1ICU醫院感染控制進展

復旦大學附屬中山醫院

胡必杰2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展2

2008年7月某醫院會診病例?某男，65歲?腦膠質瘤術后20天?高熱，黃痰，呼吸困難?留置中心靜脈導管、導尿 管和人工氣道機械通氣?胸片肺炎?痰培養：PDR-AB?血培養：陰溝腸桿菌?尿培養：兩種念珠菌2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展3

臨床醫生必須關注感染預防！?正確認識感染預防的 重要性；?要摒棄形式化感控；?國外感控理念和方 法，變化巨大；?中國感控期待與國際 接軌；?只有臨床醫生參與， 感控才能有突破2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展4

美國ICU床位在增加?8%hospitalbedsinUSAareICUbedsin1991?Between1985and2000

–CCMbedsincreased(69,300to87,400,26.1%), especiallyinsmall(27%)andmedium(44.2%)hospitals –non-CCMbedsdecreased(820,300to566,900,- 30.9%),mostprominentlyinlarge(-44.2%)andextra- large(-46.1%)hospitals. –proportionoftotalhospitalbedsassignedtoCCM increased(71.8%),mostmarkedlyinlarge(93.5%)and extra-large(85.7%)hospitals.2008-10-3

Dr.HUBijieCriticalcaremedicine2006,34:2105-2112ICU醫院感染控制進展5歐美已經將ICU感染列為重點2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展6HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance

HELICSIV

EurodatabaseNational/regionalsummaries

ICUsurveillance

2008-10-3

SSIsurveillance

Dr.HUBijiePrevalence surveysICU醫院感染控制進展7

衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》12．醫院感染管理與持續改進（1）根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落 實醫院感染管理的各項規章制度。（2）根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管 理組織體系。（3）醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求。（5）落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院 感染報告制度。（6）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術 室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床 檢驗部門和消毒供應室等。（7）加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導

管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。（8）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業 暴露防護制度。（9）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以 重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。（10）開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監 測與管理。（11）加強衛生安全防護工作，保障職工安全。2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展8常見ICU感染問題

侵入性操作相關感染問題

導管相關血流感染 呼吸機相關肺炎 導尿管相關尿路感染

多重耐藥菌感染問題

MRSA，VRE PDR-不動桿菌，ESBLs

艱難梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染問題 醫院感染暴發問題2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展9

美國醫院拯救十萬生命運動?始于2004年12月14日?目的是改善操作規程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡?發起創議的醫院超過2000所?預防三種主要的醫院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展????????102008-10-3Dr.HUBijie新起點：五百萬生命運動增加：預防耐藥菌傳播和加強手衛生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile()ICU醫院感染控制進展––––11

我國醫院感染管理模式需要調整?多做干預

–感控目的：降低危險因素，減少發病

–沒有干預（新技術、新方法、新流程），就沒有改變

–科學的干預方法：循證感控?少做監測

已經了解本底發病率和危險因素

“完美”的監測永無止境，少做或不做意義不大的監測

轉向目標性監測 強調過程監測比結果監測更重要2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展MortalityReduction2004-20072008-10-3Dr.HUBijie

MissouriBaptistMedicalCenter

12BJCHealthCareSt.Louis,MissouriICU醫院感染控制進展12345Dr.HUBijie13Theorganizationensuresappropriatepractices topreventnosocomialinfection

Monitor&evaluateProgramStrategiestoreduce infectionriskStandardPrecautionClean/disinfect/sterilizeInfectiouswasteHandhygienedesign

Buildingstructure,Environmentcontrolventilation, handwashingfacilitiesManagementWorkingareawith uniqueconcerns Minimizeriskof certaininfectionOR,LR,ICU,laundry,CSSD,kitchen,PT,postmortemSSI,VAP,CAUTI,IVinfection,BSI,sepsisMinimum infectionBlood-borneinfected,

Careofcomplexcaselowimmune,resistantbacteria,&emerginginfection2008-10-3ResourcesICU醫院感染控制進展14進入ICU，究竟是否要更換衣服、 鞋子和戴口罩？2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展15

