小兒肺炎專業知識講座目的和要求了解肺炎分類熟悉小兒肺炎的病因、病理、生理、并發癥,幾種不同病原菌肺炎特點。掌握小兒肺炎的臨床表現、體征、重癥肺炎的診斷、鑒別診斷及治療。前言

呼吸系統疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門診病人的

60％以上，其中以呼吸道急性感染最為常見，全球每年約有350萬5歲以下兒童死于肺炎。我國衛生部統計5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬人，占全世界肺炎死亡兒童的10％。

肺炎

(pneumonia)

肺炎是由不同病原體或其他因素引起的肺部炎癥。其共同的臨床特點為：發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及固定的中細濕啰音。本病是兒童的常見病，同時也是兒童死亡病因的第一位。

分類

(1)

目前常用的有六種分類方法。1、病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎2、病因分類：病毒性肺炎：從常見的有呼吸道合胞病毒細菌性肺炎：常見的有肺炎鏈球菌支原體肺炎：肺炎支原體引起，約占20％衣原體肺炎：沙眼衣原體，約占嬰幼兒肺炎20％真菌性肺炎：原蟲性肺炎：非感染病因引起的肺炎:吸入、墜積、過敏。

3、病程分類：急性肺炎：病程在1個月以內，遷延性肺炎：病程1個月－3個月為，慢性肺炎：病程超過3個月者為

4、病情分類：按病情分為輕癥和重癥。輕癥：以呼吸道癥狀為主，無全身中毒癥狀。重癥：除呼吸系統癥狀較重外，還累及其他系統并且全身中毒癥狀重。

分類(2)

5、臨床表現典型與否分類：

a、典型性肺炎：

包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌等細菌性肺炎

b、非典型肺炎：

包括支原體、衣原體、軍團菌、病毒性等（新型冠狀病毒屬于特殊類型）禽流感肺炎、甲型H1N1肺炎。新生兒肺炎。

6、發生肺炎的地區性分類：

a、社區獲得性肺炎

b、院內獲得性肺炎

分類(3)

支氣管肺炎

(bronchopneumonia)

支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥,是小兒時期最常見的肺炎。2歲以內兒童多發。一年四季均可發病。

病因發達國家中以病毒感染為主發展中國家則以細菌為主。肺炎鏈球菌為主。肺炎鏈球菌人支原體病毒

病理

主要是肺組織的充血、水腫、炎性浸潤、肺泡內充滿分泌物，呈點片狀的炎癥病灶。細菌性肺炎以肺實質炎癥為主。病毒性肺炎以間質炎癥為主。當支氣管、毛細支氣管炎癥時，可引起阻塞、肺不張、肺氣腫。

病理生理（見下圖表）

肺炎病理、生理示意圖病原體（細菌、病毒）上呼吸道炎癥

支氣管炎肺炎毒素支氣管粘膜水腫、管腔狹窄肺泡壁充血、水腫、滲出通氣障礙換氣障礙毒血癥

缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒心肌營養不良肺動脈高壓（周圍性）腸道出血微循環障礙（代謝性、肺循環阻力升高呼吸衰竭粘膜糜爛、休克呼吸性（中樞性）上皮脫落DIC或混合型）低鈉血癥中毒性腸麻痹顱內壓升高（間質性腦水腫）右心負荷升高腦水腫（細胞性腦水腫）心力衰竭中毒性腦病

中毒性心肌炎

臨床表現（1）

1、主要癥狀：發熱：多為不規則發熱，新生兒、重度營養不良兒可不發熱或者體溫不升。咳嗽：較頻繁，在早期表現為刺激性干咳，恢復期咳嗽有痰。新生兒、1－2月小嬰兒（可無咳嗽），而表現為口吐白沫。

氣促：多在發熱、咳嗽后出現。

全身癥狀：精神不振，食欲減退，煩躁不安，輕度腹瀉、嘔吐。2、體征：

a、呼吸增快：

40-80次/分，可見鼻翼煽動、三凹征

b、發紺：口周鼻唇溝和指趾端發紺

c、肺部羅音：早期呼吸音增粗或降低，以后可聞及固定的中、細濕羅音，病灶融合可出現實變體征。

臨床表現（2）3、重癥肺炎表現:

除出現呼吸道癥狀外，還累及循環、神經、消化系統而出現相應的臨床表現

臨床表現（3）(1)、循環系統

1）心肌炎：面色蒼白、多汗、心動過速、心音低鈍，奔馬律，心電圖提示：ST段下移和T波低平或倒置。當出現心率加快、呼吸加快、呼吸困難、煩躁不安、肝大，此時應與心力衰竭相鑒別。

