匯報人：xxx20xx-03-21護理病史匯報模板目錄患者基本信息病史摘要護理評估護理問題確定護理措施實施護理效果評價01患者基本信息03年齡[患者年齡]01姓名[患者姓名]02性別[患者性別]姓名、性別、年齡住院號[患者住院號碼]床號[患者床位號]住院號及床號入院診斷[患者入院時的主要診斷]主訴[患者入院時的主要癥狀或體征及其持續時間]入院診斷與主訴[患者過敏藥物、食物等物質名稱及其反應癥狀][患者家族中患有遺傳性疾病或特殊病史的情況]過敏史及家族遺傳史家族遺傳史過敏史02病史摘要既往患病及治療情況列舉患者過去患過的重大疾病，包括疾病名稱、主要癥狀、治療方法及效果。詳述患者長期患有的慢性疾病，包括疾病管理、藥物使用及病情控制情況。說明患者是否有過敏史，對哪些藥物或食物過敏，過敏癥狀及處理方法。詳述患者過去接受過的所有手術，包括手術名稱、原因、時間、地點及術后恢復情況。描述患者是否有外傷史，外傷的部位、原因、處理方法及愈合情況。說明患者是否有輸血史，輸血原因、輸血量及輸血后有無不良反應。手術史及外傷史列舉患者過去患過的傳染性疾病，包括疾病名稱、傳播途徑、治療方法及治愈情況。詳述患者的預防接種情況，包括疫苗種類、接種時間、接種地點及接種后有無不良反應。說明患者是否接觸過傳染病患者或疫區，接觸情況及后續處理措施。傳染病史及預防接種史03說明患者是否有藥物不良反應史，對哪些藥物產生過不良反應，反應癥狀及處理方法。01列舉患者目前正在使用的所有藥物，包括藥物名稱、劑量、使用頻率及使用時間。02詳述患者過去使用過的藥物，特別是長期使用的藥物，包括藥物名稱、使用原因及停藥原因。藥物使用及反應情況03護理評估體溫脈搏呼吸血壓生命體征觀察結果患者體溫在正常范圍內，無發熱跡象。患者呼吸平穩，無呼吸急促、困難等異常表現。患者脈搏平穩有力，節律整齊，無異常搏動。患者血壓在正常范圍內，無高血壓或低血壓癥狀。疼痛程度與部位描述疼痛程度患者主訴輕度疼痛，可以通過調整舒適體位和分散注意力緩解。疼痛部位患者疼痛部位主要位于手術切口周圍，未出現放射痛或轉移痛。皮膚完整性患者皮膚完整無損，無破損、潰瘍、水皰等異常表現。壓瘡風險評估患者長期臥床，存在壓瘡風險。已采取定時翻身、使用氣墊床等預防措施，目前未出現壓瘡癥狀。皮膚完整性及壓瘡風險評估患者情緒穩定，對治療和康復充滿信心。無焦慮、抑郁等不良情緒表現。心理狀態患者家屬積極配合治療，給予患者精神和生活上的支持。同時，醫護人員也提供了專業的心理支持和康復指導。社會支持心理狀態與社會支持評估04護理問題確定首先關注直接威脅患者生命或健康的問題，如呼吸、循環等緊急狀況。緊急性與重要性可解決性與可行性患者需求與意愿評估護理問題的可解決程度及所需資源，優先選擇可迅速解決且資源充足的問題。尊重患者的需求和意愿，將其納入護理問題排序的考慮因素。030201優先級排序原則說明生理問題如疼痛、呼吸困難、壓瘡風險等，需及時采取措施緩解患者不適。心理問題如焦慮、抑郁等，需關注患者心理狀況，提供心理支持和干預。社會問題如經濟困難、家庭關系緊張等，需協助患者解決社會問題，提高治療效果。主要護理問題列舉根據患者病情及疾病特點，預測可能出現的病情惡化情況。病情惡化風險評估患者用藥情況，預測可能出現的藥物不良反應。藥物不良反應風險關注患者感染防控措施落實情況，預測院內感染風險。院內感染風險潛在并發癥風險預測個性化需求關注文化背景與信仰尊重患者的文化背景和信仰，提供符合其需求的護理服務。生活習慣與偏好關注患者的生活習慣和偏好，盡可能滿足其個性化需求。隱私保護需求保護患者隱私，確保其個人信息和病情不被泄露。05護理措施實施根據患者病情，采取針對性護理措施，如臥床休息、吸氧、心電監護等。對于壓瘡高風險患者，采取定時翻身、使用氣墊床等預防措施。對于術后患者，密切觀察傷口情況，及時更換敷料，保持傷口清潔干燥。針對性護理措施描述準確記錄患者用藥情況，包括藥物名稱、劑量、給藥途徑、用藥時間等。密切觀察患者用藥后反應，如有異常及時報告醫生并處理。對于需要特殊用藥的患者，如使用抗生素、化療藥物等，嚴格按照醫囑執行，并密切觀察患者病情變化。藥物治療執行情況記錄010203對于留置管道的患者，如尿管、胃管等，定期更換管道，保持管道通暢。密切觀察患者管道引流情況，如有異常及時處理。對于需要非藥物治療的患者，如物理治療、康復訓練等，根據醫囑執行相應治療措施，并觀察治療效果。管道維護與非藥物治療執行情況123向患者及家屬傳授相關疾病知識，包括發病原因、治療方法、預防措施等。指導患者正確用藥，包括藥物使用方法、注意事項、不良反應等。教授患者及家屬日常護理技能，如翻身技巧、傷口護理方法等，提高患者自我護理能力。健康教育內容傳遞06護理效果評價心率、呼吸、血壓等生理指標的變化趨勢分析，對比護理前后的數據差異。體溫波動情況，觀察是否出現異常升高或降低的現象。意識狀態的改變，評估患者神智清醒程度及反應速度。生命體征改善情況分析護理措施實施后疼痛緩解程度的對比分析，如藥物治療、物理療法等的效果。患者自我報告疼痛減輕的滿意度調查，了解患者疼痛感受的改善情況。疼痛部位、性質、強度的詳細描述，采用疼痛評估工具進行量化評分。疼痛緩解程度評價皮膚損傷風險評估及預防措施的落實情況，如壓瘡、跌倒等風險的防范。皮膚清潔度及干燥程度的觀察，記錄有無出現潮濕、紅腫、破損等現象。敷料更換頻率及皮膚護理用品的選擇合理性評價，確保患者皮膚健康。皮膚完整性保持效果展示患者情緒狀態的變化觀察，如焦慮、抑郁等負面情緒的減輕程