醫院感染的科學預防方法?預防感染的一攬子方法（bundle）

–醫院感染預防指南中第I類建議的組合

–經循證醫學證明有效

–容易操作，花費低2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展16導管相關血流感染

CLA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展1.3.4.5.6.17

Evidence-BasedStrategiesSelectedtoReduceCLA-BSIs

Centralline-associatedBSIbundle2.HandhygieneMaximalsterilebarriersChlorhexidineforskinasepsisAvoidfemorallinesAvoid/removeunnecessarylines2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展18

EfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteria

Good PlainSoap2008-10-3

BetterAntimicrobialsoap

Dr.HUBijie

BestAlcohol-basedhandrubICU醫院感染控制進展??????19

酒精擦手的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是 衛生保健的標準2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展公共衛前崇黃眼耳海武精員警神腫中鼻醫醫衛瘤明心喉院院生醫10名生中市心兒中長心海醫市院中西兒醫科醫建院工市醫兒院童醫中院山醫華院山醫院長中心后10名金中心靜中奉心賢中心院1420酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫院排名后10位的醫院1210 8 6 4 2 0

國外文獻報告：24～75ml/d.床2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展Dr.HUBijie21MaximalSterileBarriers?Maximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertion?Thepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoe?Onestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriers

2008-10-3RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.ICU醫院感染控制進展22BenefitsofCHG?2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapid bactericidalactivityandiseffectivewithin30seconds afterapplicationversus2-minuteperiodforpovidone iodine?CHGprovidespersistentbactericidalactivityonthe skinandmaintainsitsactivityinthepresenceofother organicmaterial?Minimalsystemicabsorption?Backandforth,upanddownmotion?Motionpromotespenetrationofthecleanserwithin multiplelayersoftheepidermis?Clearsolution?Orangetintedsolutionnowavailable2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展23

ChlorhexidineforSkinAsepsis?Studieshavecomparedchlorhexidine gluconate(CHG)versuspovidoneiodineasa skinantisepticforcatheterinsertionand routineinsertionsitecare

–Recentmeta-analysis,theuseofCHGratherthan povidoneiodinewasfoundtoreducetheriskof CLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalized patientswhorequiredshorttermcatheterization

ChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidine comparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:a meta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展24SiteSelection:AvoidFemoralLines

?InsertionofCVCscanleadtoseriousand sometimeslife-threateningcomplications,whether ofmechanical,infectious,orthromboticorigin ?Higherrateofinfectiouscomplicationsinstudy comparingfemorallinesversussubclavianlines

–19.8%vs4.5%2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展25

EmpowermentofNursing?Oneofthemostimportantstepsin preventingCLA-BSIsistoempowerthe nursingstafftostopthecentralline insertionprocedureiftheguidelineswere notfollowed2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展26AvoidandRemoveUnnecessaryLines

?Onceplaced,thereshouldbeperiodic,ifnot dailyassessment,ofitscontinuedneed, withemphasisonpromptremoval2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展Casesper1000catheterdaysMay-99Mar-99Jan-99Nov-99Sep-99May-00Jul-99Mar-00Jan-00Nov-00Sep-00May-01Jul-00Mar-01Jan-01Nov-01Sep-01May-02Jul-01Mar-02Jan-02Nov-02Sep-02Jul-02Mar-03Jan-03827

導管相關BSI干預流行病學/操作改進39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMC Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter22201816Silver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997

Jan'01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedDec'99:AwarenessandEducationProgramStarted14MeanRate12Oct'01:SterileBarrierKitsIntroduced10

Jan'02:2%CHG-70%isopropylalcohol SkinPrepintroduced6420MonthlyRateMeanRate2008-10-3

Dr.HUBijieGarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermissionICU醫院感染控制進展28呼吸機相關肺炎