臨床表現—重癥肺炎2）心力衰竭a.呼吸突然加快，大于60次/分；b.心率增快：嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分；（應除外發熱、哭吵、缺氧所致的心率加快，體溫每升高1度，心率可增快15次/分。）c.突然極度煩躁不安，明顯發紺，面色蒼灰，指（趾）甲血管充盈時間延長大于3秒。d.心音低鈍，呈奔馬律，頸靜脈怒張。e.肝臟迅速增大，短時間內增大1.5cm以上，或肝大3cm以上。f.尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項即可診斷為肺炎合并心衰。

臨床表現—重癥肺炎

(2)、神經系統：

中毒性腦病:a.煩躁、嗜睡、凝視。b.球結膜水腫,前囟隆起。c.昏睡、昏迷、驚厥。d.瞳孔對光反射遲鈍或消失。e.呼吸不規則，呼吸心跳離解(有心跳無呼吸)。f.腦膜刺激征陽性,腦脊液檢查壓力增高,余正常。a,b提示腦水腫，伴其他1項以上者確診腦水腫。

臨床表現—重癥肺炎(3)、消化系統：

食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴重時出現中毒性腸麻痹、消化道出血(4)、DIC：

可表現為血壓下降，四肢冰涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血。

臨床表現—重癥肺炎(5)、抗利尿激素異常分泌（SIADH）a.血鈉≤130mmol/L,滲透壓小于275mmol/L。b.腎排鈉增加大于20mmol/L。c.臨床上無血容量不足,皮膚彈性正常。d.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。e.腎功能正常。f.腎上腺皮質功能正常。g.ADH增高。

臨床表現—重癥肺炎并發癥

肺炎在治療過程中出現呼吸困難癥狀突然加重，體溫持續不退或退而復升，全身中毒情況加重，應想到并發癥（如：肺大皰、膿氣胸、膿胸）的可能。常見于金黃色葡萄球菌,革蘭氏陰性桿菌感染.

1、外周血檢查白細胞檢查：

細菌性肺炎的白細胞總數和中性粒細胞多增高，核左移、中毒顆粒。病毒感染時白細胞正常或偏低，并見異型淋巴細胞。C反應蛋白（CRP）

細菌感染時，濃度升高大于10，有診斷意義。輔助檢查（1）

輔助檢查（2）

2、病原學檢查：細菌培養和涂片：氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液、血液等，同時做敏感試驗。

病毒學檢查：

a病毒分離和血清學試驗：

只能做回顧性診斷，不能早期診斷。

b快速診斷：各種特異性抗體、抗原的檢測可早期快速地得到相應的致病的抗原及抗體，對早期診斷價值大。

其他病原菌檢查：

a、肺炎支原體：冷凝集試驗≥1：64有診斷價值；

MP分離培養；MP-IgG、IgM的檢測對診斷有診斷價值。

b、衣原體：CT、CP的抗體檢測。

3、X線檢查：早期肺紋理增粗，繼而出現小片狀陰影，以雙肺下野、中內帶及心膈區為多，可融合成大片,可伴肺不張和肺氣腫,可見膿氣胸,肺大皰。

輔助檢查（3）正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿氣胸示意圖肺大皰示意圖

分三步：1、判斷是否肺炎：臨床典型的表現：發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部聽診有較固定的中細濕啰音或X線有肺炎改變即可作出診斷。但新生兒、小嬰兒肺炎僅表現為氣促、發紺、鼻扇、三凹征、口吐泡沫嗆奶，可無發熱，無咳嗽，肺部濕啰音不明顯。2、判斷病情輕重：除呼吸系統外的其他系統受累，或有無并發癥。3、病原學檢查：作病原學的檢查，以便指導治療。診斷

鑒別診斷（1）

1、急性支氣管炎：可聞及痰鳴音和或不固定的干鳴音、粗中濕啰音，當難與肺炎相鑒別時，按肺炎治療。

2、支氣管異物：可根據異物吸入史、突發性嗆咳，見吸入性凹陷，胸片見有肺氣腫或肺不張作出鑒別

鑒別診斷（2）

3、支氣管哮喘：過敏體質，陣發性咳喘、雙肺滿布哮鳴音，咳嗽變異性哮喘，(表現為持續性的咳嗽,無明顯喘息發作，舒張實驗有效。)4、肺結核：肺部啰音常不明顯，可根據結合接觸史、結核菌素試驗、結核中毒癥狀，血清結核抗體（大于100），X線胸片加以鑒別，病灶為上肺。

