等級評審基礎知識

一、醫院評審的概念:醫院評審是指醫院按照江西省醫院評

審辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自

我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生部門對其規劃級別的

任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。包括周期性

評審和不定期重點檢查。

二、目的和意義：

醫院層面:提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力；病

人層面:保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人

權益；

醫務人員層面:搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員

素質。

三、評審要求:全員參與、全程落實、全面提升。

四、評審方法：包括書面評價、醫療信息統計評價、現場

評價（包括追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數

據分析）社會評價共四個方面。以現場評價為主。

（一）現場檢查全面關注:人（人員：資質、執業、培訓證、

上崗證、崗位能力）機（設備:論證、準入、分類、建檔、編碼、

檢測、維修）料（物資:供應商的資質、經營范圍、產品的合格

證書、有效期、入庫、出庫的手續、流程管理）法

（法規:管理的制度、崗位職責“可操作性、更新、知曉”、工作

記錄）環（環境:設施布局、危險物的標示、物品擺放是否合理、

環境是否清潔、安全；測（檢測）等五個方面。

（二）醫院評審的追蹤評價方法包括個體追蹤和系統追蹤：

其重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”強調患者安

全及醫療質量的持續改進。：1)“個案追蹤”體現“以病人為

中心”的理念；2)“系統追蹤”體現系統管理的思想。

五、評審原則和方針:堅持政府主導、分級負責、社會參與、

公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、

重在內涵的方針。

六、評審主題:質量、安全、服務、管理和績效。

七、評審理念：以“病人為中心”的理念。

八《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版》:共闔3

節378條標準與監測指標，第一至六章共67節342條

636款標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對三級綜合醫

院實地評審。第七章日從統計學評價共6節36條，包括醫院運

行、醫療質量與安全監測多類指標，用于對三級綜合醫院的日常

運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤。

(-)評審標準實施細則各章節主要內容

章節項目主要內容

--醫院的醫院的設置；內部管理機制；指令性任務；

公益性應急管理；臨床教學；醫學科研

預約診療；門診流程管理；急診綠色通

醫院

~~[道；住院、轉科轉院流程；基本醫療保障；

服務

患者權益；投訴管理；就診環境

查對與身份識別；特殊情況下有效溝通；手

患者術核查；手衛生；安全用藥；危急值報告；

安全防跌床墜床；防止壓瘡；妥善處理不

良事件；患者參與安全管理

—2—

管理組織；質量安全改進；診療技術；臨

醫療質床路徑；住院診療；手術；麻醉；急診；重

量和醫癥醫學；感染性疾病；中醫；康復；疼痛；

四

療安全精神；藥事；檢驗；病理；影像；輸血；

管理感染管理；介入；血液凈化；營養；

醫用氧艙；放療；其他特殊診療；病歷。

護理組織體系；人力資源；護理質量；護理安

五

管理全；特殊護理

醫院依法執業；醫療設備；功能任務；人力資

六

管理源；財務；后勤；醫德醫風

日常統

住院病人；單病種；重癥醫學；合理應用

.七計學評

抗菌藥物；醫院感染控制

價

（二）細則的項目分類:基本標準、核心條款和可選項目。

其中核心條款共48條，核心條款是指為保持醫院的醫療質量與

患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準

條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益

的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

（三）評審表述方式：1、評審采用ABCDE五大表述方

式:A——優秀；B——良好；C——合格；D——不合格；E——不

適用。評審結果判定原則：要達到“B—良好”檔者，必須符合

“C—合格”檔的要求、要達到“A—優秀”檔者，必須符合

“B—良好”檔的要求。

2、評審條款的性質結果：評分說明的制定遵循PDCA循環

原理，Pg|Jplan（計劃）D即do（實施）C即check（監管檢查）

A艮Paction（改進、成效）

13一

A級B級C級I）級E級

結果

優秀良好合格不合格

有持續4有機制且僅有制度或

有監測

進，成效能有效執規章，未執不適用條

程度有結果

良好行行款

描述

僅P或

PDCAPDCPD

（四）評審達標標準:

項目第一章到第八早核心條款

類別基本標準（共48條）

C級