VAP2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展上海市呼吸機相關肺炎與NNIS比較

感染率

ICU類型CCU心胸ICU內科ICU混合ICU神經外科ICU兒科ICU外科ICU創傷ICU2005年

20.55 17.77 28.86 24.74 24.05 15.53 25.34 40.322006年

20.82 14.84 32.41 25.34 25.11 13.05 24.72 27.51

呼吸ICU2008-10-319.0127.08Dr.HUBijie29ICU醫院感染控制進展30–Dr.HU預防醫院內肺炎的有效方法?降低口咽部和上消化道定植

–經常口腔衛生

–選擇性消化道脫污染(SDD) –通氣時間較長的病人避免鼻腔插管?防止口咽部分泌物吸入

–半臥位

–經常校正鼻飼管位子，調整進食速度和量以避免反流

–使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管

–

使用ETT管，能進行聲門下吸引?保護胃粘膜的特性

–盡可能腸內營養

–使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑

–治療休克和低氧血癥?減少外源性污染

–合適的手衛生

–氣管腔內吸引時保持遠端無菌

–密閉氣管腔內吸引系統2008-10-3使用濕鼻替代加熱的濕化器Bijie

–減少回路管道的更換頻率ICU醫院感染控制進展31

美國目前推行的預防VAPbundle?床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°?每天一次停用鎮靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning?盡早停用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD) Prophylaxis?口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare?深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis?插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展32

VAP預防措施的證據

預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征， 將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）?仰臥位與半臥位

VAP發病率

–仰臥23％

–半臥5％

–Lancet1999;354:1851-582008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展332008-10-3online26Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸機回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedDr.HUBijieMar2007;BMJICU醫院感染控制進展34

VAP預防措施方面新的證據與進展?使用氣囊上方帶側 腔的氣管插管，有 利于積存于聲門下 氣囊上方分泌物的 引流?氣囊放氣或拔除氣 管插管前應確認氣 囊上方的分泌物已 被清除2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展Rate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M4ay-04Jul-0Se4p-0N4ov-0Ja4n-0M5ar-0M5ay-05Jul-0Se5p-0N5ov-0Ja5n-0M6ar-0M6ay-06Jul-0Se6p-0N6ov-0Ja6n-0M7ar-0M7ay-0712.035

VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined 2004-200714.0

PreinterventionMean3.810.0 8.0 6.0

4.0 2.0

OralCarePostInterventionMean0.9 p<0.01

NNIS5.10.0

Month/YearRateMeanNNIS2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展36導尿管相關尿路感染

CR-UTI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展37多重耐藥菌感染

MDROs2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展Dr.HUBijie38

CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥菌愈演愈烈，感染預防的價值越來越大！

12遏制醫務工作者傳播

11隔離患者

10及時停用抗菌藥物

9嚴格掌握萬古霉素應用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6專家會診

5應用當地資料

4控制抗菌藥物應用

3針對性病原治療2拔除導管預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染1接種疫苗

2008-10-3預防抗菌藥物耐藥的12項措施ICU醫院感染控制進展RR39ICU內出現了PDR-鮑曼不動桿菌

怎么辦？阿米卡星慶大霉素氨芐西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦RR2008-10-3頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環丙沙星TMPcoDr.HUBijieRRRR RICU醫院感染控制進展40對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環境消毒2008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展41哪些病原體感染需要隔離？?耐藥菌

–MRSA，不動桿菌

–艱難梭菌，VRE –ESBL？銅綠假單胞菌？?傳染病

–TB，SARS，諾如病毒……

–HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！2008-10-3Dr.HUBijie耐藥菌隔離的警告標識ICU醫院感染控制進展422008-10-3Dr.HUBijieICU醫院感染控制進展numberofreports43

C.difficilevoluntaryreporting1991–2005: England,WalesandNorthernIreland500004500040000350003000025000200001500010000 5000 0 19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052008-10-3

yearDr.HUBijieICU醫院感染控制進展Percentpositive44PercentageofC.difficile-positivecultures

n=9rooms8070605040302010 0BedrailBedsidetablePhoneCallbuttonToiletDoorhandleBeforecleaningAfterAfter*SimilarresultsfoundafterES cleaningfollowinghousekeepingdisinfectionby cleaningresearchteam*interventions2008-10-3Dr.HUBijie

Ecksteinetal,