治療（1）

原則：

積極控制感染，改善通氣功能，對癥治療，防治并發癥等綜合性治療措施。

1、一般治療及護理：

空氣流通，呼吸道暢通，變換體位拍背，飲食以清淡應少量多餐，靜脈內營養，糾正水鹽電解質紊亂。防止交叉感染。

2、抗感染治療（1）抗生素治療：

a、使用原則：

在用藥前作培養和藥物敏感試驗；選用在肺組織中濃度較高的藥物；重者患兒宜靜脈聯合用藥。早期用藥,聯合用藥,足量,足療程。b、用藥時間：

用藥至體溫正常后的5-7天，癥狀體征、基本消失后3天，支原體至少用藥2-3周，葡萄球菌用至體溫正常后2-3周，總療程6周。

治療（2）

c、應按不同病原體而選擇用藥：肺炎鏈球菌

首選青霉素或者阿莫西林，過敏者選用紅霉素；

金葡菌

首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，耐藥者選用萬古或聯用利福平；

流感嗜血桿菌：

首選阿莫西林加克拉維酸鉀（或舒巴坦）；

大腸桿菌和肺炎桿菌：

首選頭孢曲松或頭孢噻肟；

支原體和衣原體

首選大環內酯類如紅霉素、羅紅及阿奇霉素。卡他莫拉菌

首選，阿莫西林加克拉維酸

治療（2）

（2）、抗病毒治療

利巴韋林（病毒唑）：

10～15mg/kg/日。

a-干擾素：

50-100萬u/日肌注或霧化吸入，療程5-7天.

治療（3）

3、對癥治療：（1）、氧療：鼻前庭給氧，濃度約40%；面罩吸氧為50－60%。

（2）、氣道管理：

保持呼吸道通暢，祛痰劑、霧化吸入、支氣管解痙劑的應用呼衰時氣管插管，機械通氣。

治療（4）

（3）、腹脹的治療：（1）如為低鉀所致者，應及時補鉀（2）如系中毒性腸麻痹：禁食減壓近年來主張用酚妥拉明，次，

加入糖水20－30ml中滴入。（4）、其它：降溫、鎮靜。

治療（5）

4、糖皮質激素的應用：

用藥指針：全身中毒癥狀明顯；嚴重的喘憋或呼吸衰竭；出現中毒性腦病或腦水腫；合并感染性休克；胸膜有滲出。

地塞米松/日,療程3-5天。

治療（6）

5.并存癥及并發癥的治療：

(1)、心力衰竭的治療原則

―――鎮靜、吸氧、強心、利尿及血管活性藥物。

1).一般治療：

a臥床休息：半臥位，吸氧適當應用鎮靜劑；

b飲食：宜清淡易消化。水腫和呼吸困難者應限制鈉的攝入，控制在0.5－1.0g以內。

治療（7）

2）洋地黃類藥物的應用：能增強心肌的收縮力，減慢心率，增加心搏出量，改善體、肺循環。患肺炎伴心衰多為急性充血性心衰，故選用快速洋地黃化的藥物。毛花苷丙（西地蘭）其洋地黃化總量為：小于2歲：0.03－0.04mg/kg，大于2歲0.02－0.03mg/kg，首次給總量的1/2，余下量分2次，每隔4－6小時給藥1次，多在8－12小時內達到洋地黃化。洋地黃應注意其副作用。

3）利尿劑的應用：利尿劑為心衰治療的一項重要措施。常用速尿（呋噻米）1mg/kg.次。

治療（8）

4）其他藥物的應用（血管活性藥物）：

a多巴胺：

伴有血壓降低時可用，以5－10μg/kg/

min的滴速，可直接興奮心臟β受體，增強心肌收縮力，增加心排出量，血壓升高。

b酚妥拉明:

為α受體阻滯劑，擴張血管藥，減輕心臟后負荷，劑量為0.5－1mg/kg/次，以糖水稀釋后靜滴。最大量小于10mg/次.

治療（9）

(2).中毒性腦病、腦水腫、顱內高壓治療：

原則――――脫水、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質激素的應用、促進腦細胞恢復.1).脫水療法:甘露醇0.25-0.5—1.0g/kg/次,q6h2).改善通氣

3).擴血管藥物:a.酚妥拉明次,q2-6hb.654-2,1-2mg/kg/次,q2-4h4).止痙:地西泮(安定次,q1-2h5).糖皮質激素:地塞米松,0.25mg/kg/次,q6h,2-3天減量停藥.6).促進腦細胞功能恢復藥物:ATP、胞二磷膽堿、維生素B1、B6

治療（10）

(3).SIADH（抗利尿激素分泌失調綜合征

）的治療

原則