果基本要求口符合口不符合近三年平均得分近三年得分情況第1年第2年第3年綠色指數-GI得分加分項得分總分材料真實性承諾：我單位鄭重承諾：本次申報綠色低碳工業園區示范所提交的相關數據和信息均真由此產生的相應責任。負責人簽名：（蓋章）日期：

綠色低碳工業園區建設或改造簡述（3000字）對綠色低碳工業園區建設或改造開展的工作、取得的成效和未來三年改造計劃等進行簡要敘述。

園區基本要求符合性評價基本要求是否符合證明材料索引園區應以制造業為主要功能、工業增加值占比超過50%、具有法定邊界和范圍、具備統一管理機構的省級工業園區或其中可獨立統計的區塊。國家和地方綠色低碳循環利用等相關法律法規、政策和標準應得到有效的貫徹執行。近三年，園區和園區內企業未發生重大污染事故、重大生態破壞事件或重大安全事故。園區應完成國家或地方政府下達的節能減排指標和碳排放控制指標，碳排放強度持續下降。園區環境質量應達到GB3095或地方規定的環境功能區環境質量標準，園區內企業污染物應達標排放，各類重點污染物排放總量均不超過國家或地方的總量控制要求。園區應定期披露環境信息。園區重點企業應100%實施清潔生產審核。園區企業不應使用國家列入淘汰目錄的落后生產技術、工藝和設備，不應生產國家列入淘汰目錄的產品。園區應建立履行綠色低碳發展工作職責的專門機構、應配備2名（含）以上專職工作人員。鼓勵園區建立并運行環境管理體系和能源管理體系，建立監測管理平臺。鼓勵園區開展工業綠色低碳微電網建設，發展屋頂光伏、分散式風電、多元儲能、高效熱泵等，推進多能高效互補利用，推廣氫能、儲能技術應用。

園區綠色指數符合性評價第1年（年）園區數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源利用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合利用率%7工業用水重復利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中處理設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業技術綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20現代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置利用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區標準體系完善程度-30編制園區綠色發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第2年（年）指標數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源利用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合利用率%7工業用水重復利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中處理設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業技術綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20現代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置利用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區標準體系完善程度-30編制園區綠色發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第3年（年）指標數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源利用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合利用率%7工業用水重復利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中處理設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業技術綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20現代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置利用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區標準體系完善程度-30編制園區綠色發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-注：單項指標最高得分不超過120分園區加分項指標符合性評價第1年（年）園區數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引其它要求1工業節能診斷比例%2小微產廢企業集中收運體系-3綠色工廠-4碳排放制度-5碳排放強度tCO2/萬元6循環化改造-第2年（年）園區數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引其它要求1工業節能診斷比例%2小微產廢企業集中收運體系-3綠色工廠-4碳排放制度-5碳排放強度tCO2/萬元6循環化改造-第3年（年）園區數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引其它要求1工業節能診斷比例%2小微產廢企業集中收運體系-3綠色工廠-4碳排放制度-5碳排放強度tCO2/萬元6循環化改造2綠色低碳工業園區第三方評價報告園區名稱：第三方評價機構名稱：浙江省經濟和信息化廳制20年月日綠色低碳工業園區基本信息表一、園區基本信息園區名稱園區地址園區負責人負責人電話園區聯系人聯系人電話電子郵箱傳真二、第三方評價機構信息評價機構名稱評價機構地址機構法定代表人法人代表電話機構聯系人聯系人電話報告編制負責人負責人電話報告審核人審核人電話三、綠色低碳工業園區第三方評價結果基本要求口符合口不符合近三年平均得分近三年得分情況第1年第2年第3年綠色指數-GI得分加分項得分總分本機構鄭重承諾已對園區材料進行全面審核，保證園區數據真實有效，評價程序公正，評價結果客觀。評價報告若存在弄虛作假，本機構愿承擔由此產生的相應責任。負責人簽名：（單位公章）綠色低碳工業園區評價報告（格式）一、評價園區情況介紹主要介紹綠色低碳工業園區評價的目的、依據及被評價園區的基本情況等內容。二、評價過程描述主要介紹評價工作安排、評價人員組成、文件資料評價情況、現場評價情況、數據收集及審核的過程、指標數據的不確定性分析、報告編寫及評價結論復核等內容。三、園區綠色化建設或改造主要做法主要介紹為推動綠色低碳工業園區建設或改造所采取的主要做法。四、綠色低碳工業園區建設或改造工作亮點主要介紹綠色低碳工業園區建設或改造工作中的亮點。五、綠色低碳工業園區建設或改造中存在的問題主要介紹綠色低碳工業園區建設或改造過程中存在的問題。六、有關建議對園區持續創建綠色低碳工業園區的下一步工作提出建議。七、參考文件清單列出報告編寫過程中所參考的園區相關材料清單。八、第三方機構資質符合性證明材料列出第三方機構滿足條件的資質符合性證明材料。

園區基本要求符合性評價基本要求是否符合證明材料索引園區應以制造業為主要功能、工業增加值占比超過50%、具有法定邊界和范圍、具備統一管理機構的省級工業園區或其中可獨立統計的區塊。國家和地方綠色低碳循環利用等相關法律法規、政策和標準應得到有效的貫徹執行。近三年，園區和園區內企業未發生重大污染事故、重大生態破壞事件或重大安全事故。園區應完成國家或地方政府下達的節能減排指標和碳排放控制指標，碳排放強度持續下降。園區環境質量應達到GB3095或地方規定的環境功能區環境質量標準，園區內企業污染物應達標排放，各類重點污染物排放總量均不超過國家或地方的總量控制要求。園區應定期披露環境信息。園區重點企業應100%實施清潔生產審核。園區企業不應使用國家列入淘汰目錄的落后生產技術、工藝和設備，不應生產國家列入淘汰目錄的產品。園區應建立履行綠色低碳發展工作職責的專門機構、應配備2名（含）以上專職工作人員。鼓勵園區建立并運行環境管理體系和能源管理體系，建立監測管理平臺。鼓勵園區開展工業綠色低碳微電網建設，發展屋頂光伏、分散式風電、多元儲能、高效熱泵等，推進多能高效互補利用，推廣氫能、儲能技術應用。

園區綠色指數符合性評價第1年（年）園區數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源利用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合利用率%7工業用水重復利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中處理設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業技術綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20現代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置利用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區標準體系完善程度-30編制園區綠色發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第2年（年）指標數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源利用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合利用率%7工業用水重復利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中處理設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業技術綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20現代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置利用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區標準體系完善程度-30編制園區綠色發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第3年（年）指標數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源利用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合利用率%7工業用水重復利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中處理設施-13新建工業建